左主干病变治疗
左主干狭窄超过75%,是否要做支架或者搭,治疗方法文档
左主干狭窄超过75%，是否要做支架或者搭，治疗方法左主干狭窄是指心脏主动脉上的左主动脉管腔狭窄超过75%以上，严重影响心脏的供血。
这是一种严重的心血管疾病，如果不得到及时有效的治疗，可能导致心肌梗死、严重的心律失常、心力衰竭等危及生命的情况。
下面就左主干狭窄治疗方法，注意事项做详细介绍。
一、治疗方法1.药物治疗药物治疗主要是通过降低血脂、扩张血管、降低血压等方式来改善心血管系统的功能，达到缓解症状、控制疾病进展的效果。
常用的药物包括质子泵抑制剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物等。
2.左主干支架置入术左主干支架置入术是目前最常用的治疗方法之一。
在该术式中，医生通过导管将支架放置到狭窄的左主干内，支架可以支撑动脉壁，扩张动脉，改善血流，减轻心脏负荷，从而达到缓解症状、预防心肌梗死等作用。
3.左主干搭桥手术左主干搭桥手术是一种传统的手术方法，也是治疗左主干狭窄的治疗方法之一。
该术式是将血管从体内其他部位移植到左主干内，以绕过狭窄部位，改善血流通畅性，达到缓解症状、预防心肌梗死等作用。
二、注意事项1.定期随访在治疗过程中，患者需要定期到医院进行随访，评估疗效以及检测是否出现并发症等情况。
同时，在生活中要注意保持良好的作息习惯，控制饮食，避免生活中的一些不良习惯，如抽烟、喝酒等。
2.遵医嘱用药如果患者需要药物治疗，在使用药物过程中，一定要按照医生的嘱咐合理使用，不要在医生不指导下随便更改药物剂量和使用方案。
同时，在用药过程中要注意可能存在的不良反应，及时报告医生。
3.手术前的准备如果患者需要进行左主干支架置入术或者左主干搭桥手术，一定要有一个充分的准备，观察自己的症状变化，并及时报告医生。
在手术前，要进行一系列的检查，以及注意术前的麻醉方式、手术后的密切观察等情况。
4.避免情绪波动左主干狭窄的患者容易出现心理压力较大的情况，而心理的负面影响会加重病情，应该积极面对治疗，保持心情愉快，避免情绪波动对身体造成的负面影响。
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干开口病变的PCI治疗
左主干开口病变可分为单纯左主 干开口病变和合并其他冠状动脉 病变的左主干开口病变。
左主干开口病变的症状与影响
症状
左主干开口病变的症状主要包括胸闷 、胸痛、心悸等，严重时可出现急性 心肌梗死、心源性休克等。
影响
左主干开口病变可导致心肌缺血、心 肌梗死等严重后果，严重影响患者的 生活质量和预期寿命。
康复指导
定期复查
密切监测患者生命体征， 观察有无并发症发生。
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝、
抗血小板聚集等。
指导患者进行适当的运 动和康复训练，改善心 肺功能，促进术后恢复。
建议术后定期到医院复 查，以便及时发现和处
理可能出现的问题。
04 PCI治疗的疗效与风险
PCI治疗的效果评估
血管开通率
PCI治疗过程中需使用抗凝药物，可 能导致出血并发症，如腹膜后出血、 颅内出血等。
心肌梗死
PCI过程中可能出现心肌梗死，与冠 状动脉斑块脱落、血栓形成等因素有 关。
PCI治疗的预后与复发预防
定期复查
PCI治疗后需定期进行心电图、 超声心动图等检查，评估治疗效
果和心功能状况。
药物治疗
继续使用抗血小板药物、降脂药 物等，以预防血栓形成和血管再
左主干开口病变的诊断方法
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断左主干开口 病变的金标准，可以清晰地显示 冠状动脉的形态、狭窄程度和病
变范围。
冠状动脉CTA
冠状动脉CTA是一种无创检查方法， 可以通过多层螺旋CT对冠状动脉 进行重建，有助于发现左主干开口 病变。
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测心肌损伤的 标记物，如肌钙蛋白等，有助于诊 断急性心肌梗死等严重并发症。
