体外冲击波碎石术治疗知情同意书

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体外碎石手术协议

莆田盛兴医院体外碎石手术知情同意书根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：1、血液常规检查。

2、出凝血时间。

3、血糖。

4、肝功能。

5、肾功能。

6、心电图。

7、胸部X 光。

8、尿液常规检查。

二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）1、凝血障碍。

2、胃十二指肠溃疡活动期。

3、严重心脏病。

4、妊娠。

5、心脏起搏器携带者三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。

2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。

3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。

4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。

6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。

四、该手术可能存在以下的并发症：1、血尿。

一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。

2、绞痛。

3、发热。

4、输尿管内碎石堆积。

5、便血。

6、肾实质损害。

7、结石复发。

五、术后注意事项1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。

体外震波碎石告知书

沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。

为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。

治疗目的：击碎结石便于排出。

治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。

一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。

2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。

3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。

4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。

5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。

6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。

8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。

9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。

10、其它无法预知的意外风险。

我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。

二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。

2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。

3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。

4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。

体外冲击波碎石(SWL)同意书

XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。

任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。

拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。

如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。

以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。

患者签字：年月日医生签字：年月日。

体外冲击波碎石知情同意书

望城恒康医院体外碎石治疗知情同意书姓名性别：年龄：住址：电话：目前诊断：拟治疗方式：体外冲击波碎石治疗。

碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备，为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术的局限及个体治疗的差异等不可预知因素，现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下：1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。

在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失；2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗；3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病患者，不宜行碎石治疗，应等患者住院治疗后再视病情而定。

如患者隐瞒病情，后果自负；4、碎石后排石的时间为数天至数月不等，少数病人需要重复进行碎石，一般在一周再进行复碎；5、患者应在碎石术后定期来我院复查，为治疗后一周、治疗后一个月及治疗后六个月，如未按时复诊造成不良后果，患者自负。

注意：以下几种情况极少出现，一旦出现，建议立即采取住院治疗，费用自理。

1、结石因大小、成分及部位不同，少数结石经两次碎石治疗前后结石大小及形态无明显变化，为给病人争取最佳治疗时机，停止体外冲击波碎石，改用其它方法取石如：输尿管镜取石术；2、较大结石碎石后，极个别患者因结石成分的差异导致碎石后碎石块较大，碎石块有可能堵塞输尿管及尿道而行输尿管镜取石术（住院治疗）；3、少数患者在碎石治疗时，冲击波可能会对临近脏器造成损伤，如肾包膜下血肿、腹膜后血肿及输尿管水肿等，一般通过治疗后可恢复，极少数需要手术；4、部分患者在治疗过程中可并发其它疾病，应在相应疾病治疗痊愈后再行碎石治疗；5、术后因结石引起的肾积水及肾功能不全可能得不到缓解；6、术中心、脑血管意外，有生命危险；7、其它可能的情况：碎石后泌尿系结石再生可能、碎石后肾纤维化致肾萎缩肾功能损害可能、碎石后由于输尿管损伤致输尿管狭窄形成可能。

碎石知情同意书

体外冲击波碎石术前注意事项及并碎石术的并发症及处理：
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。

碎石同意书

内蒙古自治区人民医院
体外冲击波碎石治疗患者知情同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。

现在告知如下：
1、引起心律失常或者加重原有心脏疾患，发生脑血管意外；
2、疼痛不适、恶心、呕吐，必要时须注射止痛剂，严重时终止治疗；
3、血尿：绝大部分患者治疗后发生，一般不用处理可自愈，如出现血尿不止，需及时来院治疗或者处理；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血，肺部损伤；
5、肾水肿、肾实质损伤，腹膜后血肿，甚至破裂大出血，危及生命；
6、肝脏、脾脏损伤，甚至破裂大出血，危及生命；
7、治疗后，碎石堆积于输尿管，引起“石街”，导致输尿管梗阻，肾积水等，加重肾功能损害或者引起感染，需尽快疏通输尿管；
8、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部位后，可能加重梗阻；
9、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
10、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂，碎石失败，须改行其他方法碎石或者手术切开取石；
11、结石复发，远期肾功能损害，肾萎缩；
12、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
13、术后如出现高热不退，需来院治疗；
若能理解并同意上述情况，并愿意承担以上风险，自愿接受碎石治疗，请签字。

