中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
中国冠心病介入治疗发展现状循环辅助
28● 重点号专题 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2021年第13卷第3期【摘要】 维持循环稳定是冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention ，PCI ）成功的关键因素，特别是复杂高危患者。
目前临床应用的循环辅助装置包括主动脉内球囊反搏、轴流泵、体外膜肺氧合等，合理选择循环辅助的时机和方式可以提高PCI 成功率并改善患者预后。
国内主动脉内球囊反搏的应用较为广泛但其效果褒贬不一，轴流泵和体外膜肺氧合在PCI 术中应用的经验偏少。
【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗；循环辅助；主动脉内球囊反搏；轴流泵；体外膜肺氧合Development status of intervention therapy for coronary heart disease in China: circulatory supportTian Feng, Chen Yundai (Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)Correspondingauthor:ChenYundai,E-mail:***************.com 【Abstract 】 Maintaining circulation stability is very important for the successful percutaneous coronary intervention (PCI) of coronary heart disease, especially in patients with complex and higher-risk factors. The current clinical application of circulatory support devices include intra-aortic balloon pump, Impella, extracorporeal membrane oxygenation, etc. Reasonable choice of opportunity and mode of circulatory support can improve the success rate of PCI and the prognosis of patients. In China, intra-aortic balloon pump is widely used, but its effect is different. The experience of Impella and extracorporeal membrane oxygenation in PCI is less.【Key words 】 Percutaneous coronary intervention; Circulatory support; Intra-aortic balloon pump; Impella; Extracorporeal membrane oxygenation中国冠心病介入治疗发展现状：循环辅助田峰，陈韵岱（中国人民解放军总医院 心血管病医学部，北京 100853）基金项目：中国人民解放军总医院创新项目（CX19014）通信作者：陈韵岱 E-mail ：***************.com我国冠心病介入治疗病例逐年增多，高危复杂患者占比也在不断增加，此类患者由于心脏功能差或血流动力学不稳定而丧失血运重建治疗机会，或不能耐受术中轻微、短暂的心肌缺血而出现并发症或循环崩溃，尽管急性心肌梗死合并心源性休克患者进行了积极的再灌注治疗，但仍有较高的死亡率。
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展(完整版)
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展（完整版）随着我国进入老龄化社会，冠心病及其常见合并症如慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、外周血管疾病等慢性疾病患病率呈明显上升趋势，使得冠心病变得更加复杂、高危。
与此同时，治疗理念不断更新、介入器械以及技术的提高，心血管医生能够挑战高危复杂的冠心病患者（Complex Higher-Risk Indicated Patients，CHIP）的介入治疗，这类人群也因此受到广泛关注。
CHIP概述CHIP主要指复杂、高危、有血运重建指征且无法耐受外科治疗的冠心病患者。
从概念上主要囊括该类患者3个特征：1.复杂体现在两方面：其一，冠脉病变复杂如慢性闭塞性病变（CTO）、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等。
其二，合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。
2.高危体现在血流动力学不稳定，介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行，以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运。
3.有血运重建指征，但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术，介入治疗可能唯一干预手段。
正因为CHIP高危、复杂、合并多种严重疾病，介入过程对术者技术要求高，多数临床RCT研究入选过程中予以排除此类人群，因此，CHIP介入治疗缺乏循证医学依据，这些患者的治疗往往是经验性。
往往高风险人群治疗伴随着高获益，小样本的临床试验及观察性试验发现介入治疗能够纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后；但介入治疗过程也可能致命的心输出量减低或不可逆的恶性心律失常，比如冠脉开口、钙化、复杂分叉病变的导管介入治疗过程中重要分支的丢失、指引导管的嵌顿、冠脉穿孔、夹层；对比剂粘稠，加重微循环障碍；经球囊以及支架短暂性扩张阻断血流或者病变血管出现无复流、慢血流；一旦术中上述情况的发生，看似血流动力学稳定可能瞬间变得不稳定。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
药物涂层球囊临床应用中国专家共识
药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）给冠心病的治疗带来了跨越式的进步，冠状动脉支架置入术已成为当下冠心病治疗的主要手段。
然而，支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）是影响支架置入术后长期疗效的主要临床问题之一。
随着支架产品由裸金属支架（bare-metal stent，BMS）开始不断更新迭代，最新一代的药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）已将再狭窄率下降至10%以下，但随着时间的延长，DES引起的术后再狭窄呈现追赶现象，仍然是临床亟待解决的一大难题。
药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）能快速、均匀地将抗增殖药物输送到血管壁而不遗留永久置入物，是PCI的另一种有效策略。
DCB已被证实是应对ISR及冠状动脉小血管原发病变（small vessel disease，SVD）的有效措施，而随着更多临床研究结果的发表，DCB在多种冠状动脉疾病中的应用有了新的证据，适应证在国际范围内也有所扩展。
基于国内外最新的研究，《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组经过循证论证和会议讨论，在ISR病变充分预处理、冠状动脉原发病变适应证拓展、腔内影像及功能学精准指导DCB治疗等方面，更新了此《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）》。
更新要点1. 阐述了DCB的研发进展，新增介绍了西罗莫司及其衍生物类药物涂层的特点；更新了国内外上市的几种主要DCB产品，继续强调不同DCB之间无类效应。
2. 依据现有循证证据，对DCB适用情况进行了拓展和分类。
