妊娠合并外科急腹症课件

妊娠期易发生阑尾穿孔，是非孕期的1.5-3.5倍。 ➢ 毛细血管通透性增加，组织蛋白溶解能力增强，易发生阑尾穿孔。 ➢ 子宫妨碍大网膜的防卫功能，炎症不易包裹和局限。 ➢ 增大的子宫减弱腹壁的防卫能力。
临床表现
腹痛：
妊娠早期： ➢ 与非孕期基本相同， ➢ 70～80％ 转移性右下腹痛
妊娠中晚期： ➢ 临床表现不典型 ➢ 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛
妊娠合并外科急腹症
妊娠期急性腹痛
妊娠并发症 1.流产 2.异位妊娠 3.黄体破裂 4.早产 5.胎盘早剥 6.子宫破裂 7.HELLP综合征 8.妊娠期急性脂肪肝 9.卵巢囊肿破裂、蒂扭转 10.子宫肌瘤红色变性
妊娠合并症 1. 急性胃肠炎 2. 急性阑尾炎 3. 急性胆囊炎 4. 急性胰腺炎 5. 急性肾盂肾炎 6. 肠梗阻 7. 消化性溃疡穿孔 8. 泌尿道结石
腹腔镜检查
优点：
磁共振（MRI）
MRI 检查主要用于超声无法判定的怀疑急性阑尾炎的孕妇。 诊断标准:
T2 加权像上高信号的增厚的阑尾壁； T2 加权像上阑尾腔内有高信号影充填； T2 加权像上阑尾周围组织信号增高； 阑尾周围积液、脓肿形成，阑尾部分堵塞等征象均提示阑尾可能存在炎症。
磁共振（MRI）的诊断价值
依靠实验室检查早期诊断妊娠合并急性阑尾炎的可能性不大。
超声检查
ACOG：建议怀疑急性阑尾炎且病情稳定的孕妇首先采用超声检查。 诊断标准：
阳性：阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石，阑尾周围炎症或脓肿形成； 阴性：指可见一正常的、直径小于 6mm 的受压阑尾，且阑尾周围无炎症蜂窝织炎及
脓肿； 超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。
超声检查
诊断价值：
Sinclair ：认为即使经验丰富的超声检查者诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性也相对 较低( 76% ～ 90%) ，而特异性较高( 86% ～ 100%)。
Freeland ：研究对象中高达 88%的疑诊急性阑尾炎的孕妇超声检查结果不满意，超 声检查未发现阑尾炎症的征象并不能排除急性阑尾炎，但超声检查阳性的患者均存 在阑尾炎。
妊娠合并急性胰腺炎6例（54.6%） 妊娠合并急性化脓性胆管炎2例（18.2%） 妊娠合并急性阑尾炎1例（9.1%） 妊娠合并肠梗阻1例（9.1%） 妊娠合并原发性腹膜炎1例（9.1%）
误诊情况
误诊率 11例死亡病例中有8例误诊,误诊率高达72.7% ,其中 6例妊娠合并急性胰腺炎者均误诊。
X线和CT
X线：所能提供的信息非常有限，而且会带来电离辐射，临床上基本不用于妊娠合并急性 阑尾炎的诊断。
CT： 较大剂量的电离辐射可能导致胎儿畸形，临床上不推荐使用。 但对于临床上高度怀疑急性阑尾炎的孕妇，如果US和MRI检查均不能提供有效信息或 者孕妇所在医院无MRI设备且转院所需时间较长的情况下，CT仍可作为备选检查，前 提是充分告知孕妇及家属此检查的利弊。
临床表现
压痛、反跳痛：
妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁加上腹壁肌肉松弛， 阑尾炎症时腹部压痛和肌紧 张不明反跳痛也不易引出。
Alders征：即孕妇取仰卧位，医生将指压于阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转 至左侧卧疼痛加重则提示阑尾存在炎症。
但也有学者认为没有一项体征对诊断妊娠合并急性阑尾炎有临床实用价值。
死亡率
Nahmoodian：907妊娠合并阑尾切除术者，713例确诊为阑尾炎，阑尾穿 孔率25%，孕妇死亡率0.7%。无穿孔者围产儿死亡率4.8%，而穿孔者则高 达19.4%。
Babakinia：333例妊娠期阑尾炎,胎儿总病死率为9.0% ,阑尾未穿孔者病 死率为1.5% ,穿孔后病死率高达36%。
临床表现
恶性、呕吐：
妊娠反应 其他急腹症
发热：
仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状，即使在非孕期， 发热也并非阑尾炎的特异 性表现 。
Zhang等回顾分析了 78 例术后病理确诊为急性阑尾炎的孕妇，发现仅约半数患者在 就诊时存在发热，且体温多在38. 0℃以下。
实验室检查
血常规：
白细胞计数超过10×109/L，中性粒细胞超过75%； 干扰：妊娠生理性白细胞增加。
妊娠合并外科急腹症的特点
妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理 的难度。
妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显。 妊娠期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大。 疾病的诊治需多个科室的共同协作。
998 十年期间，上海市孕产妇死亡273 例,其中因妊娠合并外科急 腹症死亡的孕产妇11 例（占4.03%）。
妊娠期阑尾位置的改变
随妊娠周数增加，阑尾向上、向 外、向后移位。
妊娠
阑尾位置
早期
3月末
麦氏点
髂嵴下2F
5月末
髂嵴水平
8月末
髂嵴上2F
足月 产后10～12d
胆囊区 麦氏点
妊娠期急性阑尾炎的特点
妊娠不诱发阑尾炎，80％发生于妊娠中晚期。 孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率↑：
误诊率高： ➢ 阑尾位置的变化、子宫的掩盖 症状、体征不典型 ➢ 炎症诱发宫缩，掩盖其本来的症状和体征。
误诊病种 先兆早产 急性胃炎
妊娠合并外科急腹症
妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并急性胆囊炎、胆石症 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并急性肾盂肾炎 妊娠合并消化性溃疡穿孔
妊娠合并急性阑尾炎
发病率：1/1000-1/2000,与非孕期相同。 是妊娠期最常见的外科合并症。 妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/3。
Pedrosa：分析了148名临床怀疑急性阑尾炎并作了 MRI 检查的孕妇(其中140名在 MRI 检查之前已行超声检查) 超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 36%、99%、83%和93%； MRI 的上述四项指标分别为 100%、93%、61%和100%; MRI 检查可以在一定程度上减少阴性开腹率和阑尾穿孔发生率。