安理申病例分享

1. 一项研究采用国立阿尔茨海默病合作中心统一数据库中认知功能正常人群的数据，所有受 试者年龄均>50岁。从2005年9月-2013年3月间对这些人群进行随访。分别采用神经精神量表 问卷(NPI-Q)、功能性活动问卷以及老年抑郁量表等评估各种非认知症状的发生。比较临床痴 呆量表(CDR)评分>0(表示认知功能障碍)和CDR评分=0的人群各种症状发生的情况
胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的基础
痴呆合并BPSD 评估并处理谵妄、疼痛及诱 因：药物、环境 评估BPSD症状 非药物治疗，指 导照料者 BPSD症状是否改善 是 监控复发 是 是 试用SSRI
否
是否合并有抑郁或焦虑症状
促认知药物为基础
否
否 是否已接受ChEls治疗
开始ChEls治疗，加/不加用美金刚 BPSD症状是否改善
80
74 66
照料者认为BPSD是最具挑战性及令人痛苦的疾病症状
60
各种BPSD症状的发生率 (%)
60
55
54 47 38
40
36
30
20
28 20 4
0 淡漠 易激惹 抑郁 激越 焦虑 异常 运动 妄想 睡眠 障碍 脱抑制 进食 紊乱 幻觉 欣快
Garcí a-Alberca JM, et al. Arch Gerontol Geriatr 2011; 52(3):264-9.
1
0Βιβλιοθήκη Baidu72
0.50
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0
淡漠 焦虑 烦躁 易激惹 激越/攻击 妄想 幻觉 欣快 脱抑制 异常行为
一项多中心、开放性、前瞻性研究，入组529例轻、中及重度AD患者，给予安理申® 治疗 (5mg/d服用4-6周后增量 至10mg/d) 6个月，其中333位患者进行了NPI量表评估，考察了安理申®对AD患者BPSD的疗效。
*标注症状为NPI评价项目 Kales HC, et al. BMJ 2015; 350:h369.
BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia （痴呆的精神行为症状）
BPSD发生率高，严重影响患者和照料者生活质量
严重影响日常生活质量 导致过早住院治疗，增加治疗费用 增加照料者负担，是导致其入住医疗及养老机构的重要原因
治疗用药
• 安理申 10mg qn • 来士普 10mg qd • 奥氮平片 5mg qn
病情演变 • 1、治疗半个月之后，幻听、被害妄想小时，焦 虑抑郁有所减轻。 • 2、患者服用安理申10mg/d未发现明显不良反应， 患者出院继续治疗。 • 3、一个月后家属反映患者较前主动，记忆力下 降有所减轻，不再紧张、害怕。 • 4、两个月后患者家属反映患者能做些力所能力 的活。 • 5、三个月后患者病情继续好转，接触好转，记 忆力下降较前减轻。
精神检查
• 意识清晰，仪表整洁；定向力：人物、时间正确，地点 不准确；有言语性幻听。思维联想迟缓，有片段的被害 妄想，思维从属性未引出异常。计算力差，理解力较差， 逻辑推理能力差 ；记忆力远好，近差，瞬时较差。检查 不合作； 情感略显低落、迟滞 ，焦虑，意志行为减弱， 语言刻板。无自知力。
头颅+血管MR扫描
诊断及诊断依据
• 1、诊断：阿尔茨海默病 • 诊断依据：老年女性，慢性病程，记忆力下降2年余； 伴疑人害、凭空闻语伴记忆力下降8月，记忆力主要是 近记忆力受损，伴言语能力减弱、注意力减退、意志行 为能力减退 • 2、鉴别诊断： • （1）抑郁状态 • 支持点：寡言少语少动，注意力减退，表情淡漠，伴有 幻听 • 不支持点：以记忆力下降首发症状，精神病性症状以及 焦虑抑郁症状为继发性，达不到抑郁发作的诊断标准。 • （2）精神分裂症 • （3）焦虑症
BPSD是AD的重要临床表现，其临床种类多样
精神症状
精神 症状
行为症状
• • • • • • • • 异常运动* 激越/攻击* 易激惹* 夜间行为 睡眠障碍 进食紊乱 刻板行为 本能亢进
• • •
幻觉* 妄想* 错认
行为 症状
情感 症状
情感症状
• • • • • 抑郁/烦躁不安* 淡漠* 欣快* 焦虑* 脱抑制*
尝试卡马西平；建议专家会诊
Fernández M, et al. BMC Neurol 2010; 10:87.