在原有ISR、SVD与分叉病变的DCB适应证基础上，增加了DCB在冠状动脉大血管原发病变、冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotal occlusion，CTO）病变及其他冠状动脉原发病变中应用的客观陈述。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)解读
作者单位：110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院 心内科 通讯作者：韩雅玲 Email：hanyaling@ 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2016）增刊 -0005-04 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 增刊 .003
质量控制体系具体包括（：1）回顾分析整个中心 的介入治疗结局和质量（；2）回顾分析每个术者的介 入治疗结局和质量（；3）引入风险调控措施（；4）对复 杂病例进行同行评议（；5）随机抽取病例作回顾分析。
2 提出最新的 EuroSCORE Ⅱ和 SYNTAX Ⅱ危险评分
基于最新的临床研究结果以及结合中国人群
近年药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低 了 PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在 SCAD 中 的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和（或 ）前降 支 近 段 病 变、 多 支 血 管 病 变 患 者， 指 南 建 议 根 据 SYNTAX 评分（Ⅰ，B）和 SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱ a，B） 评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针 对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI 的证据级别由（Ⅱ a，B）上升为Ⅰ A 和Ⅰ B；左主 干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的 SYNTAX 评分标准；对于 SYNTAX 评分≤ 22 分的三支病变， PCI 的推荐级别由（Ⅱ a，B）上升到（Ⅰ，B）。 3.2 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征
1 首次提出建立质量控制体系
STEMI患者介入治疗策略(全文)
STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。
过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。
本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。
1、PCI入路的选择STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa 级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。
在随后2015年欧洲非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。
虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。
美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。
针对尺动脉入路问题，ESC 2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉入路对比研究。
经皮冠状动脉介入治疗指南
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
CABG术后PCI
• CABG术后30天内发生心肌缺血为公认的PCI适 应症（Ⅰ类）
• CABG术后1~3年在移植血管上出现局限的病变， 患者左心室功能良好；由于自体血管新病变引 起的心绞痛，或心绞痛不典型，但有客观的心 肌缺血证据；或CABG术后静脉桥病变，也可 行PCI治疗（Ⅱa类）
• LVEF《40% 左心衰竭 严重室性心律失常者，大多认为 应行PCI（Ⅱa类）
• PCI开通闭塞的梗死相关动脉；或对所有非Q波心肌梗 死患者行PCI；或急性期出现过左心衰竭，但EF》40% 者；也可考虑行PCI ，但其价值尚待证实（Ⅱb类）
• AMI48h内无自发或诱发的心心肌缺血者，PCI开通闭 塞的梗死相关动脉属于相对禁忌症
• 伴有ST段抬高或新出现的LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生 心源性休克，年龄＜75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入 医生在具备一定条件的导管室完成PCI者，亦为公认的适应症 （Ⅰ类）
• 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌症的AMI患者，可行PCI治疗 （Ⅱa类）
• 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没 有心肌缺血症状；发病已经超过12h，目前没有心肌缺血证据；术 者经验不足；上述情况均属于相对禁忌症
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
急性心肌梗死（AMI）
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
直接PCI
• 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心 肌梗死患者，发病12小时内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者， 由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCI，为 公认的适应症（Ⅰ类）
青海省心脑血管病专科医院、袁某等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书
青海省心脑血管病专科医院、袁某等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】青海省西宁市中级人民法院【审理法院】青海省西宁市中级人民法院【审结日期】2021.11.26【案件字号】(2021)青01民终2414号【审理程序】二审【审理法官】李冰元丹措马轶强【文书类型】判决书【当事人】青海省心脑血管病专科医院;袁某;焦世坤;李存梅;焦某1;焦某2【当事人】青海省心脑血管病专科医院袁某焦世坤李存梅焦某1焦某2【当事人-个人】袁某焦世坤李存梅焦某1焦某2【当事人-公司】青海省心脑血管病专科医院【代理律师/律所】陈辉北京市汉卓(西宁)律师事务所;卢全、劳永秀青海鑫辰律师事务所【代理律师/律所】陈辉北京市汉卓(西宁)律师事务所卢全、劳永秀青海鑫辰律师事务所【代理律师】陈辉卢全、劳永秀【代理律所】北京市汉卓(西宁)律师事务所青海鑫辰律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】青海省心脑血管病专科医院【被告】焦世坤;李存梅【本院观点】鉴定机构对因果关系原因力大小的评定是鉴定人的专业观点，仅是民事赔偿的参考依据之一，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，不是医疗损害赔偿责任比例，从医疗损害的事实看，不论医疗过错的原因力大小，已经发生的客观事实，是造成医疗损害的必然和直接原因，结合本案对相应病历资料和对患者整个诊疗过程的质证，同时委托有关司法鉴定并得出的相关结论均可证实医院在对患者的手术诊疗过程中存在替代治疗方案告知不足，病情观察及处理不足，对于脑出血诊治亦存在一定不足，由其是对患者脑出血合并脑疝的急诊手术存在不利以致患者病情加重，其过错医疗行为与焦兴祥的死亡存在一定因果关系，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：。
【权责关键词】撤销法定代理过错法定代理人鉴定意见新证据重新鉴定质证诉讼请求开庭审理维持原判申请再审执行诉讼时效【指导案例标记】0【指导案例排序】0【更新时间】2021-12-21 02:33:16青海省心脑血管病专科医院、袁某等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书青海省西宁市中级人民法院民事判决书(2021)青01民终2414号当事人上诉人(原审被告)：青海省心脑血管病专科医院，统一社会信用代码：12630000440002341R，住所地：青海省西宁市城中区砖厂路某某。
