手术讲解模板：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术

手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
Ⅲ型：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉 开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定 范围。如病变局限于胸部降主动脉者，称 Ⅲa型；但多数病人夹层病变扩展至膈肌 下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb 型。
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概述：
Dailey等根据主动脉夹层动脉动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分 类两型（图6.51.1-0-2），也常称之为Stanford分型。 A型：此类病人的动脉壁剥离的部位一般起始于升主动脉，但也可发生在 主动脉弓部或降主动脉近端。凡剥离范围累及升主动脉
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注意事项：
1.Ⅱ型胸主动脉夹层伴有夹层内血栓形成 时，为防止阻断升主动脉时引起脆弱的内 膜破裂及夹层内血栓脱落，导致严重的体 动脉栓塞。必须采用深低温停循环技术， 在停循环后切开升主动脉，并仔细清除血 栓。
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概述：
像检查。病情危重者，一般仅做胸腹部CT检查和心脏超声检查确诊。急性 动脉夹层一般禁忌做主动脉造影检查（图6.51.1-0-3）。 急性胸主动脉夹层的外科手术指征是：急性A型胸主动脉夹层，应急诊手 术，尤其是当合并有急性主动脉瓣关闭不全或伴有急性左心衰竭时
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概述： 显降低，但起病半年内有90%的病人死于 动脉夹层破裂。
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概述：
急性胸主动脉夹层最常见和最重要的症状 是突然撕裂样剧烈疼痛，患者多有濒死感 觉。A型夹层的疼痛位置在胸骨后，并呈 放射性；B型夹层的疼痛位置在胸背部。 根据夹层剥离的范围，其疼痛部位可扩展 至腹部、下腹部等。部分病人因并发主动 脉瓣急性关闭不全，可表现出急性左心衰 竭。其他症状有晕厥、呼吸困难
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手术步骤：
术；如弓部3个分支血管开口处的内膜已经撕脱，造成由假腔直接与分支 血管相通，则必须分别将3个分支血管与人造血管相吻合（图6.51.1-4）。
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手术步骤：
急性或慢性Ⅰ型夹层均可以在置换升主动脉和主动脉弓时应用“象鼻”手 术，但对于内膜破裂口位于降主动脉者，在慢性降主动脉夹层应用“象鼻” 手术时，应防止封闭入口后导致开口于假腔内的左肾动脉供血不足，引起 急性肾功能衰竭。
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手术步骤： 10.2 2.建立体外循环
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手术步骤：
选择股动脉搏动良好的一侧行股动脉插管， 如果股动脉搏动均较差，考虑有股动脉夹 层，可以选择左或右锁骨下动脉插管，或 者在仔细辨认股动脉的真腔后插入股动脉 灌注管。静脉引流管宜采用上、下腔静脉 插管，便于根据术中情况采用深低温停循 环技术。
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概述：
A型动脉夹层破裂主要在升主动脉，急性B 型动脉夹层破裂主要在降主动脉的近端。 而急诊手术所要解决的主要问题是通过移 植人造血管，防止动脉夹层的破裂和主动 脉瓣关闭不全。所以急性A型夹层主要置 换升主动脉，而急性B型夹层主要置换胸 降主动脉近端1/3动脉夹层。
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概述：
主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主 动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为： 高血压病和动脉硬化、结缔组织病和 Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二 叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。 而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦 发生，往往很难救治。
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手术步骤： 10.4 4.手术方法
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手术步骤：
A型胸主动脉夹层的基本手术方法有3种： 一是升主动脉置换，包括同时行主动脉瓣 置换或冠状动脉移植，或主动脉瓣成形； 二是升主动脉和主动脉弓置换；三是同时 行“象鼻”手术。升主动脉置换一般可采 用中度低温体外循环，可以避免深低温停 循环的缺点，但不少术者近期认为，采用 深低温停循环技术，也就是远
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术前准备： 术前准备与升主动脉手术相似，但应特别 注意有无弓部动脉分支的夹层，以及有无 主动脉瓣关闭不全。
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手术步骤： 10.1 1.胸骨正中切口
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手术步骤： 如需做弓部置换术，则可向左锁骨上窝适 当延长切口。
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手术步骤：
或上腔逆行灌注排气，充分排气后，逐 渐恢复全身体外循环和复温。为进一步加 固远端吻合口和防止吻合口渗血，可以用 人造血管包绕远端吻合口（图6.51.11G）。最后，可将残留的主动脉外 膜包绕人造血管。
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手术步骤：
如夹层剥离已累及左、右冠状动脉开口（图6.51.1-2A），则必须行Bentall 手术（图6.51.1-2B、C）。左、右冠状动脉钮扣必须用毛毡条或自体心包 加固后再缝合于人造血管。 （2）升主动脉和弓部置换术适用于急性或慢性Ⅰ型夹层。部分Ⅱ型夹层 伴有
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手术步骤： 弓部明显扩大者，也需行升主动脉和弓部 置换术。
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手术步骤：
手术方法采用深低温停循环上腔静脉逆行 脑灌注技术或者选择性腔灌注技术。在降 温至鼻咽温30℃时阻断升主动脉，按前述 升主动脉置换方法，完成升主动脉近端的 操作。在停循环和上腔静脉逆灌期间，行 主动脉弓置换，如弓部3个分支血管开口 处的内膜完整，则可以按图6.51.1-3方法， 完成主动脉弓置换
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概述： ，造成瓣膜失去支撑，引起主动脉瓣关闭 不全。
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概述：
Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动 脉。常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有 一横裂口，夹层分离一般止于无名动脉起 始部的近心端，有时也可累及主动脉弓部。 这类病人也常合并有主动脉瓣关不全。
