孕产妇健康管理档案表格填写示例1.docx

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第 1 次产前随访服务记录表

姓名： ×××

编号□□□－□□□□□

填表日期 2016年 7月 14 日 填表孕周 10+1

10+1 周

孕妇年龄 40 岁

丈夫姓名 ×××

丈夫年龄

37 岁

丈夫电话 1300000000000

孕

次

1

产

次 0

阴道分娩 0

次

剖宫产

0 次

末次月经 2016年 5月 4 日

或不详

预 产 期

2017 年 1

月 11

日

既往史

1无2心脏病 3肾脏疾病 4

肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他

1 / □/□/ □/ □/ □/□

家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3

其他

无

3/□/□

个人史

1 吸烟

2

饮酒 3

服用药物

4 接触有毒有害物质

5 接触放射线

6

其他

6 /□/□/□/□

无

妇科手术史 1 无

２有

1

孕产史 1流产02

死胎 0 3 死产 0 4

新生儿死亡 0

5

出生缺陷儿 0

身

高

167cm

体重

46Kg

体质指数

16.49kg/m2 （体重 / 身高 2）

血压

118 / 68mmHg

听

诊 心脏： 1 未见异常 2 异常 1 肺部： 1 未见异常 2 异常 1

外阴： 1 未见异常 2 异常 1 阴道： 1 未见异常 2 异常 1

妇科检查

宫颈： 1 未见异常 2 异常 1

子宫： 1 未见异常 2 异常

1

附件 : 1 未见异常 2 异常

1

血红蛋白值 120 g/L

12

血常规 白细胞计数值 4.6*10 /L

血小板计数值 230*10 9 /L 其他 /

尿常规

尿蛋白 （-） 尿糖 （-）

尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他/

血型

ABO

B 型 RH （+）

Rh*

血糖 * 4.2 毫摩尔 /L

肝功能

血清谷丙转氨酶 30U/L 血清谷草转氨酶 32U/L

白蛋白 45 g/L 总胆红素 15 μ m o l/L 结合胆红素 11 μ m o l/L

辅助检查

肾功能

血清肌 酐 65

μm o l/L

血尿素氮 3.5

毫摩尔 /L

阴道分泌物 *

1 未见异常

2 滴虫

3 假丝酵母菌

4 其他

1

/□/□

阴道清洁度： 1Ⅰ度 2 Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度

1

乙型肝炎表面抗原 （ - ） 乙型肝炎表面抗体 （+） 乙型肝炎五项

乙型肝炎 e 抗原 （- ） 乙型肝炎 e 抗体

（- ）

乙型肝炎核心抗体 （- ）

梅毒血清学试验 * 1阴性 2 阳性 1 HIV 抗体检测 * 1阴性 2 阳性 1

B 超*

早孕约 10 周

总体评估 1 未见异常 2 异常

1

保健指导

1 个人卫生 2

心理 3

营养 4 避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5 产前筛查宣传告知

6

其他

1/2/3/4/5

转诊 1 无 2 有

1

原因：

机构及科室：

下次随访日期

2016 年 8 月 28 日

随访医生签名

×××

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第 2～5 次产前随访服务记录表

姓名：×××编号□□□－□□□□□

项目第 2 次第 3 次第 4次*第 5次*

随访日期8.2810． 811.192017.1.20孕周(周)16+1 （16～20周）22（21～24周）28（28～36周）37（37～40）主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿

体重48515460

增 1-12 周 1 kg

长 13-24 周 5 kg

情 25-36 周 5 kg

况37-40 周 1 kg

宫底高度

（ cm）

腹围

5 个月 76-89 cm

6 个月 80-91 cm 产

7 个月 82 -94 cm

科

8 个月 84 -95 cm

检

9 个月 86 -98 cm

查

胎位

胎心率

（120-160 次/ 分

钟）

血压（ 140/60mmHg）

血红蛋白

（110-150g/L ）

尿蛋白

其他辅助检查*

分类

指导

转诊

脐耻之间17-24.5 cm28-31 周 23-31.5 cm

29.5-38.5 cm

32-36 周 26-36.5 cm

7478

8190

//

头位头位140132

146152 110/70112/76126/70130/72

120112

110114

（ - ）（- ）（ - ）（ - ）

/ B 超

/ B 超

1 未见异常1 1 未见异常

2 1 未见异常1 1 未见异常2

2 异常 2 异常：偶及宫缩 2 异常 2 异常双下肢浮肿

1. 个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生

2. 膳食 2.膳食 2.膳食 2.膳食

3. 心理 3.心理 3.心理 3.心理

4. 运动 4.运动 4.运动 4.运动

5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测

6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备

7其他卧床休息，注意7.母乳喂养7.母乳喂养

宫缩，腹痛加重随诊8 其他注意补钙8 卧床时双下肢抬高1无 2有11无2有11无2有11无 2有1

原因：原因：原因：原因：

机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：