患者及家属同意体外冲击波碎石请签字：医生：年月日。

体外冲击波前列腺治疗知情同意书

体外冲击波前列腺治疗知情同意书本文档旨在向患者提供体外冲击波的相关信息，并确保患者完全理解治疗过程、风险和效果。

在接受治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在同意接受治疗之前签署此知情同意书。

1. 治疗目的体外冲击波旨在通过应用高强度声波以消除前列腺疾病引起的症状和不适。

此治疗通常用于治疗前列腺增生、前列腺炎和前列腺癌等疾病。

2. 治疗过程体外冲击波过程如下：- 您将被要求脱掉下身的衣物，并躺在治疗床上。

- 医生或技术人员将在您的下腹部或会阴区域逐步应用高强度声波。

- 治疗过程可能需要多次重复，每次约为10-30分钟。

3. 风险与并发症参与体外冲击波可能带来以下风险和并发症：- 前列腺疼痛：治疗可能导致前列腺疼痛感，但通常会在短期内自行缓解。

- 导尿困难：治疗过程中可能导致尿流变慢或尿流不畅，但这种情况通常会在几天或几周内好转。

- 细菌感染：治疗可能导致尿路感染，因此在治疗期间和治疗后请坚持正确的个人卫生，以最大限度地减少感染风险。

- 血尿：治疗可能引起尿液中出现血液，但这种情况通常是暂时性的，并在短期内消失。

- 其他罕见风险：治疗过程中还存在其他罕见但可能发生的风险，例如损伤尿道、勃起困难等。

4. 疗效与效果体外冲击波可以在多数病例中有效缓解前列腺疾病引起的症状和不适。

然而，治疗效果因个体差异而异，可能需要数周或数月才能显现，且无法保证完全治愈。

疗效的达成还取决于患者的整体身体状况和治疗后的生活方式。

5. 自愿参与治疗您选择接受体外冲击波是基于自己的决策，并自愿参与治疗过程。

您有权要求随时中断或终止治疗，并与医生或技术人员进行咨询和讨论。

请在完全理解以上内容后，签署此知情同意书，以确认您自愿参与体外冲击波。

---[患者姓名]：_________________ [日期]：_________________[签字]：_________________________注意：如患者未满18岁，需由监护人签署。

体外冲击波碎石治疗知情同意书

体外冲击波碎石治疗知情同意书
科别姓名诊断（治疗部位）
一、医师诊治意见体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。

这项碎石技术在临床上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。

ESWL 术虽是一项安全有效的治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。

如：（1）血尿；（2）绞痛；（3）发热；（4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术；（5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次ESWL 治疗（450 元/次）；（6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机率仅为1‰，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。

二、病人意见病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。

病人（或家属）签名：联系电话：
医师签名：
年
月
日。

碎石知情同意书

曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。

患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。

在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。

患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。

患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。

患者或家属签字：
年月日。

体外碎石术知情同意书

体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年月日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：

体外碎石治疗告知同意书

息烽阳光医院
体外碎石治疗告知同意书
患者姓名：性别：年龄：
住址：
术前诊断：
本次碎石部位：
拟行治疗：体外冲击波碎石
体外冲击波碎石是一种低能量低损伤的治疗方法，治疗能量对人体安全有效，但是在术中与术后也可能出现如下症状：
1.血尿、腰痛、绞痛、发热、咯血、恶心呕吐等症状。

