第一医院患者应用保护性约束告知书
医院患者保护性约束制度(医院管理规定)
医院患者保护性约束制度
第一条本制度所指保护性约束为使用约束用具对患者身体和四肢的约束。
第二条对患者实施保护性约束时，应告知患者和（或）家属并签署知情同意书。
第三条保护性约束使用指征
（一）谵妄、躁动等意识不清的危重症患者。
（二）精神障碍患者。
（三）特殊治疗期间的制动。
（四）防止患者发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，以保证患者安全。
第四条根据约束部位选择恰当的约束用具。
宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。
第五条使用保护性约束注意事项
（一）认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。
（二）为患者实施约束时，尊重患者，并保护患者隐私。
（三）使用约束用具时肢体应处于功能位，保证患者舒适安全。
（四）定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。
约束器具使用告知书
医院
约束器具使用告知书
＿＿＿＿＿＿病区＿＿＿床＿＿＿＿＿＿＿的家属：您好！尊敬的病人家属，因为您的亲属处于以下情况，需要使用约束器具：
1、意识障碍：嗜睡、昏睡、意识模糊、昏迷；
2、不合作状态：幻觉、惊厥、烦躁不安、过度兴奋；
3、各种重要管道的放置：深静脉置管、气管插管、胃管、各种引
流管等；
4、心理、精神障碍：有自杀、自伤、伤害他人的可能。
现将使用约束器具的相关注意事项告知如下：
1、约束器具使用病人需家属24小时陪护，每2个小时放松一次，
并做好交接班；
2、未经医护人员同意不要擅自解开或松掉约束器具；
3、约束部位出现疼痛、红肿、淤血等情况及时告诉医护人员；
4、各种原因出现约束器具松脱情况及时告诉医护人员；
5、在使用约束器具过程中因病人的烦躁挣扎，可能会发生约束部
位的损伤，敬请谅解！
为了病人的康复让我们共同努力！
通知者姓名：＿＿＿＿＿＿＿……………………………………………………………………………
以上情况已知晓
病人家属签名：＿＿＿＿＿＿＿
时间：年月日时该通知单一式两份。
保护性约束带使用知情同意书(2)
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险，有些不常见的风险可能在此没有列出，根据不同的病人会有不同的状况发生。我理解可能发生的风险和护士的对策。
使用约束带的目的：
1.预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2.预防患者因烦躁坠床；
3.预防患者自伤；
4.其他严重的不可预计的意外损伤
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险有些不常见的风险可能在此没有列出根据不同的病人会有不同的状况发生
郑州市中心情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
神志：清楚□ 意识模糊□
留置的管道： 尿管□ 气管插管□ 深静脉置管□
其他＿＿＿＿＿＿
疾病介绍和约束带使用建议：
使用约束带可能引起的意外和并发症：
1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2.关节脱位、骨折；
3.其他不可预知的意外情况
一旦发生上述的风险和意外，医生护士会采取积极的应对措施。
患者知情选择：
我的医护人员告知我保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知。
我同意医护人员根据病情使用保护性约束带。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属再次签名。
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
告知人陈述
我已经告知患者使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。
告知人签名： 签名日期： 年 月 日
医院护理操作及应用保护性约束告知制度
医院护理操作及应用保护性约束告知制度1．执行各项护理操作前，向患者告知操作的目的和必要性，操作前告知患者操作的主要程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
2．告知过程中注意语言、行为文明规范，不得训斥、命令患者，不得暗示、诱导患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。
3．无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
4．对老年、幼儿、无陪护患者及有创操作、各类插管、治疗不配合等患者，应采用保持性约束，履行书面告知义务。
5．无论清醒患者或昏迷或精神障碍患者实施保护性约束时，应先向家属讲清约束的目的的必要性，进行书面告知取得家属的理解和配合。
6．注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
7．对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。
应用保护性约束的告知书
应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、采取保护性约束的目的：
防止患者发生坠床、撞伤、抓伤及导管滑脱等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
二、保护性约束措施的实施：
1、护士对不能配合治疗的患者，如拔管、抓伤口等，给予肢体约束。
用绷带和
棉垫舒服手腕、踝部，绷带以双套结的形式套于腕部或踝部，并垫以棉垫，保护皮肤。
护士在操作过程中会注意松紧度。
2、对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，护士会给予四肢约
束，用特制约束带束缚肩部、上肢、膝部，内衬棉垫，以保护患者的皮肤。
3、在采取约束措施期间，护士会按照特级护理级别，观察约束部位的皮肤颜色，
肢端血液循环。
必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。
4、在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者的安全和舒
适。
5、采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险，病房护士已向我详细告知，对此我们理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者或者家属签名：与患者的关系：
护士签名：日期：。
约束知情同意书
约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。
约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。
2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。