PCI围术期抗血栓治疗的再思考——《中国PCI指南(2016)》解读
PCI围术期抗血栓治疗的再思考——《中国PCI指南(2016)》解读韩雅玲【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2016(018)005【总页数】3页(P349-351)【关键词】冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;抗血小板治疗;抗凝治疗【作者】韩雅玲【作者单位】110016 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.31［专家简介］韩雅玲，中国工程院院士，著名心血管病专家，主任医师、教授，医学博士，博士生导师。
现任沈阳军区总医院终身荣誉院长、全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任。
任美国心脏学院专科会员（FACC）、欧洲心脏协会专科会员（FESC）、中华医学会心血管病学分会候任主任委员、中国医师协会心内科医师分会候任会长、全军心血管内科专业委员会前任主任委员、辽宁省医学会心血管病学分会主任委员、辽宁省医师协会内科医师分会会长、全军医学科技委员会常委和内科学领域委员会副主任委员，美国《Circulation》杂志编委，英国《Cardiovascular Therapeutics》杂志副主编，《临床军医杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志》（英文版）、《中华心血管病杂志》、《解放军医学杂志》、《解放军医药杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》英文版、《中国介入心脏病学杂志》、《中华保健医学杂志》、《中国实用内科杂志》和《Military Medical Research》副主编。
以第一负责人承担国家自然科学基金重点课题、国家重大新药创制创新药物研究开发技术平台建设课题、国家“十二五”科技支撑计划项目、军队“十一五”、“十二五”重点攻关课题、军事医学专项攻关课题等30余项科研课题。
以第一作者获得何梁何利基金科学与技术进步奖1项（2015）、国家科技进步二等奖2项（2008、2013）、军队科技进步一等奖1项（2015）、军队医疗成果一等奖2项（2002、2012）、辽宁省科技进步一等奖3项（1995、2007、2016），以及辽宁医学科技一等奖（2014）、军队医疗成果二等奖（2007）、辽宁省科技进步二等奖（2011）和中华医学科技进步二等奖（2007）各1项。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
ａ，Ａ），其
ＣＡＢＧ）。具体推荐见表４。
对首诊于非ＰＣＩ中心的患者，极高危者，建议立
即转运至ＰＣＩ中心行紧急ＰＣＩ；高危者，建议发病
２４
ｈ内转运至ＰＣＩ中心行早期ＰＣＩ；中危者，建议转
ａｒｔｅｒｙ，ＩＲＡ）进行干预，除非
运至ＰＣＩ中心，发病７２ ｈ内行延迟ＰＣＩ；低危者，可 考虑转运行ＰＣＩ或药物保守治疗。 三、急性ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ
１１评分＞１９分是ＭＡＣＥ独立预测因素‘１ ４。。 血运重建策略选择
一、稳定性冠心病（ｓｔａｂｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ＳＣＡＤ）
ｃｏｒｏｎａｒｙ
ａｒｔｅｒｙ
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范 围心肌缺血证据、且预判选择ＰＣＩ或ＣＡＢＧ治疗其
注：８且该冠状动脉直径狭窄＜９０％并有缺血证据，或血流储备 分数≤Ｏ．８；ＬＶＥＦ：左心室射血分数
表１
ＳＣＡＤ血运重建方式选择应依据指南，不能开 展ＣＡＢＧ的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科 手术能力的医院手术治疗。 二、非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ｎｏｎ—
ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ
ａｃｕｔｅ
ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＮＳＴＥ—
ＡＣＳ）
在无心电图ｓＴ段抬高的前提下，推荐用高敏肌
３．ＳＹＮＴＡＸ
１１评分。１ ２。：是在ＳＹＮＴＡＸ评分的基
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７５８．２０１６．０５．００６ 通信作者：韩雅玲，Ｅｍａｉｌ：ｈａｎｙａｌｉｎｇ＠２６３．ｎｅｔ
础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合６项 临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性
国情，可请有资质的医生到有ＰＣＩ设备的医院行直
2016介入指南
血运重建策略选择 ：稳定性冠心病
针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血
管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B） 和SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病 变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B 上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的的适应证推 荐纳入到统一的SYNTAX评分标准；对于SYNTAX 评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa， B）上升到（Ⅰ，B）。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 （NSTE-ACS）
对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，
指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作 为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危 NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h） （Ⅰ，C），极高危因素包括：①血液动力学不稳 定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的 心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症； ⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再 发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬 高。
据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h） （Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高； ②心电图ST段或T波动态演变（有或无症 状）；③GRACE评分＞140分。
PCI术中操作及PCI主要并发症防治措 施
针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架
选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑 块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等 术中辅助诊断及治疗技术，指南根据最新的临床研 究结果给出了推荐。支架选择方面，指南推荐 NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、 冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A）及冠心病合并慢性肾 脏疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B） 患者置入新一代DES。
