主动脉夹层的分型及其治疗策略

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Stanford A型夹层的细化分型
A2型 根部成形
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Stanford A型夹层的细化分型
•David手术（A2型）
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Stanford A型夹层的细化分型
•A3型 根部重度受累型
病理改变
窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全
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Stanford A型夹层的细化分型
•
Stanford A型夹层的细化分型
支架象鼻手术
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Stanford A型夹层的细化分型
•全弓替换+象鼻手术
•术 前
•术 后
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Stanford A型夹层的细化分型
•S 型—部分弓部替换
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支架象鼻技术
•A
•B
•C
•D
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第二部分
Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
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Stanford B型夹层研究背景
•A3型 根部重度受累型
手术时机 大多需急诊手术
心包积血 —心脏压塞—低心排 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 Bentall手术 预后
▪ 手术风险相对较小 ▪ 需长期抗凝 生存质量相对较差
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Stanford A型夹层的细化分型
A3型—主动脉根部替换术
主动脉疾病中常见的灾难性病变
手术效果较前明显改善
预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环
手术死亡率高（IRAD 统计）
总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
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Stanford A型夹层的细化分型
•A型夹层主动脉根部手术的术式
保留窦部的手术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术等） 主动脉根部替换术（Bentall术等）
•主动脉根部手术术式(二) 保留主动脉瓣的根部替换术(David术）
彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 手术时间长 操作复杂
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Stanford A型夹层细化分型
•主动脉根部手术术式(三 主动脉根部替换术)（Bentall术）
彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 术中风险不高 长期抗凝 生存质量相对较差
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•背景 Stanford B型主动脉夹层
生存率
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Pathophysiology of Aortic Dissection: Intimal Tear + Disease of the Aortic Media
•Intima
•Media
•Adventitia
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Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta
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•背景 我国主动脉夹层的特点
发病率高 青壮年多
高血压病发病率高 知晓率、控制率低
经济水平有限 卫生资源的分布不合理
慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤
得到治疗后预期寿命长于西方国家
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第一部分
Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
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Stanford A型夹层的细化分型
—中度主动脉瓣关闭不全
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Stanford A型夹层的细化分型
•A2型 根部中度受累型
手术时机 出现并发症需急Βιβλιοθήκη Baidu手术
心包积血 —心脏压塞—低心排 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后
▪ 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 ▪ 不用抗凝 生存质量较高 ▪ 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险
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Stanford A型夹层的细化分型
•主动脉根部手术术式(一)
保留窦部 升主动脉及其远端手术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术
操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45%
再发夹层 根部瘤样扩张 主动脉瓣关闭不全
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Stanford A型夹层细化分型
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Stanford A型夹层的细化分型
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
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Stanford A型夹层的细化分型
•A2型 根部中度受累型 病理改变
主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内
膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻
传统治疗策略
内科保守治疗 出现并发症 外科手术
存在问题
外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 30–55%
新技术应用改变治疗策略
介入治疗---杂交技术
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Stanford B型夹层研究背景
如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗 急性期治疗策略
内科保守 介入治疗 外科手术
•支架释放后
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主动脉疾病的杂交手术
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A 型夹层杂交手术
•
颈部搭桥杂交手术
Carotid Artery bypass grafting
Retrograde deployment n Off-Pump, No Sternotomy
•
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
B2型
部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
•
Stanford B型夹层的细化分型
部分胸降主动脉替换术 •部分胸降主动脉替换术 •+远端支架植入术
•
B1型
•30
•B - surgical
•A - surgical
•20
•10
•B - medical
•6
•12
•18
•24
•30
•Days of Follow-up
•International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)
•Hagen PG, et al. JAMA 2000; 283:897
发病率 3/100,000 per year 凶险的疾病
早期死亡率 1-2% per hour 合理的治疗---改善生存率
早期确诊---性命攸关
误诊 死亡
临床症状：不典型
病人可能无高危因素 症状不特异
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•背景
发病率 5－30例/百万人 台湾 42例/百万人
死亡率 Stanford A型夹层
•DeBakey I
II
III
•Stanford
A •62%
B 38%
•
•
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•Cumulative Mortality (%)
Aortic Dissection:
30-Day Mortality by Type and
Management
•60
•A – medical
•50
•40
•Overall
介入治疗指征 外科手术指征 方法
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Stanford B型夹层的细化分型 分型依据
降主动脉的扩张程度 主动脉弓部有无受累
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Stanford B型夹层的细化分型
细化分型的意义（1）—确定治疗手段
B1S型 介入治疗 其余 手术治疗
•术前
•术后
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Stanford B型夹层的细化分型
临床意义（2）—选择手术方法 B1型
主动脉夹层的分型及其 治疗策略
2020年5月24日星期日
•背景
1819年Laennec 1934年Shennan 1965年DeBakey 1970年Daily
主动脉夹层动脉瘤 系统描述形态学特点 提出分型 提出Stanford分型
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Aortic Dissection: Introduction
Stanford B型夹层的细化分型
•B2型—全胸降主动脉替换术
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Stanford B型夹层的细化分型
•B3型—胸腹主动脉替换术
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杂交技术---Hybrid
未来心血管外科的发展方向
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杂交手术间
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人工血管内支架释放前后
•支架释放前
•Courtesy of Mike Dake, MD. Stanford