2.邻近器官组织的损伤。

3.皮肤红斑、血泡，肾脏水肿、血肿、感染及破裂等。

4.排石过程中形成石街，大结石碎石后排石过程中引起输尿管梗阻，可继发
泌尿系感染肾周炎等。

5.结石较大、较硬、成份复杂，可能需多次治疗，甚至需改行手术或其它方
法治疗。

6.因结石滞留的时间长短及梗阻程度不同，结石对肾脏功能的损害不同，碎
石治疗后肾功能的恢复程度难是以估计的。

7.患有高血压、心脏病的患者，碎石过程中有可能出现心脑血管意外。

8.碎石后按时来我科复查，如需复碎另行交费。

9.单颗结石经过5次碎石后无法碎开者，请改行其它方法治疗。

患者或家属请详细了解碎石过程中或碎石后可能发生的并发症应予理解和接受，并同意体外冲击波碎石请您签字。

患者签字：
家属签字：
年月日。

体外冲击波脑部疾病治疗知情同意书

体外冲击波脑部疾病治疗知情同意书本知情同意书旨在向您介绍体外冲击波治疗脑部疾病的相关信息，并确保您清楚理解治疗过程中的风险和可能的好处。

在您进行此项治疗之前，请您仔细阅读本文件，并签署同意参与治疗的同意书。

1. 治疗目的体外冲击波治疗是一种无需手术干预的非侵入性疗法，用于治疗脑部疾病，如脑血管病变和脑肿瘤等。

治疗过程通过应用高能量声波作用于病变区域，以促进组织修复和康复。

2. 治疗过程在进行体外冲击波治疗之前，您将需要进行详细的疾病评估和医学检查，以确保治疗的适用性和安全性。

治疗过程中，您将躺在治疗床上，医生将使用体外冲击波发生器将声波传递到脑部病变区域。

一次治疗通常需要数分钟到一小时不等，具体治疗次数将根据疾病情况和医生建议而定。

3. 潜在风险虽然体外冲击波治疗是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一些潜在风险和不适感。

可能的风险包括但不限于头痛、眩晕、肿胀、皮肤瘀伤等。

个体反应对治疗的不良反应可能因人而异。

在接受治疗之前，医生将详细评估您的病情和身体状况，并讨论可能的风险。

4. 治疗效果体外冲击波治疗对于脑部疾病的疗效可能因个体情况而异。

具体效果可能需要长时间的治疗过程和康复期来实现。

治疗过程中的具体效果将由医生进行定期评估和跟踪。

5. 支持和监测在治疗期间，我们将为您提供必要的支持和监测，以确保治疗的顺利进行。

您可以随时向医生或护士询问任何疑问或不适，并接受必要的帮助和建议。

6. 同意书我已阅读并理解了上述体外冲击波治疗的相关信息，并认为我符合此项治疗的条件。

我明白治疗过程中可能发生的风险和可能的好处，并主动选择参与治疗。

我将按照医生的指导和建议，积极配合治疗过程，并在需要时进行进一步的评估和检查。

签名：________________日期：________________请注意，签署此知情同意书并不代表您放弃任何法律权益。

如您在治疗过程中有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与医生或医疗团队联系。

体外冲击波碎石同意书

体外冲击波碎石治疗同意书为更好地为病人治疗与服务，解除病人的后顾之忧，就以下几点告知病人：
一、患者在做碎石治疗前，须进行“B”超或X光线检查，如：肾功能，凝
血功能，血、尿常规等，明确结石所在部位、大小、数目，并将检查结果交医生留存作为治疗依据。

二.病人结石情况如下：结石部位：________________________大小及数目__________.
按规定收取碎石费用_______元，发票号：____________。

如病人未按预期付款，将
不再治疗，并不退所交碎石费。

三、如病人连续两月未到专科治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。

四.碎石病人以县级及以上医院的“B”超.x光检查单为准；治愈后需于
45天内复查，否则视为治愈。

五.碎石治疗有可能出现以下并发症，需配合药物或其它治疗手段，费用需要自理：
1、血尿.血便.咳血.乏力.疼痛.食少；
2、梗阻（输尿管石巷）、尿路感染、发炎、肾功能减退：
3、肾周或包膜下血肿：
六、由于结石的大小、多少、位置、硬度及个体差异等原因，有的病人需多次碎石。

不同的患者碎石次数、排石时间、每次排石量有所不同。

有90 %的病人三个月内排出结石，但可能还有10%的病人体内还有少量结石砂粒，这些结石排除、排尽时间难以确定。

七、患者请到收费室交费开票，凭发票上机，严禁医务人员私收费，一经发现，本院会立即停止治疗并对治疗后果概不负责。

病人意见：我已阅读了以上告知事项，同意接受碎石治疗，愿意与医生合作，对治疗过程中可能发生的并发症及其它情况自行负责。

病人签名：联系电话：
医师签名：
年月日。

体外冲击波碎石同意书

冀州市医院
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年月日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日

体外碎石术知情同意书

7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
_________医院
体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，拟行体外冲击波碎石术。
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石、直径小于1厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年月日
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体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。