3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。
4.其他不可预计的意外损伤。
作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。
2.局部皮肤瘀青。
3.局部疼痛。
4.皮肤勒伤。
5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
6.其他不可预知的意外情况。
我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。
患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。
保护约束告知书
保护约束告知书
尊敬的患者家属，保护约束的使用虽然违背了患者的自身意愿，但其目的是对危害自身及他人安全或治疗不合作的患者，采取的强制性保护措施，以保障患者、公众的安全及治疗的顺利进行。
您的家人由于各种原因在住院期间可能出现以下情况时将给以保护约束，特给予告知。
希望家属理解、配合、同意。
1．儿科患者：因认知及自我保护能力尚未发展完善，易发生坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗的情况。
2．坠床或跌倒几率高的患者：如麻醉后未清醒者、意识不清、躁动不安、或年老者为预防跌倒的情况。
3．认知障碍：因思考、学习或记忆有关的精神活动障碍情況出现自伤、自杀、伤人、毁物、治疗不合作等行为。
4．行为紊乱：有精神症状的患者为避免把适当的行为而导致病人或他人可能受到伤害的情况。
5．协助治疗：是指因辅助执行医疗处置而使用身体约束；如皮肤瘙痒者、使用呼吸器病人、施行了某些手术的患者等。
家属签字(与患者关系) 联系电话
谈话医生日期年月日。
使用约束带知情同意书
使用约束带知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊做的患者及家属:
您好!
为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生，确保患者安全。
保证治疗、护理顺利进行，防止患者过度活动，避免损伤肢体，需要对患者进行肢体约束。
约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。
希望得到您的支持与理解。
告知护士(或医生)：
我收到使用约束措施告知单，对医护人员采取的措施表示理解并愿意配合，同意使用约束带。
代理人签字：与患者关系：
年月日
谢谢合作，祝早日康复！。
精神专科医院使用患者告知书
浙江省XXXXX人民医院保护性约束告知书姓名：性别：床号：住院号：年龄：保护性约束是在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。
保护性约束一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一，保护性约束可提高治疗效果，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者造成的伤害。
由于精神科患者的特殊性（如经常出现严重的兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤、出走、坠床，老年精神科患者易骨折等），极不配合治疗和护理，故为了保护患者、他人和环境的安全，确保治疗和护理工作的顺利进行，在医疗护理必要时我们将采取保护性约束措来限制患者的行为。
保护性约束存在的安全隐患有：1．活动暂时受到限制，会产生一些不适感；2．保护性约束是违背精神患者当时的意愿的，患者往往会产生一些反抗、挣扎，企图挣脱等行为，以至于有时会发生难免性的躯体损伤如：皮肤擦伤、四肢血液循环障碍、臂丛神经损伤等；3．保护性约束患者的自尊和心理会受到一定的伤害，易引起情绪激动，自伤等现象；4．其他。
约束期间末经医护人员同意请不要擅自解除约束。
我们会尽力避免出现这种损伤并将损伤控制在最低范围内，希望家属给予理解和配合。
患者监护人／近亲属意见：我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医生已经向我详细介绍了患者的病情和现状及采取保护性约束的重要性和必要性。
我（“同意”或“不同意”）医护人员进行保护性约束，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者监护人／近亲属：与患者关系：签名日期：年月日医护人员陈述：我已向患方告知患者需要进行保护性约束的重要性和必要性以及拒绝或者放弃约束的风险及后果，并且解答了患方关于拒绝或者放弃保护性约束的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
保护性约束知情同意书
与患者关系：年月日时分
护士签名：时间：
备注
注：护理人员在处理患者危急情况时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字的特殊情况下，请在备注栏说明情况。
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该护理技术操作。对于可能发生的上诉
情况表示理解。
患者：患者亲属：
与患者关系：年月日时分
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人拒绝对进行实施该项护理技术操作并愿意承担由此产生的不
良后果。
局部红肿
局部疼痛
皮肤於紫
皮肤勒伤
影响肢体血液循环
关节脱位
其他：
保护性约束是为了保护患者，支持治疗的连续性而实施的护理措施，未经医人员允许不可私自取下约束带。医务人员已将使用保护性约束措施的目的、发症、患者及家属需注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，论是否同意使用，请在下方签署意见。
患者本人或亲属及其关系人意见
保护性约束知情同意书
使用目的
疗
Γ
限制不合作患者的身体或肢体的活动。防止自伤或伤人。
保护患者安全，防止患者坠床。
防止患者自行拔出各种管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治甚至危及生命。
/他：
可能发生的意外
E
Γ护Ji无［作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作愿中或后期，有可能出现以下情况：
约束病人告知书
北京市怀柔**医院
约束保护病人告知书
精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护病人自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在护理中必要时我们可将病人进行保护约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施。
1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。
2、由于病人不合作影响治疗者。
3、意识障碍，自我保护能力下降者。
