艾滋病诊断与治疗进展(指南解读)

预防
如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预： • 优选药物：异烟肼 300mg ，每天一次口服 ，9 个 月 ；或异烟肼每周 2 次 ，每次 900mg ，9 个月 ；联用维 生素 B6 可减少周围神经炎发生 （每天 25mg口服 ， 用至预防用药疗程结束） • 替代方案：利福平或口服利福布汀
推荐HIV基因型耐药检测
• 抗病毒治疗病毒载量下降不理想 ，或抗病毒治疗失败需 要改变治疗方案时 • 如条件允许 ，开始抗病毒治疗前 ，进行耐药性检测 • 对于抗病毒治疗失败者 ，耐药检测在病毒载量＞400拷贝 /ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4周 内进行基因型耐药检测
合并机会性感染后启动ART时机
发病机制：我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平 均潜伏期仅4-5年，显著低于国外报道8-10年潜伏期 2015年版： 2011年版：
由于机体的免疫系统不能完全清除 病毒，形成慢性感染，包括无症状 由于机体的免疫系统不能完全清除 病毒，形成慢性感染，包括无症状 感染期和有症状感染期。无症状感 染期持续时间变化较大（数月至数 十年不等），平均约8年，临床上 可表现为典型进展者、快速进展者 和长期缓慢进展三种转归。影响 HIV感染临床转归的主要因素有病 毒、宿主免疫和遗传背景等。
诊断 临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害 确诊依赖于组织活检 治疗 病原治疗：乙胺嘧啶
对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等
ART：在抗弓形虫治疗开始的同时尽快启动ART 预防 对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数<100个/μL且弓形虫抗体IgG阳性 的患者给予预防用药，一般采用SMZ-TMP：0.96g/天 对既往患过弓形虫脑病者药长期用乙胺嘧啶
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
诊断
常见机会性感染的诊治与预防： （三）非结核分枝杆菌感染
确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核 分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定
治疗
首选方案：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
发现主要流行病毒株分型及特点
我国男男同性恋人群中，主要是AE毒株，具有致病力强、 潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-5年，显著低于其他毒株的 8-10年潜伏期，需要尽早治疗
男同性恋病毒株以AE亚型为主
AE亚型病毒株多为X4嗜性 Li et al., 2013, AIDS
食道部位，氟康唑或伊曲康唑
新型隐球菌感染： 病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期
•
• • •
降颅压治疗
肺隐球菌感染 推荐使用氟康唑
马尼尔青霉病 轻型感染的治疗：伊曲康唑， 替代方案：伏立康唑 重型感染的治疗：两性霉素B脂质体（两性霉素B）；替代方案：伏立 康唑 预防 一般不推荐一级预防
指南组成
1.流行病学 2.病原学特征 3.实验室检查 4.发病机制 5.临床表现与分期 6.诊断标准
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
指南组成（续）
7.常见机会性感染的诊治与预防 8.高效抗反转录病毒治疗 9.免疫重建炎性反应综合征（IRIS） 10.艾滋病相关肿瘤 11.HIV母婴垂直传播阻断 12.HIV职业暴露后处理
实验室检查
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
实验室检查
参见《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》
诊断标准
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
推荐病毒载量检测频率
• • 对于已接受抗病毒治疗 6个月以上 、病毒持续抑制的患者，可每 6个月检测一次 HAART6个月内 、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根 据患者的具体情况由临床医师决定 如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次 HAART初始治疗或调整治疗方案前 、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便 尽早发现病毒学失败 病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次 ，对于依从性好 、病毒持续抑制2-3 年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测一次 如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物,则建议每3个月检测一次 HIV载量
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
病原学特征:反转录病毒
HIV属于反转录病毒科慢病毒属中 的人类慢病毒组，是一种直径为
100～120nm的球形颗粒，由核心
和包膜两部分组成 核心包括两条单股RNA链、核心结 构蛋白和病毒复制所必需的酶类， 含有反转录酶（RT，P51／P66）， 整合酶（INT，P32）和蛋白酶 （PI，P10）。核心外面为病毒衣 壳蛋白（P24、P17）。病毒的最 外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白 gp120和跨膜糖蛋白gp41
预防 不主张进行一级预防 对于CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者，可定期检查眼底 一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需序贯用药以预防复发 在经HAART后CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL且持续6个月以上时可考虑停 止预防给药
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
流行病学
与HIV主要存在于感染者和患者的血 液、精液、阴道分泌物、胸腹水、 脑脊髓液和乳汁中
经以下三种途径传播：性接触（包 括同性、异性和双性性接触），血 液及血制品（包括共用针具静脉注 射毒品、介入性医疗操作等）和母 婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺
乳传播）
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
常见机会性感染的诊治与预防： （四）巨细胞病毒感染
诊断 常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（CMV视网膜炎） 依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测 治疗 可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠 病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用
在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART
目前我国HIV传播已经转变为以性传播途径为主1
我国新发现HIV/AIDS病例的传播途径构成2
1. 2.
