现状评价原始记录样本

企业基本情况调查表委托单位名称：福建鸿大革业有限公司项目名称：工作场所职业病危害现状评价工作项目性质：新建□扩建□改建□技术改造□技术引进□现状■项目地点漳州市长泰县（N24°62′59″ E117°72′00″）自然环境概括气象条件（风向、风速、气温、相对湿度、降水）自然疫源地、地方病区□社会环境条件周边东面：富迪塑料及乐普陶板西面：澳意家具南面：文盛矿业北面：骏图化工及祥豪涂料车间及部门设置生产区：辅助生产区：机修间■配电房■锅炉房■污水处理■实验室■非生产区：行政管理■食堂■□□岗位设置及定员见附表工作制度生产线人员工作班制：两班倒与8小时行政工作班制：8小时原辅材料、产品原料：见附表辅助材料：见附表产品：见附表生产规模有设备：见附表年产：1000万米高、中密度PU合成革主要技术经济指标投产时间：2012年09月注册资本：9105万元占地面积：163262m2建筑占地面积：72450 m2建筑面积：161600 m2绿化面积：24490m2长宽改、扩建项目和技术改造、技术引进项目的利旧情况历年职业卫生检测情况：历年职业健康监护：历年有否发生职业病危害事故：有□否■发生事故情况：备注：调查人：陪同人：调查时间：年月日委托检测与评价有关技术资料接收登记表委托检测与评价单位：地址：联系人：电话：序号技术资料内容份数资料提供单位（人）备注1 生产企业概况2 工艺流程图3厂房总平面及主要设备布局图4 劳动者工作状况5 主要原辅材料、中间产品、产品及副产品6 工作地点空气中有害物质7 工作地点的卫生状况、环境条件和卫生防护设施8 近期工作场所危害因素检测报告9 近三年职业健康体检报告10 总平面布置图11 其他需要提供的技术资料如需增加其他资料，可扩充此表格注：1、以上技术资料可分项提供，也可在综合资料中体现；2、本表一式二份，资料提供单位与接收单位各存一份。

接收登记人：年月日1.地理位置图2.总体布局图绿地干 法 车 间湿 法 车 间空地仓库锅炉房污水处理中心开发部 机修房 后处理 空压房 配料房湿法打字 配电房检测室 高压配电房污水处理配药间控制室后处理车间仓库 办公室五金 仓库 食堂 二楼及以上为宿舍 办公室半成品中转区湿法办公室二楼配料 一楼接料 二楼 休息室 成品包装检验*31#线1#线2#线2#线 3#线 3#线 干法配料区 实验室干法配成料中转停车场保安室保安室控制室N3.生产工艺示意图无纺布浸渍凝固洗涤拉幅烘干湿法贝斯半成品粘合 烘干 剥离 后处理（上光、磨平、压纹）烘干 二涂 烘干 一涂 离型纸除尘脱硫装置 导热油炉 烟煤除尘废水烟气 粉尘、边角料离型废纸废水过滤DMF 气洗塔DMF 废气DMF 废气DMF 精制回收装置洗涤水洗涤水 干法浆料有机废气有机废气废残液冷凝水湿法浆料精制DMF干湿法 配料DMF 废气4.车间设备布局图表1用人单位劳动定员和工作制度汇总表序号生产车间岗位/工种工作地点工作方式工作内容人数工作制度总数男女1湿法车间配料定点作业两班倒2 接料定点作业两班倒3 放料定点作业两班倒4 放卷定点作业两班倒5 涂台定点作业两班倒6 收卷定点作业两班倒7 检验定点作业两班倒8干法车间配料定点作业两班倒9 放卷定点作业两班倒10 一涂定点作业两班倒11 二涂定点作业两班倒12 贴合定点作业两班倒13 收卷定点作业两班倒14 检验定点作业两班倒15后处理车间配料后处理配料房定点作业两班倒16 定点作业两班倒17 定点作业两班倒18 两班倒辅助工程开发部定点作业7.5h 湿法打字房定点作业7.5h检测室定点作业7.5h实验室定点作业7.5h湿法办公室定点作业7.5h仓管仓库定点作业5 7.5h开布定点作业2 7.5h接贝斯定点作业2 7.5h叉车工车间、仓库定点作业4 7.5h污水处理员污水处理定点作业3 3 0 三班倒上煤锅炉房定点作业两班倒拉渣定点作业两班倒加药定点作业两班倒控制室定点作业3 三班倒机修机修房、车间定点作业两班倒电工配电房、车间定点作业两班倒调查人：陪同人：调查时间：年月日表2原辅材料和产品信息表序号名称用量/产量形态主要成分储存方式运输方式备注1 基布2*107m 固体- 汽车原料2 离型纸2*106m 固体- 汽车原料3MDI（二异氰酸酯）4300t 固体二异氰酸酯汽车原料4 乙二酸4547t 粉末乙二酸汽车原料5 丁二醇588t 液体丁二醇油罐车原料6 乙二醇1337t 液体乙二醇油罐车原料7 二乙二醇674t 液体二乙二醇油罐车原料8 助剂40t ——汽车辅料9 色浆400t ——汽车原料10 催化剂25t ——汽车辅料11 丁酮239.618t 丁酮油罐车原料12 DMF（二甲基甲酰胺）1105.633t 液体二甲基甲酰胺油罐车辅料13 醋酸甲酯239.249t 醋酸甲酯油罐车14 表面活性剂1260t ——汽车15 木质素1260t 粉末——汽车原料聚氨酯树脂聚氨酯树脂密闭运输颜料固态——汽车原料碳酸钙固态碳酸钙汽车原料无纺布固体——汽车原料煤炭60000t 固体汽车燃料贝斯固体半成品PU合成革固体成品调查人：陪同人：调查时间：年月日表3 生产设备调查情况表生产车间设备名称型号单位岗位数量湿法车间PU革（湿法）生产线条 3 中检机条脱泡反应釜台10 湿法废气回收塔套干法车间干法PU生产线条 3 脱泡反应釜台成品检验机台自动包装机台干法废气回收塔套后处理车间三版印刷处理机台 3 磨皮机台 1 抛光机台 2 揉纹机台 1 直涂机台 1 压花机台 3 小打样机台 1 喷浆机台 1辅助工程热载体导热油锅锅炉房 2 除硫装置锅炉房污水处理装置套污水处理中心 1调查人：陪同人：调查时间：年月日表4各车间及工段划分一览表序号车间名称工段名称所包含的生产作业活动或工序名称1 湿法车间——配料、接料、放料、放卷、涂台、烘干、收卷、检验2 干法车间——配料、放卷、涂台、烘干、贴合、收卷、检验包装3 后处理车间——配料、三版印花处理机、压花机、小打样机、揉纹机、直涂机、抛光机、磨皮机、喷浆机4 仓库——仓库、五金仓库、仓库办公室5 锅炉——加煤、拉渣、控制室、脱硫加药6 污水处理——控制室、加药、巡检7 机修房——维修、电焊8 配电房——巡检9 实验室——实验10 检测室——检测11 开发部开发12 湿法打字——湿法打字调查人：陪同人：调查时间：年月日表5用人单位辅助用室调查表序号地点工作人数（人）卫生间数坑位数（个）盥洗水龙头休息室更/存衣室备注男女男女1 湿法车间2 干法车间3后处理车间4 仓库5 锅炉房6 机修房7 污水处理8 实验室备注：工作人数为每班最多的人数。

