整体护理检查记录
医院整体优质护理组质量检查表
不达标一项扣0.5分。
病房管理（20分）
1、病房清洁整齐、无异味，床头柜上无杂物，物品放置有序，无躺椅及陪护床。垃圾分类规范。墙面宣传栏粘贴规范。
2
1、病房不清洁、床头柜上有杂物（扣0.5分），病房有躺椅及陪护床（扣0.5分），垃圾分类不规范（扣0.5分），墙面宣传栏粘贴不规范（扣0.5分）。
2、病人床单元清洁、平整、无渣屑、污迹，床下无杂物，病床设施无损坏，患者知晓使用方法，保证安全，有隔帘。
7、病房、走道清洁、无杂物，消防通道畅通。安全警示标识清楚规范。
1
7病房、走道不清洁、有杂物。（扣0.5分）安全警示标识清楚规范（0.5分）。
8、病房设施安全、齐全、完好。厕所清洁，无异味。
2
8、病房设施不齐全、完好、安全（扣1分）。厕所不清洁，有异味（扣1分）。
9、护理员送开水到床旁，病人、家属及陪护不到开水房提开水。提供开水能满足患者需要。
10、对特殊检查、治疗履行告知制度。
2
不达标一项扣0.5分。
11、加强康复锻炼，落实患者踝泵运动、呼吸锻炼等康复措施。
2
不达标一项扣0.5分。
12、特殊治疗及检查按照护理常规或标准护理计划实施护理。
2
没有特殊治疗及检查的护理常规或标准护理计划扣1分，护理措施与护理常规及标准护理计划不相符扣1分。
患者健康教育落实到位（20分）
各项护理操作严格遵照操作规程执行，减少护理操作并发症的发生。有护理操作并发症发生遵照临床护理技术操作并发症处理规范处理。
4
护理人员不知晓临床护理操作规程及并发症预防与处理规范扣1分，未按规范执行的每项扣1分。
2、根据患者的生活自理能力协助（帮助）患者完成基础护理，做到为患者提供全责、全程、连续的护理服务。
科室护理业务查房记录内容
科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。
以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。
如有需要，请随时与我们联系。
护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。
根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。
头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。
此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。
十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。
药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。
基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
责任制整体护理质量检查记录
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计
责任制整体护理质量检查统计。
整体护理病历
病人无脑疝等严重并 发症的发生，如发生 能及时有效地得到控 制
1.评估有无剧烈头痛， 无脑疝的发生 喷射性呕吐等先兆表 现
2.脑疝发生时注意保 持呼吸道通畅，迅速 输氧，遵医嘱给予快 速脱水，降颅压药物
有效控制病人头痛发 作
1.做好心理护理
2.做好疼痛的护理， 必要时遵医嘱给予止 痛和降颅压的药物
头痛能迅速缓解
病人基本了解脑出血 的知识，能积极有效 地避免可能引起病情 加剧的诱因
三.护理记录
四.健康教育计划
• 1.患者及家属的学习能力的 需求：
• （1）文化程度：
• （2）对疾病的了解程度：基 本不了解，想了解该疾病的 有关知识及相关注意事项
学习目标
教学内容
教学 活动
评价
1.入院丙天内掌握 入院教育内容，熟 悉病忘记环境
患者无压疮，无 肌肉肢体萎缩
1.指导病人合理休息与运动，采 取适当的防护措施
2.进行规律的体育锻炼，以增加 脑血液量
住院期患者通过采 取适当的防护措施 无受伤发生
3.指导病人遵医嘱正确服药
1.为病人做好基本护理
住院期患者无压疮
2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，无肌肉萎缩发生，
血管扩张药及脑代谢活化剂等 患者积极配合治疗，
病等病人
• 4.用药史：
四.身体评估
• （一）生命体征
• T:
P:
• R:
BP:
• 身高：
体重：
• （二）一般状况
• 发育：正常
面容：无痛苦面容
• 体位： 自主体位
神志：清晰
• 营养：中等
表情：自然
• 步态： 较平稳
精神： 疲乏
• （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 斑，淤点
各月份护理质量检查分析记录
整改措施：对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。手术间管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促巡回护士术毕将物品整理好，做好个手术间的清洁消毒处置，用物归回原处。护士长要加强监督检查；技术操作要反复练习，减少失误；护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进；整体护理及健康教育、术前术后随访要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。