心脏支架手术
心脏支架手术作者：李晨赫来源：《科学大观园》2020年第23期心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？“要想富，干介入。
”不同的人会对这句话有不同的解释。
医学生可能将它视为学科受欢迎指南，心血管病人可能将它当作医生人品的试金石，而医学专家、媒体公众则从中嗅到过度医疗的信号。
2019年，苏州大学附属第一医院博士生举报导师杨向军乱装支架并收回扣。
“成本两百多，暴利三四万”，心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？———————————————已远超单纯医技范畴———————————————2005年5月，宁波人林昊身体不适，一度连正常走路都有困难。
林昊先后去了三家医院进行检查，都没能查出病因。
后来，在宁波市第一医院的心血管科检查时，医生告诉他，你来对地方了。
林昊的一条冠状动脉堵塞较为严重，还有一条也有堵塞发生。
医生建议，立刻安装心脏支架，以保证正常供血。
心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械。
这根1～3厘米左右的空心、可伸缩的导管，能够撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉，保持心肌血流灌注。
從第一例心脏支架介入手术至今，中国医学实践已经走过了35个年头。
35年间，支架从金属的第一代发展到生物可吸收的第三代，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）即俗称的支架手术数量激增。
根据国家卫健委经皮冠状动脉介入（PCI）网络申报数据（包括网络直报数据及军队医院数据），近年来，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI的比例明显提升，直接PCI 共55833例，比例达38.9%。
手术指征及器械使用较为合理，介入治疗的死亡率稳定在较低水平，2016年为0.21%。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI），指具有典型的缺血性胸痛持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。
它主要由于冠脉斑块损伤诱发急性闭塞性血栓，急性患者发病12小时内推荐直接进行PCI。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)适应症和禁忌症
介入治疗指征
1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有 效方法之一。 2、 不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。 高危患者主要包括：（1）反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；
并发症
1、冠状动脉痉挛：在冠脉造影或介入过程中，冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造 成管腔狭窄，甚至闭塞。可无明显症状，也可出现明显的缺血症状，如胸痛、心肌 梗死、心律失常，严重时可导致死亡。发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。 2、冠状动脉穿孔：比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可 导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关。 3、冠脉夹层：多见于球囊预扩张病变时，是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为 造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。 4、冠状动脉急性闭塞：PCI时或PCI后冠脉血流发生阻滞或减慢。 5、支架内血栓形成：为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成（术后24小时 内）、亚急性血栓形成（术后24小时-30天）、晚期血栓形成（术后30天-1年）和极 晚期血栓形成（术后1年以上）。
介入路径
1、股动脉路径： 股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口 优点：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。 缺点：术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。 2、桡动脉路径： 桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口（主要） 优点：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此 逐渐成为目前PCI治疗的首选路
冠状动脉介入治疗指南与适应症
冠状动脉介入治疗指南与适应症冠心病的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植手术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
血运重建的目的在于：减少心肌梗死和死亡的危险，减轻或根除症状。
PCI 最初应用于慢性稳定型冠心病，逐渐扩展到ACS患者。
如病变的条件适合，PCI可改善病情急重患者的生存情况，并降低其心血管事件风险。
一慢性稳定型心绞痛PCI是缓解慢性稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，于药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。
（一）危险分层慢性稳定型心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层。
无创检查提示高危的患者，大声不良心血管事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影；而低危患者的预后较好，如症状不严重，不建议冠脉造影。
冠脉造影也是评估预后的重要指标。
无创检查的危险分层：（1）高危（年死亡率＞3%）1. 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；2. 平板评分高危（评分≤－11）；3. 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ＜35%）；4. 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）；5. 负荷下多处中等大小的灌注缺损；6. 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）7. 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）8. 给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10g/(kg·min]或心率较慢时（＜120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及＞2个节段负荷超声心动图显示大面积心肌缺血）9. 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血（2）中危（年死亡率1%～3%）1. 静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）2.平板评分中危（－11＜评分＜5）3. 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）4. 仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段（3）低危（年死亡率＜1%）1. 平板评分低危（评分≥5）2. 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损3. 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变（二）介入治疗适应症2009年我国PCI治疗指南关于慢性稳定型心绞痛冠心病患者的PCI指征：有较大范围心肌放血的客观证据I A A ACME、ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A BENESTENT、STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A SA VED 、VENESTENT慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B AWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B BARI、ART、Hoffman、Takagi多支病变合并糖尿病IIb C Daeum经选择的无保护左主干病变IIb C SYNTAX、MAIN-COMPARE二、非STEMI-ACS（一）危险分层TIMI危险积分和GRACE预测积分。