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较1. 引言1.1 研究背景冠状动脉左主干病变是冠心病中重要的病变之一，也是临床上常见的危及生命的疾病。
传统的治疗方式包括药物治疗、冠脉搭桥术等，但随着技术的发展，药物洗脱支架治疗逐渐成为治疗冠状动脉左主干病变的重要手段。
国产雷帕霉素、依维莫司和佐他莫司是目前常用的药物洗脱支架药物，它们都在治疗冠状动脉左主干病变中起着重要作用。
不同的药物可能会有不同的治疗效果和副作用，因此有必要对这些药物进行效果比较研究，为临床治疗提供更多的选择和参考。
本研究旨在比较国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变的效果，为临床应用提供科学依据，并探讨其在长期效果和安全性方面的表现，以进一步促进冠状动脉左主干病变的治疗和提升患者生活质量。
1.2 研究目的研究的目的是比较国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变的效果，评估两种药物在治疗过程中的疗效和安全性，为临床医生提供科学依据和决策参考。
通过本研究可以全面了解两种药物洗脱支架在治疗冠状动脉左主干病变中的应用情况，进一步探讨其在临床实践中的价值和推广可行性。
借助本研究可以深入了解国产雷帕霉素和依维莫司或佐他莫司在治疗冠状动脉左主干病变中的差异性，找出优劣势，为进一步优化治疗方案提供理论支持。
最终目的是为患者提供更加有效的治疗方案，提高治疗成功率，降低治疗风险和并发症发生率，促进患者康复与生活质量的改善。
2. 正文2.1 国产雷帕霉素洗脱支架治疗效果国产雷帕霉素洗脱支架治疗效果显著，具有良好的安全性和耐受性，可以有效预防冠状动脉左主干开口及体部病变的发生和发展，是一种理想的治疗方案。
仍需进一步开展大规模的临床研究，以验证其长期疗效和安全性，为临床应用提供更为可靠的指导。
2.2 依维莫司或佐他莫司洗脱支架治疗效果依维莫司（Everolimus）和佐他莫司（Zotarolimus）是目前常用的药物洗脱支架药物之一，它们通过在药物载体上涂覆药物来抑制血管内膜增生，有效防止支架再狭窄。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
冠心病无保护左主干病变介入治疗临床观察
循环保护 。左主干 （ Ｍ） Ｌ 供应左 心室 ７ ％的血液 ， ５ 其病变易导致猝死、 心力衰竭 、 心肌梗死及心源性休 克 等心血 管事 件 。其 治疗 以往一 般行 急诊 冠状 动脉
旁路 移植 术 （ Ａ Ｇ ， 皮冠 状动 脉介 人 治疗 （ Ｃ ） Ｃ Ｂ ）经 ＰＩ
痛复发以及活动耐量等。其 中５例接受了冠状动脉
Ｃｒｕａｉ ２０ １ （ ）７ １ ９ ． ｉ ｌｔｎ。０７，１ ６ ：９ － ５ ｃ ｏ ７
［ ］Ｒ ｅ ， ｈ ｅ ｄＬ， ｇｅ ｅ １ ｉ —ｅｒ ｌ ｉ ｌ ｎ ｌ ３ ａ ｒＬ Ｗｏｌ ｎ Ｗｉ ｒ ｈ ｗ ｇ Ｍ， ｔ ．Ｆｖ ｙａ ｉ ｃ ｄａ— ａ ｅ ｃｎ ａａ ｌ
术前 常规 口服 阿 司 匹林 ３０ｍ ０ ｇ＋氯 毗
分步 Ｃｕｈ ｒ 技术处理主支 和边支 。手术 即刻成功率 ｓ
为 １０ ， 架治 疗后 病 变 血 管前 向血 流 均 为 ＴＭＩ ０％ 支 Ｉ
格雷 ３０ｍ 。 Ｐ Ｉ 后 给 予 阿 司匹林 ３０ｍｇｄ 连 ０ ｇ Ｃ 术 ０ ／ ， 服 １ 月， 个 继之 １０ｍ ／ ； 吡 格 雷 ７ ｇ ｄ 连 服 ０ ｇ ｄ 氯 ５ｍ ／ ， １ 月； ２个 同时 服用 他 汀类 降 脂 药及 扩 冠 药 物 。术 前
中， 每年再 血 管化发 生率 为 １４ ～ ％ ， 内支 架 ． ％ ２ ５年
性对于围术期安全度过是十分重要 的， 手术 医生要 充分分析病变形态 ， 预判病变斑块受 到球囊挤压时 的移 位方 向 ， 定是 否需 要置人 导 引导 丝保 护分 支 。 决 如果 需 同时覆盖 Ｌ 末端 及 Ｌ Ｄ 近端 时 ， 架 是 否 Ｍ Ａ 支 会 影 响到 Ｌ Ｘ开 口； Ｃ 还要 分 析 Ｌ Ｘ 自 Ｌ Ｃ Ｍ发 出 的角 度， 评估 Ｌ Ｘ是否会 受影响 以及受 到影响 的程 度 Ｃ 等 。本组 ７例远 端分 叉部位 狭 窄患者 术 时根 据不 同 情 况 分 别 采 用 Ｌ Ｌ Ｄ ｃｏｓ ｖｒ术 式 以 及 分 步 Ｍ—Ａ ｒｓ— ｅ ｏ Ｃｕｈ技术 ， 取 得 良好 疗 效 。 因此 认 为 ， 要 把 握 ｒｓ 均 只 好 ＰＩ Ｃ 指征 ， 中严格规范操作 ， 术 手术熟练 ， Ｃ 治 ＰＩ 疗 对 患者来 说是 一个 很好 的选 择 。 参考 文献 ：