体外冲击波碎石知情同意书

姓名：性别：□男□女年龄：岁门急诊/住院号：诊断：泌尿系结石治疗操作名称：体外碎石此项治疗操作的主要指征（必要性）:□结石较小但难以排出；□不能耐受自行排石过程；□结石自行排出或口服药物排出的可能性较小；☑有望击碎排出结石；☑有望缩短结石病程；☑有望缓解肾绞痛；☑有望避免创伤更大的治疗手段；☑有望解除梗阻，缓解肾积水或肾局部积水；☑有望解除局部组织压迫，避免形成包裹搬痕狭窄；（一）治疗前高风险因素排查临床医师询问患者是否存在以下高风险因素：（患者必须如实告知医师；医师必须逐项评估，如存在，请划√；不存在划× )□严重心律失常，心率快，频发心绞痛，心功能不全，喘憋，不能平卧；□有严重肝肾功能不全病史或低钾高钾血症病史；□感染迹象明显，白细胞过高，发热，体温高于37.2℃□血压：输尿管结石患者血压高于180/110mmHg，肾结石血压患者高于160/100mmHg;□血糖：糖化血红蛋白HbA1c<9％或空腹血糖＜10mmol/ L (180mg/ dl )□患有出血性或凝血异常相关疾病；口服抗凝或抗血小板聚集类药物，未停药72小时以上；□月经期、怀孕状态或3个月内备孕计划的患者；□失能或行动不便，无法配合□腹部肿瘤、腹部动脉瘤等病灶距离治疗点＜10cm;□肾结石患者存在＞2cm的治疗侧肾囊肿或其他病灶□严重肾积水，肾孟扩张超过3cm，输尿管上段扩张超过1cm;□结石过大过硬，大小超过2cm，硬度超过1500Hu，单侧或双侧多发输尿管结石□体重超过100kg，导致冲击波传导距离过长医方强调：以上风险因素不一定全是绝对禁忌症，但导致患者出现不同程度意外状况的可能性有所增加，如患者存在以上风险因素，建议控制到相对较佳状况后再考虑体外碎石或改行其他治疗手段；如果患者否认存在以上风险因素，需提供相关检查结果或签字承诺；如不清楚自身状况，最好行相关检查检验排查一下，等结果明确之后再行碎石，提供虚假承诺者后果自负。

碎石知情同意书

患者知情选择医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师根据我的疾病进行此项操作。
患者签名____________签名日期______年____月___日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4)结石较大、较硬，需多次体外冲击波碎石。
5)由于结石坚硬或结石周围炎性息肉包裹或粘连，有碎石不成功的可能，需手术治疗，另行收费，本次费用不退还。
6)由于孤立肾或双侧输尿管结石碎石后不能及时排出，有导致肾功能不全的可能性，有需要透析的可能。
7)肾结石在多次碎石后有一定程度肾损伤的可能。
8)碎石有造成肾局部血肿、肾周积液、输尿管损伤或其它脏器损伤的可能。
9)碎石后1周复查，如复查不及时导致结石粘连、肾积水加重、肾功能损伤的后新病人检查与治疗。
11)除上述情况外，该患者行体外震波碎石可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病，以上这些风险可能会加大。一旦发生上述风险和意外，医师会进行对症治疗。
体外震波碎石知情同意书
患者姓名
性别
年龄
联系电话
操作目的：
医师已告知我患有___结石。根据您的病情，您需要进行体外震波碎石。体外震波碎石是指在B超引导下行体外冲击波碎石治疗。一般说来，操作过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者会造成功能丧失。
操作潜在风险和对策
医师告知我体外震波碎石可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果有特殊问题与医师讨论。
1.我理解任何操作都存在风险。

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富宁华康医院
体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 诊断______ __
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细砂，可随尿液排出体外。

体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石、直径小于1厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。

当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。

体外冲击波碎石术的并发症及处理：
* 血尿：治疗后可100%发生(部分肉眼血尿、部分镜检血尿)，一般不用处理可自愈。

必要时需要输液并应用止血药物。

* 绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。

可应用解痉镇痛药物对症处理。

* 发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。

* 皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。

* 内脏损伤：肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。

* 心血管意外：如心率异常改变、心跳骤停等。

有心血管疾病的严密观察。

* 结石不易碎裂：需多次碎石治疗。

* 结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。

病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。

病人签字________________(或)病人家属签字________________
________年___月____日。

体外冲击波碎石术治疗知情同意书

体外碎石手术协议

体外震波碎石告知书

体外冲击波碎石(SWL)同意书

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