Lu L,Jia M,Ma Y,et al. The changing face of HIV in China. Nature.2008;455(7213):609-11. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2015年中国艾滋病防治进展报告.
感染期和有症状感染期。无症状感
染期持续时间变化较大（数月至十 数年不等），平均约8年左右。临
床上可表现为典型进展者、快速进
展者和长期不进展者三种转归。影 响HIV感染临床转归的主要因素有 病毒、宿主免疫和遗传背景等。
需要注意的是，我国男同性恋感染 HIV者疾病进展快，感染后多数在4 ～5年进展到艾滋病期。
•
•
如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗
如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到100个/μL并持续≥3个月时， 可停止预防用药；一旦CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL，就应再次给予 预防性治疗
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
2015版ART治疗亮点： 合并机会性感染而未ART，若无禁忌，ART宜早不宜迟
PCP：抗PCP治疗2周内开始ART
隐脑：抗隐球菌治疗2周内开始ART(CD4<50/ul) 隐脑：抗隐球菌治疗10周后开始ART（单用氟康唑者）
肺结核：抗结核2周内开始ART(CD4<200/ul)
抗结核8周内ART(CD4>200/ul)
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
常见机会性感染的诊治与预防：（七）真菌感染
诊断 依靠临床表现或感染部位发现病原体 血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染 治疗 假丝酵母菌感染：
•
• •
口腔部位首选制霉菌素，疗效欠佳时选用口服氟康唑
中国《艾滋病诊疗指南（第三版）》解读
新版指南的更新背景
临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多 既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性 新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择 因此，治疗观念也需要更新
2015年，新的HIV诊疗指南来了！
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
15mg.kg-1.d-1,同时联合应用利福布汀（300~600mg/d）可提高生存率或降
低耐药 严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧 氟沙星或莫西沙星，疗程9~12个月 在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART 预防 CD4+T淋巴细胞计数<50个/μL的艾滋病患者需要给予预防性治疗： • 方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周优选方案：
常见机会性感染的诊治与预防： （五）单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染
诊断 依据临床表现常可明确诊断
治疗
主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦更昔洛韦和膦甲酸钠
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
常见机会性感染的诊治与预防： （六）弓形虫脑病
• •
•
•
推荐CD4检测频率
• 一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数＞350/UL的 HIV无症状感 染者 ，每 ６个月应检测一次 • 对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4+T淋巴细 胞数检测 ，治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次 • • 对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制 ，CD4+T淋巴细胞计数长期 处于稳定水平的患者 ，无需频繁进行检测 • CD4+T淋巴细胞计数在300-500/UL的患者 ，建议每12个月检测一次 ； ＞500/UL的患者 ，可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测
结脑：抗结核4周后开始ART(CD4<200/ul)
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
常见机会性感染的诊治与预防： （一）肺孢子菌肺炎（PCP）
诊断 1）亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状 逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫 2）肺部阳性体征少 3）胸部X线检查可见肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润， 肺部CT显示双肺毛玻璃样改变 4）低氧血症 5）血乳酸脱氢酶常>500mg/dL 6）确诊依靠病原学检查 1）对症治疗 2）病原治疗 3）激素治疗 4）辅助通气 5）ART：尽早进行ART，通常在抗PCP治疗的2周内进行 1）预防指征：CD4+淋巴细胞<200个的成人或青少年，包括孕妇及 接受ART者 2）药物选择：首选SMZ-TMP，0.48-0.96g/天，若不耐受，替代药品有氨苯砜 ，CD4+T淋巴细胞计 数增加200/μＬ 以上并持续 ＞ 3 个月时 ，可停止预 防用药 。
治疗
预防
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
常见机会性感染的诊治与预防： （二）结核病
诊断源自文库
治疗
结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断
治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作 用及配伍禁忌 治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也 可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素 对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