左主干开口病变的PCI治疗
LM支架植入后
LAD-D1对吻扩张：
D1： Ryujin
2.5x15mm (16-8atm)
LAD：NC Sprinter 4.0x12mm (10-8atm)
LAD-D1对吻扩张后效果
LAD-LCX对吻扩张: LM-LAD: NC Sprinter 4.0x12mm (10-8atm) LM-LCX: Sprinter 3.0x15mm (10-8atm)
Chieffo总结左主干开口病变置入支架的原则
（1）尽量不要直接置入支架，要充分预扩张 （2）支架置入时支架要突入到主动脉扩张 （4）单独左主干开口病变很少需要预防性血流动
力学支持(IABP) （5）建议IVUS指导下置入支架
应用支架球囊再次扩张LM开口
PCI术完成
讨论
鉴于左主干病变所具有的独特危险性，对狭窄 程度超过50%的左主干病变患者，即使没有症 状，指南撰写专家建议首选血运重建治疗。
对于非严重狭窄的左主干病变（50-70%）， CABG术后必然出现双向竞争血流，将加速桥 血管的退变和阻塞，还可加速近段原位血管的 病变导致近段血管闭塞率明显增加。支架置入 有可能是非严重狭窄左主干病变的首选治疗方 式。
左主干开口病变的PCI治疗
天津胸科医院 秦勤 冯津萍
冠脉造影检查
LM开口狭窄70%，LAD近段偏心性狭窄60%。
冠脉内注射硝酸甘油以后
右冠状动脉
治疗材料
GC：7FJL4.0ST 导丝：BMW、Pilot50 预扩张球囊：Sprinter 3.0x15mm
Ryujin 2.5x15mm 支架：TAXUS 4.0x20mm、
TAXUS 4.5x20mm 非顺应性球囊：NC Sprinter 4.0x12mm
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较冠状动脉疾病是一种常见的心血管疾病，给患者带来了严重的健康威胁。
而冠状动脉左主干病变更是其中的一种严重情况，对患者的生存率和生活质量都有很大的影响。
在这种情况下，药物洗脱支架治疗是目前被广泛采用的一种方法。
国产雷帕霉素和依维莫司或佐他莫司是两种常用的药物，它们在冠状动脉左主干开口及体部病变的治疗中扮演着重要的角色。
本文将对这两种药物的治疗效果进行比较，以期为临床治疗提供一定的参考依据。
一、冠状动脉左主干开口及体部病变的治疗方法冠状动脉左主干病变是一种严重的冠状动脉疾病，其治疗方法主要包括药物治疗和介入治疗两种。
药物治疗主要是通过口服药物来减轻症状和控制病情的发展，而介入治疗则是通过支架植入等方式进行血管的扩张和保持通畅。
在冠状动脉左主干开口及体部病变的治疗中，药物洗脱支架治疗是一种常用的介入治疗方法，其目的是通过植入支架来维持血管通畅，并通过药物的洗脱来预防新的狭窄和血栓形成。
二、国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司的治疗特点国产雷帕霉素是一种血管内皮生长因子受体激酶抑制剂，通过抑制内皮生长因子受体激酶来阻止血管新生和斑块的形成，从而减少血管炎症和增生。
依维莫司和佐他莫司是两种血小板磷酸酶抑制剂，通过抑制血小板磷酸酶的活性来减少血小板聚集和血栓形成，从而预防血管狭窄和闭塞。
这三种药物在治疗冠状动脉左主干开口及体部病变时，都具有明显的防治作用，可以有效地控制病情的发展，提高患者的生存率和生活质量。
国产雷帕霉素在冠状动脉左主干开口及体部病变的治疗中，有着较长的半衰期和持续时间，能够提供更持久的治疗效果，而依维莫司和佐他莫司的作用时间较短，需要更频繁地给药，治疗效果稍逊于国产雷帕霉素。
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司在副作用和不良反应上也有所不同。