对于重度BPSD患者精神药物治疗 应在权衡利弊的情况下谨慎使用，评估用药必要性
精神药物治疗
如果BPSD症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为， 使患者或他人处于危险之中，则是精神药物治疗的适应证
安理申®全面改善BPSD 尤其对于焦虑，淡漠，易激惹、激越的症状疗效明显
4
3.06 3
3.19
3.09 2.56
基线(n=355)
安理申 (n=333) P<0.0001
®
NPI评分
2
1.8
1.66 1.45 1.37
1.77 1.34 0.86 0.81 0.93 0.65 0.29 0.74 1.39
改善认知是治疗BPSD的基础
1. Masters MC, et al. Neurology 2015; 84(6):617-22. 2. Liu CY, et al. Int Psychogeriatr 2007; 19(3):605-13. 2. Barthel指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量 ADS：AD评估量表 CASI：中国版本认知能力筛查量表
Carrasco MM, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011; 25(4):333-40 NPI：神经精神问卷
安理申®显著减少精神药物的使用，但美金刚不能
P<0.05 使用安理申 43 40 药物使用率(%) P<0.05 34 30 P<0.01 25 22 20 19 13 10 2 0 抗抑郁药 抗精神病药 抗焦虑药 镇静催眠药 抗抑郁药 抗精神病药 抗焦虑药 催眠药 P<0.01 6 0
既往史、个人史、家族史
• 既往史：自诉10余年前发现心肌肥厚，有心律不齐，长 期“比索洛尔（康析） 7.5mg qd”控制心率，否认手术 史，按计划预防接种，否认输血史，无性病史，否认过 敏史，无头颅外伤史，无昏迷/抽搐史，无既往精神疾病 史 • 个人史、家族史：否认有精神障碍病史。
体格检查
• 血压：122/71mmHg • 心肺腹体查未见异常 • 其他常规内科及神经系统体检未见异常
认知功能障碍是BPSD症状发生发展的重要影响因素
认知功能障碍人群 出现BPSD症状的时间较早1
CDR评分>0患者 vs. CDR评分=0患者 各BPSD症状发生时间(年)的HR HR (95%CI) 欣快 幻觉 异常运动 妄想 脱抑制 淡漠 激越/攻击 进食紊乱 焦虑 夜间行为 易激惹 抑郁/烦躁不安 2.87 10.64 7.90 12.35 6.97 3.81 3.10 2.27 2.48 2.07 2.42 2.09 <0.001 P值 0.074 0.007 妄想 幻觉 异常运动 攻击 昼夜节律障碍 焦虑和恐惧
• 影像学诊断： • 1、脑白质疏松，脑萎缩 • 2、脑动脉硬化
• 心电图：窦性心律，左室高电压。 • 胸片：主动脉硬化，双上肺少许纤维灶。 • 血液生化等检查未见明显异常。
心理测量
• MMSE评分：12分 • 日常生活评定评分：35分。 • SDS：63分； • SAS:43分。 • BPRS：因子分幻觉、猜疑5分、4分；焦虑、抑郁5分、4分。
*P<0.05 # Pearson相关系数<0表示负相关，说明AD患者BPSD与认知水平下降 和功能减退显著相关
2. 一项研究入组142例我国台湾地区AD患者，使用中国版本认知能力筛查量表(CASI) 评估认知功能，使用临床痴呆量表(CDR) 、Barthel指数和AD评估量表(ADS)分别评估 痴呆严重程度、自理能力、功能水平，使用AD行为病理评定量表(BEHAVE-AD)评估 精神行为症状
• • 可明显改善幻觉、妄想等 严重精神病性症状 •
增加心脑血管事件(心梗、卒中)和 死亡风险，受到FDA黑框警告1,2,3,4 降低记忆和认知功能5 长期使用增加跌倒和骨折风险6
利
弊
•
BPSD使用精神药物治疗需评估用药必要性，权衡用药利弊，谨慎调整剂量7
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gardette V, et al. Curr Alzheimer Res 2012; 9(9):1106-16. Pariente A, et al. Arch Intern Med 2012; 172(8):648-53; discussion 654-5. Mehta S, et al. J Clin Psychiatry 2010; 71(6):689-98. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm053171 Vigen CL, et al. Am J Psychiatry 2011; 168(8):831-9. Mehta S, et al. Drugs Aging 2010; 27(10):815-29. 贾建平等. 中华医学杂志 2011; 91(14):940-944.