4、病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。
在保护中护理人员应严格执行约束带使用制度，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病人稳定后将解除约束保护。
但在对兴奋躁狂或极不合作病人的保护中，有可能会误伤病人，为此我们将有可能发生的情况告知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
谢谢您的合作！
病人姓名：
家属签字：
北京市怀柔**医院护理部
年月日。
病人保护约束知情同意书
2、视病人情况，必要时保护性约束。
肇庆市鼎湖区人民医院
病人保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：临床诊断：
约束原因和约束目的
约束原因：
□意识障碍 □烦燥 □其他：
约束目的：
□预防坠床 □预防撞伤 □保护管道 □治疗需要 □手术后制动
□其他：
护理技术操作
约束种类：□约束带 □约束背心 □其他：
约束部位：□上肢 □下肢 □躯体：□其他：
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或操作后有可能出现如下情况。
1.被约束部位皮肤摩擦伤
2.被约束肢体局部循环不良：淤血、红肿
3.局部发生压疮
4.其他：
患者本人或亲属及关系人意见
经护士告，我（我们）已经清楚了解该项技术操作的必在性和可能发生的后果。
家属或关系人接受该项护理技术操作。
保护性约束告知书
濮阳市油田总医院
应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、采取保护性约束措施目的
防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺利进行。
二、根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损；
2、病人骨折、脱位；
3、四肢血液循环不良；
4、肢端缺血坏死；
5、臂丛神经麻痹；
6、四肢功能障碍；
7、压疮发生；
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等；
9、胃部的挤压伤和窒息死亡；10、咬伤、扭伤等。
以上各种情况都可能增加患者痛苦及经济负担，在操作中医务人员会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者痛苦。
在此感谢您的理解与配合。
三、患者知情选择
医护人员已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应对措施。
对此我们理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果由家属自负。
科室床号患者姓名
患者或家属签名：与患者关系：
医生签名：护士签名：日期：
濮油医表〔2012〕（）号。
约束带知情同意书
约束带知情同意书
XXX约束带使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
本同意书旨在确保患者在使用约束带时的知情权和自主权。
使用约束带是为了保护患者的安全和防止意外伤害。
在签署同意书前，请仔细阅读以下内容：
使用约束带的目的包括但不限于以下几点：
限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人。
保护病人安全，防止躁动病人坠床，延误治疗甚至使用。
防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），以避免危及生命。
其他（请注明）。
使用约束带是一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
局部红肿。
局部疼痛。
皮肤瘀紫。
XXX伤。
影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
如果您同意使用约束带，请在下面签字并注明日期。
如果您有任何疑虑或不同意使用，请在下面注明意见并联系相关医护人员。
患者签字：联系方式：年月日
患者亲属签字：与患者关系：年月日护士签名：日期时间：可能发生的意外患者本人或亲属及其关系人意见：。
住院患者约束保护知情同意书
HSY-YWK-A-105
住院患者约束保护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
监护人：
您好！
由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。
2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。
3．患者有严重自杀，自伤倾向者。
4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。
6．其他：
备注：
实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。
2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。
3．特殊治疗相应的风险。
患者监护人签字：
年月日。
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第一医院患者应用保护性约束告知书
第一医院患者应用保护性约束的告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗护理需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项及风险告知如下：
（一）采取保护性约束措施目的
防止患者发生坠床、撞伤、抓伤及非正常拔管等意外，以确保治疗护理顺利进行。
（二）保护性约束措施的实施
1．护士对不能配合治疗的患者，如拔管、抓伤口等，给予专门束缚带约束手脚。
护士在操作过程中会注意松紧度。
2．对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬瑞、双脚跨越床档者，护士会给予四肢约束，用特制束缚带束缚肩部、上肢、膝部，内衬棉垫，以保护患者皮肤。
3．在采取约束措施期间，护士会观察约束部位的皮肤颜色，必要时，护士会进行局部按摩，以促进血液循环。
4．在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者安全与舒适。
5．在采取约束措施期间，陪护人员如发现有异常，如约束部位皮肤颜色变化、呕吐等情况，请及时通知护士。
6．采取约束措施可能会给患者有的部位造成不舒适或意外的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
（三）患方家属提出的保留事项：
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员担负的观察病情异常的义务，护士已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承当。
患者_______的家属（签字）：________
年月日
感谢您的阅读！。