国产雷帕霉素的主要不良反应为肌痛和肝脏损伤，而依维莫司和佐他莫司在长时间使用时可能会增加出血和恶心、呕吐等不良反应的发生。
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
冠状动脉左主干病变的介入治疗
６ ％。冠脉 内支 架术 的应 用 虽然 在 一定 程 度上使 ４
Ｌ Ｃ 的成 功率 提 高 ， Ｍ ＰＩ 预后 改善 ， 但仍 因其 高 风 险性而 多主张 限用 于 以下情 况 ：① 左 室功 能正 常 且 病变解 剖位 置合适 ， 左 主干开 口或体部 ； 急 如 ②
诊 临床情 况如 急性 左主 干 闭塞 ；⑧ 合 并慢 性 阻塞
冠状 动脉病 变 的高危 病变 主要 包括 无保 护 的左冠
积累 ，循证 医学 的证据 ， Ｃ 的适应证 有 了较 大 的 ＰＩ 扩展 ， 包括 左 主干 的介入 治疗 。２ ０ 年 Ａ ＣＡ Ａ ０２ Ｃ ／Ｈ 稳 定 型 心 绞 痛 指 南 也 作 了相 应 的 调 整 ，将 适 合
Ｃ Ｂ 的 Ｌ 仍 作 为 Ｐ Ｉ Ⅲ类适 应证 （ ＡＧ Ｍ Ｃ的 证据 等级
２０ ０ ３年 药 物洗 脱 支架 （ Ｅ ）开 始应用 于 临 Ｄ Ｓ 床 ，将 多种 复 杂高 危 的冠状 动 脉病 变支架 术后 临
架 内血 栓形成 将 直接 威 胁患 者 的 生命 。 由于 Ｐ Ｉ Ｃ
毕竟 有着药 物 和 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ无 法 比拟 的优 势 ，介入 医 生在更新 技术 和器械 以及 加 强抗 血小 板药 物 的应 用 的基 础上 ， 断地 在 向 “ 区” 战 ， Ｃ 适 应 证 不 禁 挑 ＰＩ 的不断拓展 ，Ｍ 的介入 治疗就 是其 中之一 。 Ｌ １ 单纯球囊成形 术 （ Ｔ Ａ） Ｐ Ｃ 时代 的左主 干治疗 Ｌ （ Ｍ 狭窄程 度 ≥５ ％）约 占冠 脉造影 病 例 的 ０ ５ ％，药物 治疗 预后 较 差 ，生存 时间 中位 数仅 ６６ ． 年， Ｃ Ｂ 而 Ａ Ｇ术后 生存 时间 中位 数为 １ ＿ ， ３３年 因此
左主干病变策略选择
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较
国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架治疗冠状动脉左主干开口及体部病变效果比较1. 引言1.1 冠状动脉左主干病变及体部病变的治疗重要性冠状动脉左主干病变及体部病变是冠心病的一种严重形式，通常伴随着较高的心血管事件风险。
左主干是供应左心室和左前降支的主要动脉，如果它受到严重的病变影响，可能导致心肌梗死甚至猝死。
而体部病变指的是冠状动脉的其他部位出现狭窄或闭塞。
对冠状动脉左主干病变及体部病变进行及时有效的治疗至关重要，可以帮助患者减少心血管事件的风险，提高生存率和生活质量。
传统的治疗方法包括药物治疗、支架植入和冠状动脉搭桥手术等。
近年来，药物洗脱支架技术逐渐成为治疗冠状动脉疾病的重要手段之一。
国产雷帕霉素、依维莫司和佐他莫司等药物通过药物洗脱支架的方式，可以有效地阻止血管再狭窄和减少血栓形成的风险，从而维护正常的血液流动和心脏功能。
冠状动脉左主干病变及体部病变的治疗重要性不容忽视，选择适合患者的治疗方法对于提高治疗效果和预后至关重要。
在接下来的内容中，我们将比较国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架的治疗效果，为临床决策提供参考依据。
1.2 国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架的介绍冠状动脉左主干开口及体部病变是冠心病的常见病变之一，治疗方案选择对患者的生存和生活质量具有重要意义。
在药物治疗和介入手术中，国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架是常用的治疗方法之一。
国产雷帕霉素是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，可以有效降低胆固醇水平，减少冠心病风险。