（没有写0，有多的自行补充）调查人：陪同人：调查时间：年月日表6应急救援设施一览表序号设施名称数量（个）存放地1 洗眼器2 急救箱3 有毒气体报警器4 应急灯等等5 事故通风系统6 急救药箱表7 急救药箱清单序号药品/物品名称数量1 正红花油瓶2 湿润烧伤膏合3 云南白药瓶4 伤口贴片5 清凉油合6 风油精瓶7 过氧化水瓶8 脱脂棉包9 脱脂棉纱布片10 医药用白胶布卷11 医药用棉签代12 温度计只13 医药用镊子、剪刀把14 医药用胶手套双调查人：陪同人：调查时间：年月日表8职业病防治经费使用情况序号项目金额（万元）1 个人防护用品2 职业健康检查3 职业卫生教育4 警示标识5 应急救援用品、药品6 职业卫生检测与评价合计调查人：陪同人：调查时间：年月日表9个人使用的职业病防护用品调查表生产车间工作地点工种/岗位接触的职业病危害因素防护用品型号、参数发放周期备注口罩手套耳塞安全帽耳塞等调查人：陪同人：调查时间：年月日表10职业病防护设施设置情况序号单元类型种类数量设置地点参数1 风扇--2 除尘装置3 喷水装置4 减噪装置等5 通风系统6789101112131415161718调查人：陪同人：调查时间：年月日表11 作业场所主要警示标示设置情况职业病危害车间名称放置地点警示标识因素名称调查人：陪同人：调查时间：年月日表12 生产工艺过程存在的职业病危害因素序号评价单元接害工种工作地点接触的职业病危害因素接害人数（个）接害方式接害时间（h/d）调查人：陪同人：调查时间：年月日表13用人职业健康检查情况序号年度检查类型职业病危害因素检查人数检查项目检查结果备注调查人：陪同人：调查时间：年月日表14职业健康检查复查结果序号年度复查原因检查人数检查项目检查结果处理建议调查人：陪同人：调查时间：年月日表15 该项目职业病危害现状评价分项结论项目判断存在问题简要说明1.总体布局2.设备布局3.建筑卫生学4.职业病危害因素5.职业病防护设施6.应急救援设施7.职业健康监护8.个人防护用品9.辅助用室10.职业卫生管理组织机构11.职业卫生管理制度12.职业病危害告知13.职业卫生培训14.职业病危害项目申报15.既往职业卫生评价建议落实情况首次评价表16 用人单位职业卫生体检汇总表车间工种接触职业病危害因素种类检测结果接触职业病危害人数日接触时间是否进行职业健康检查职业病防护设施个人防护用品总数男女是（人数）否有（名称）无有（名称）无车间工种接触职业病危害因素种类检测结果接触职业病危害人数日接触时间是否进行职业健康检查职业病防护设施个人防护用品总数男女是（人数）否有（名称）无有（名称）无委托书福建拓普检测技术有限公司:按照国家《中华人民共和国职业病防治法》的要求，现委托贵单位承担我公司工作场所的职业病危害现状评价工作。

希望你单位严格按照国家及地方、行业相关法律、法规的要求，组织开展评价工作。

福建华阳超纤有限公司福建鸿大革业有限公司2016年月日。