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适应证：
急性A型夹层无论有无主动脉瓣关闭不全， 均应急诊手术；慢性A型夹层合并有主动 脉瓣关闭不全无论瘤体直径大小，均有手 术指征，而且，必须尽早手术。对于急性 A型夹层合并有脑供血不足者，并非手术 禁忌证，而是急诊手术指征。
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手术禁忌： 严重心肺功能不全或全身情况差，不能耐 受手术者。
概述：
，更应及时手术治疗；急性B型胸主动脉 夹层，当经药物治疗仍有剧烈胸痛或疼痛 持续存在、仍有高血压，或者夹层剥离继 续扩展，至升主动脉或腹主动脉时，或者 并发内脏或下肢灌注不良征，或有明显的 破裂危险时，也应急诊手术。由于急性胸 主动脉夹层破裂的发生部位主要位于动脉 内膜撕裂口的位置，因此，急性
概述：
胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的 升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导 管附着处，但亦可发生在主动脉弓和主动 脉的其他部位。根据病理解剖及病变的范 围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型 （图6.51.1-0-1）。
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概述：
Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升 主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓 甚至在胸降 主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。这些病 人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展
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概述：
慢性胸主动脉夹层的手术指征与真性胸主 动脉瘤的手术指征相似。慢性A型夹层不 论有无主动脉瓣关闭不全或夹层瘤大小， 均有手术指征。慢性B型夹层的手术指征 是瘤体直径在6.0cm以上，或每年扩大 1.0cm。
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适应证： A型胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗适用 于：
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手术步骤： 10.3 3.心肌保护
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手术步骤：
首剂心脏停搏液灌注一般采用切开升主动 脉夹层后经左、右冠状动脉开口直接灌注， 而后采用经冠状静脉窦持续逆灌或经左、 右冠状动脉开口间断灌注。切忌经主动脉 根部直接灌注心脏停搏液，因假腔的存在 而导致心脏停搏困难。
胸主动脉夹层 动脉瘤开窗术
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胸主动脉夹层动脉瘤 开窗术
科室：普外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假 性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉内膜 与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中 层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层， 在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉 近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围 的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主 动脉夹层分离。
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手术步骤： 便，甚至部分病人可以避免二期降主动脉 夹层的手术，但如技术条件不充分，也可 以仅行升主动脉置换术。
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手术步骤：
手术方法：一般采用深低温停循环技术， 则在降温至鼻咽温度30℃时，在远离无名 动脉起始3.0cm处阻断升主动脉，切开动 脉夹层后经左、右冠状动脉灌注心脏停搏 液，心脏停搏后改用持续逆灌保护心肌 （图6.51.1-1A）。修剪近端的夹层，至 左、右冠状动脉开口上方约1.5cm，如夹 层已累及主动
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概述： 等。而当并发急性破裂时，患者将在数分 钟内死亡。
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概述：
急性胸主动脉夹层的诊断主要取决于就诊 医生在病人自诉剧裂胸痛时，是否考虑有 急性夹层的可能。一旦高度怀疑，应立即 行相应的检查。CT或MRI均可确诊，心脏 超声对升主动脉、主动脉弓及腹主动脉夹 层也可初步明确诊断。为明确病变范围和 程度，以及形态学改变，最好行螺旋CT血 管成像，或MRI血管成
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手术步骤：
端开放吻合技术，可以避免因放置阻断钳 造成主动脉夹层的内膜损伤，形成新的入 口，也有利于夹层吻合口的处理。弓部置 换或“象鼻”手术则多采用深低温停循环 逆行脑灌注技术。
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手术步骤：
（1）升主动脉置换术：急性A型胸主动脉 夹层可以采用单纯升主动脉置换术，以纠 正或防止主动脉瓣关闭不全和急性破裂的 严重并发症；慢性Ⅱ型胸主动脉夹层是升 主动脉置换术的主要适应证；慢性Ⅰ型胸 主动脉夹层原则上应做升主动脉和弓部置 换，最好同时行“象鼻”手术，可以为降 主动脉夹层的二期手术提供方
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手术步骤：
当鼻咽温降至15～18℃时，停止体外循环，头低位30°，开放主动脉阻断 钳，修剪远端夹层至无名动脉近端，毛毡条置于主动脉内膜和外膜侧，4-0 聚丙烯线缝合加固后，用3-0聚丙烯线连续缝合人造血管和升主动脉远端 （图6.51.1-1E、F），打结前经股动脉
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概述： 者均称A型。实际上相当于DeBakey分类中 的Ⅰ和Ⅱ型。
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概述： B型：动脉壁剥离的部位仅限于降主动脉， 不超越左锁骨下动脉开口的近端。相当于 DeBakey分类中的Ⅲ型。
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概述：
胸主动脉夹层根据起病时间，可分为急性 和慢性两类，急性夹层是指动脉夹层发生 在2周以内，发病2周后称为慢性动脉夹层， 两者的临床表现和预后有很大的区别。急 性主动脉夹层48h内因动脉瘤破裂或急性 心脏压塞等，病死率可达36%～72%，2周 内病死率为57%～89%。而在慢性期，因破 裂致死者明
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手术步骤：
脉瓣交界，应在相应交界处带垫褥式缝合 加固交界，在主动脉的内膜和外膜各加一 圈毛毡条，用4-0聚丙烯线加固缝合（图 6.51.1-1B、C）。然后取适当大小的人造 血管，用3-0聚丙烯线将人造血管与主动 脉根部连续缝合，注意左、右冠状动脉开 口位置，避免影响开口血供（图6.51.11D）。