依维莫司或佐他莫司是一种血小板聚集抑制剂，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。
药物洗脱支架是一种可以释放药物来预防血管再狭窄的支架，在冠状动脉左主干开口及体部病变的治疗中得到广泛应用。
2. 正文2.1 国产雷帕霉素与依维莫司或佐他莫司药物洗脱支架的治疗机制比较国产雷帕霉素是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，主要通过抑制胆固醇的合成来降低血脂水平，从而减少动脉粥样硬化斑块的形成。
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石家庄市第三医院心内科 刘志红
内科危重症
冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特 殊类型。在冠脉介入检查中,左主干病变约 占3% ～5% ,长期以来,由于左主干血管支配 整个左心系统,一旦血流被阻断,将易出现严 重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或 心源性休克,因此无保护左主干狭窄(ULMCA) 病人的治疗一直为人们所关注。必须有多 年丰富的介入及临床经验，技术熟练，不 然不要轻易操作！！
时间10 ～ 15秒。 ? 若支架未充分扩张，可用同一球囊在20atm
压力下重复扩张。
支架置入
关键在于准确判断病变长度并选择冠状支 架,应用多个投照体位判断病变长度,尽量采 用直接置入支架技术,并避免所置入的支架 影响回旋支和前降支开口。
支架置入
左主干远端病变 分叉病变的不同类型 Ⅰ型：真正的择
⑴开口部病变 主要目的是最大程度的减少指引导管的机械 效应，如：血管暂时阻塞引起的缺血，可 能的创伤导致的血管夹层等。
? 推荐使用6F导管。 ? 尖端不应进入左主干过深，以免损伤血管。 ? 绝对不应使用Amplatz指引导管。 ? Judkins L型导管是最佳的选择。
指引导管的选择
左主干病变介入成为可能
随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操 作技巧、器械的进步,近年来多位学者进行 了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究,结果 表明,对有选择的ULMCA的病人可以进行冠 脉内支架术。
定义
保护和无保护左主干病变两种亚型： 前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多 支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左 的良好侧支循环; 后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧 支循环。
支架置入
左主干开口病变处理 (1)选择8 F带侧孔的导引导管; (2)应用短时、高压预扩张; (3)为支撑延至主动脉窦壁上的斑块,应将支架
近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0 mm,高压扩 张开口外支架成喇叭状。
支架置入
左主干中部病变 ? 用低于球囊最大体积的压力进行扩张，以
免出现血管夹层。 ? 支架置入时的释放压力为16～18atm，释放
左主干病变早期看法
左主干(LM)病变是冠心病中的重症,临床表 现以严重的劳力型心绞痛为主,猝死率高,急 性心肌梗死(AM I)时容易发生心源性休克,预 后很差。因为药物治疗5年存活率不到50% , 冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的 治疗手段。
介入治疗策略
从1978年Gruntizig完成首例经皮治疗冠状动 脉腔内狭窄的PTCA后，人们一直努力将此 技术应用于左主干病变的治疗。但球囊扩 张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭 窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时 将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症。