否
是
监控复发和药物副作用
试用非典型抗精神病药物 否 试用SSRI 否 BPSD症状是否改善 BPSD症状是否改善 是
# 音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法 + 路易体痴呆慎用 ChEls: 胆碱酯酶抑制剂； SSRI: 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
监控锥体外系症状，尝试每6个月逐渐减量 是 监控复发和药物副作用
心理测评 • MMSE评分：14分 • 日常生活评定评分：35分。 • SDS：43分； • SAS:33分。 • BPRS：因子分幻觉、猜疑2分、2分；焦虑、抑 郁2分、2分。
体会
• 1、以精神行为症状为主诉的认知障碍患者容易误诊； 要检查认知情况。 • 2、患者经过1个月的安理申5mg/d治疗患者病情未见好 转，安理申需要加量。 • 3、安理申10mg/d使用1个月，尤其是3个月之后病情有 所好转。 • 3、随着病情好转，患者的认知下降减轻甚至有所提高； • 4、认知改善以后，患者的精神病性症状、焦虑抑郁好 转，即使停了抗精神病药也会好转。安理申是治疗AD的 基础。 • 5、安理申10mg/d对该患者是必要的，使用后确实有效。 • 6、安理申副反应较小，耐受性佳。 • 7、非改善认知药使用时间不需要太长，尤其是非典型 抗精神病药。
认知水平下降或功能减退 与BPSD症状加重显著相关2
BPSD症状与各认知评分量表的Pearson相关系数# CASI -0.331* -0.289* -0.457* -0.270* -0.236* -0.259* ADS -0.419* -0.371* -0.464* -0.368* -0.281* -0.322* Barthel 指数 -0.368* -0.376* -0.254* -0.165 -0.280* -0.346*
病 例 分 享
广东省人民医院
郑先振主任医师 广东省精神卫生中心
现病史
• 一般情况：杨女士，67岁 • 主诉：记忆力下降2年余，疑人害、凭空闻语8月 • 入院时间：2017.5.11
现病史
• 患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降，主要是近期刚 发生的事情容易忘记，家人感觉其记忆力越来越差，其 他未发现异常。基本能够正常生活。8月前开始凭空闻 声，听到有人骂自己。敏感多疑，称有人要抓自己，在 议论自己，讲自己坏话，认为自己的某位亲戚要打自己， 紧张不安，至深圳市中医院就诊，考虑焦虑障碍，予中 药煎服、“利培酮片 2mg bid、舒肝解郁胶囊 2# bid” 治疗，病情无好转，后患者逐渐出现寡言少语少动，家 人呼叫多次才回应一下，表情木讷；经常性忘记自己要 拿什么东西，忘记自己是否吃过饭，出门后忘记回家的 路，2017年2月患者至我院门诊就诊，考虑“抑郁”， 予“百适可 20mg qd、奥拉西坦 1# tid”治疗，症状仍 未见明显好转。一个月前在我科就诊，诊断为”痴呆“， 使用安理申5mg/d，百适可10mg„d，奥氮平5mg/d等治 疗，治疗一个月未见见好转。近1周来患者有喉咙被卡 住感觉，吃饭较少，劝说有可正常进食，现患者家属未 进一步治疗，拟“精神障碍”收入我科。近来患者有偶 有诉胸闷，无胸痛，胃纳睡眠尚可，大小便正常。