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中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。
二、危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。
运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。
常用的危险评分系统特点如下。
1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREⅡ替代。
EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。
2. SYNTAX评分：是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。
对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。
3. SYNTAXⅡ评分[12]：是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。
以上评分及推荐均由欧美人群得出，评分标准及推荐类别详见表1。
来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAXⅡ评分预测PCI术后远期病死率的价值，优于SYNTAX评分[13]。
另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的NERSⅡ评分预测主要不良心脏事件(MACE)发生率，优于SYNTAX评分，NERSⅡ评分>19分是MACE独立预测因素[14]。
血运重建策略选择一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。
近年药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。
建议对上述患者，根据SYNTAX评分[11](Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ评分[12](Ⅱa，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。
建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。
病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)≤0.8的病变进行干预(表2，表3)。
SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。
二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果[3](Ⅰ，A)，根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。
建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(Ⅰ，A)[34,35]。
采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。
具体推荐见表4。
对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h 内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact，FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。
对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min(Ⅰ，A)。
对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。
根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min[41](Ⅱb，B)。
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗[6,42](Ⅰ，A)。
早期荟萃分析[43]、近期FAST-MI注册研究[44]、FAST-PCI研究[45]、STREAM 研究[46]以及2项基于中国人群的研究[47,48]均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30 d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI 的趋势。
因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。
溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24 h[43](Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。
对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年[6]及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(infarct relative artery，IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。
然而，2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI[49]、CvLPRIT[50]、DANAMI-3 PRIMULTI[51]和PRAGUE-13[52]试验)及2015年最新荟萃分析[53]均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。
美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。
HORIZONS-AMI[54]、REAL[55]等观察性研究以及网络荟萃分析[56]提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。
对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。
具体推荐见表5。
PCI术中操作一、介入治疗入径股动脉径路是PCI的经典径路。
但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐[63](Ⅰ，A)。
特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉[64]、肱动脉等。
二、术中辅助诊断及治疗技术1．血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)：IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。
采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。
IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。
对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入[65,66,67](Ⅱa，B)。
对慢性闭塞病变，IVUS 指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率[68]。
2．FFR：FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。