无保护左主干PCI理想适应症
①临床情况危机如急性左主干闭塞。 ②LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或
LCX开口，2支远端血管其中之一完全闭塞 或异常纤细。 ③左室功能良好的低危病人其左主干解剖适 合支架置入，如短的、无钙化的开口部和 血管中部病变。
无保护左主干PCI理想适应症
④外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的 慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。
左主干的解剖特点
并分为保护和无保护左主干病变两种亚型, 前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或 多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向 左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移 植血管桥和自身的侧支循环。
左主干的解剖特点
? 大多数情况下,左主干分为左前降支和左回 旋支。
? 在30%病例,左主干分为左前降支、左回旋 支和中间支三个分支。
⑵ 中部病变 指引导管的支撑并不十分重 要。
指引导管的选择
⑶ 分叉病变 大多数操作者喜欢双球囊或支架技术。 在处理分叉病变时，指引导管的支撑是一 个重要的问题。 Amplatz指引导管和特制的长尖端的桡动脉 是最佳的选择。
导丝
一般选择支持力较高的导引钢丝。
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球囊预扩张
? 如果病变为开口或干段、非严重钙化,尽量 直接置入支架,可以不用预扩张以减少冠脉 急性并发症的风险并节省医药费。
干远端和LAD、LCX的2个开口。 Ⅱ型：病变累及左主干远端和LAD开口。 Ⅲ型：病变只累及左主干远端。 Ⅳ型：病变累及LAD和LCX的开口，左主
? 预扩张均选用直径为2. 5 mm的球囊,扩张的 时间< 10 s,压力6～8个大气压;
支架置入
? 确定左主干的长度非常重要。 ? 体位：左前斜或右前斜5～10度
足位10～15度 ? 为最大程度的减少支架置入后的亚急性血
栓形成，左主干支架置入应使用较高的压 力。 ? 对于左主干的开口和中部病变，可选用管 状支架以最大程度的减少弹性回缩。
左主干的解剖特点
由于升主动脉壁厚2～4 mm,故左主干起始 部分的2～4 mm在升主动脉管壁内。这部分 冠脉无外膜,但含有大量血管平滑肌和弹力 纤维。由于大量弹力纤维的存在,当左主干 被扩张后,很易发生弹性回缩。
穿刺血管的选择
选择股动脉或桡动脉均可完成。一般使用 6F指引导管。而当处理左主干远端分叉病 变时，则推荐使用7F指引导管。这是因为 此时经常需使用两个球囊（直径3.0mm）的 Kiss balloon技术。
⑤左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存， 其解剖学特性不宜进行血管移植时。
相对禁忌证:
①左心功能差(LVEF < 40% ) ; ②合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠
脉搭桥术且左心功能差; ③血管严重钙化的左主干病变; ④左主干短( < 8 mm) 。
左主干的解剖特点
冠脉左主干开口于左主动脉窦。 在解剖上分为三个部分: ①开口处—即冠脉左主干开口于主动脉部分。 ②躯干部分或中间部分。 ③远端或分叉部。
? 在2%病例,左主干分为三个以上分支。 ? 左主干沿左房室沟向左向上行走。
左主干的解剖特点
? 一般长1 ～3 cm,最长可达4 ～6cm。 ? 在极少数情况下,左主干缺如,左前降支和左
回旋支直接开口于升主动脉。 ? 男性左主干直径约为(4. 5 ±0. 5)mm, ? 女性约为(3. 9 ±0. 4) mm。