缩窄性心包炎

心包积液分析
1．除常规检查、培养与找癌细胞外，对疑有恶性肿瘤者应 测定CEA，AFP，糖类抗原CA125，CD-30，CD-25等。 2．CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核。 3．对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似，但前者特异性更高。 4．对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液细菌培 养3次。 5．亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心 包炎（证据B，II a类）。
心包炎
心包炎（pericarditis）是最常见的心包病 变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病 的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。
心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有 心包渗液。后者常引起心包缩窄
急性心包炎
表现为干性，纤维性和渗出性 典型症状为胸骨后及左胸前区疼痛及气短。 诊断方法： ⑴ 心包摩擦音 ⑵ ECG ⑶ UCG ⑷ 血液检查：炎症标志物升高，有时心肌标志物升 高（心肌心包炎时） ⑸ 心包积液检查
心包积液分析
6．化脓性积液中葡萄糖值显著降低。 7．WBC计数极低支持粘液水肿；单核细胞显著增 高支持恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病 或细胞感染者中性粒细胞均可增高。 8．与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高 （99%），但敏感性仅38%。 9．联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细 胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌 细胞
心包穿刺适应证、禁忌证与方法
1．适应证：①心包填塞时挽救生命（B级，Ⅰ 类）②舒张期积液深度＞20mm或积液不多但 为目前病因者（B级，Ⅱa类） 2. 主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌 证，该类病人应立即进行手术治疗。 3．相对禁忌症：出血倾向，正在抗凝治疗，血 小板小于50000/mm3，积液量少，后壁与局 限的积液
心包穿刺适应证、禁忌证与方法
1. 指南建议应尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心 包穿刺。 3．建议采用剑突下径路，以防损伤胸膜、冠状动脉与乳内 动脉。 4．每次抽液量不应超过1L 。 5．急性心脏压塞为争取时间可在超声引导下行心包穿刺引 流。 6．如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后 插入多孔猪尾巴导管（导丝位置应通过两个投射位透视 确认），待心包引流液小于25ml/d时拔除导管。 7．外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。
慢性心包炎（大于3个月）
包括渗出性，黏附性及缩窄性。 症状为轻微胸痛，心悸及疲劳。 诊断手段与急性心包炎类似。 对症治疗与心包穿刺的指征与急性心包炎相 似。 反复发作者可心包切开或切除术（B级，Ⅱb 类） 。
心包积液
心包积液是一种较常见的临床表现。 大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。 少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突 出的临床表现。 当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积 液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与 可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要 的指导意义。
病因
非感染性：占1/3 1.自身免疫性（＜10%） 2.心包损伤综合征：包括梗死后综合征、心 包切开后综合征、创伤性，医源性 3.系统自身炎症性 4.肿瘤性：原发性罕见，多为继发性，主要 为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 5.代谢性：常见，如尿毒症
先天性心包缺如
本病是一种少见的先天性畸形。多见于男性， 左侧为多。其发生率在常规尸检中约为 1/ 10000 ，其中以部分的或完全的左侧心包阙 如最多见，约占 70%。 多数无症状 单侧缺如会增加外伤性主动脉夹层风险，左 侧缺如可导致心脏疝入及绞窄。
心包积液与心脏压塞
1．强调指出，快速积聚的少量积液或积血可发生急性心 脏压塞，主要症状是低血压或休克，而缓慢积聚的大 量积液却可无明显症状。前者可称为“外科性”压塞， 大多由心包出血或积血引起，后者称“内科性”压塞， 大多由炎症引起。 2．无炎症改变（典型胸痛、心包摩擦音、发热、弥漫性 ST段抬高）的心脏压塞多为恶性积液。 3．低血容量、心动过速可促发心包积液病人出现心脏压 塞，故应及时治疗。 4．快速静脉输液可暂时性缓解急性心脏压塞症状，但一 旦诊断应立即作心包穿刺引流。
心包活检
心包镜可直接观察心包表面，协助选择活检 部位与提高取材的安全性，对诊断肿瘤与结 核帮助最大。 联合使用PCR技术协助诊断病毒性心包炎其 敏感性、特异性均高于积液与活组织的病毒 分离。结合免疫组化、补体固定测定可进一 步提高活检诊断价值。 免疫球蛋白固定试验诊断自身免疫性心包炎 的特异性为100%。
心包疾病的诊治
赣南医学院第一附属医院心内二科
廖祥中
ห้องสมุดไป่ตู้
心包解剖和生理
心包是心脏外面的一层薄膜， 心包和心脏壁的中间有浆 液，能润滑心肌，使心脏 活动时不跟胸腔摩擦而受 伤。可分为浆膜心包和纤 维心包 （1）浆膜心包 可分为脏层 和壁层。 （2）纤维心包 又称心包纤 维层，是一纤维结缔组织 囊，贴于浆膜心包壁层的 外面，向上与出入心的大 血管外膜相移行，向下与 隔的中心腱紧密相连。纤 维心包伸缩性小，较坚韧。
肿瘤与囊肿
间皮瘤是最常见的原发性肿瘤，转移瘤发病 率高40倍以上，多为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 心包积液可为恶性肿瘤首发表现，且可无症 状。 治疗：全身抗肿瘤治疗。可行心包穿刺引流。 必要时心包内注射细胞增殖抑制药。对大量 恶性心包积液或复发心心包填塞者，可行经 皮球囊心包切开术造胸膜-心包间通道，有 效率90-97%
心包填塞
心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心 脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列 血液动力学异常，如静脉压升高，甚至心源 性休克。 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心 脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳 骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地 进行抢救治疗。应紧急作心包穿刺，排血减 压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取 抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克。
心包疾病分类
先天性心包缺如 心包炎（干性、渗出性、渗出与缩窄性，缩 窄性） 肿瘤与囊肿
病因：多变
感染性：占2/3 1.病毒性 最常见，如艾柯病毒，柯萨奇病 毒，EB病毒等。 2.细菌性 常见，如结核性，其他细菌较少 见 3.真菌性 罕见，免疫功能正常者多为组织 胞质菌属，免疫缺陷者多为曲霉菌属等。 4.寄生虫性 非常罕见