三、技术操作：有5名护士考核阑尾手术的配合，存在问题：术中对器械的管理不规范，未及时进行整理和擦拭，注意力不集中，术中闲谈与手术无关的话题。
四、消毒隔离：对4个班次进行检查，发现个别护士部及时进行化学消毒液的监测和记录。无菌包右潮湿，包布破损。
五、护理文书：检查5人次，存在问题：未发现问题。
六、整体护理：检查病人及家属3人次，调查手术医生3人，存在问题：个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面；个别护士对所管病人信息内容了解不全面；个别护士术中配合时注意力不集中。
各月份护理质量检查分析记录[1]
![各月份护理质量检查分析记录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/020d6e4c9a6648d7c1c708a1284ac850ac020454.png)
各月份护理质量检查分析记录[1] 手术室一月份护理质量检查分析记录护理质量分析:本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下:一、手术间管理:个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。
二、急救药品、物品:无过期，数量和目录一致，有时候未及时清点记录。
三、技术操作:有5名护士考核静脉穿刺置管术，存在问题:棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功，未记录信息。
四、消毒隔离:对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。
五、护理文书:检查3人次，存在问题:安全核查表右漏签名;手术护理记录单有缺项1次。
六、整体护理:检查病人及家属3人次，调查手术医生3人，存在问题:个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面;个别护士对所管病人信息内容了解不全面;个别护士术中配合时注意力不集中。
整改措施:对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。
手术间管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促巡回护士术毕将物品整理好，做好个手术间的清洁卫生处置，用物归回原处。
护士长要加强监督检查;技术操作要反复练习，减少失误;护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进;整体护理及健康教育、术前术后随访要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。
护士长签名:董青2013年1月25日手术室二月份护理质量检查分析记录护理质量分析:本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下:一、手术间管理:个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。
二、急救药品、物品:无过期，数量和目录一致，有时候未及时清点记录。
三、技术操作:有5名护士考核无菌操作技术，存在问题:打开无菌包的方法不规范，无菌持物钳使用方法不规范。
实习护生临床整体护理病历
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
分级护理落实检查记录
分级护理落实检查记录
日期
检查内容
存在问题
改进措施
追踪与评价
检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期
检查内容
存在问题
改进措施
追踪与评价
检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期
检查内容
存在问题
改进措施
追踪与评价
检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期
检查内容
存在问题
改进措施
追踪与评价
检查者
特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
分级护理落实检查记录
神经内科护理组
整体护理实施检查记录
日期
患者姓名
内容
存在问题
改进措施
追踪评价
检查者
入院护理
晨间护理
晚间护理
饮食护理
排泄护理
卧位护理
健康教育
安全管理
检查指导
用药指导
出院护理
患者意见：
整体护理实施检查记录
神经ห้องสมุดไป่ตู้科护理组
手术室护理质量检查记录
手术室护理质量检查记录1. 检查目的本次检查旨在评估手术室护理的质量，确保手术室内的护理工作符合相关标准和规范，提供安全和有效的护理服务。
2. 检查日期和时间- 日期：[填写日期]- 时间：[填写时间]3. 检查内容3.1 手术室清洁与消毒- 检查手术室内是否有明显的污物或污渍。
- 检查手术室内表面、设备和器械是否进行了适当的清洁和消毒。
- 检查手术室内是否有异味或不洁的环境。
3.2 手术室准备和排布- 检查手术室内是否按照规定的布局进行准备，确保手术所需设备和器械摆放合理。
- 检查手术室内是否有足够的工作空间和通道，便于医护人员操作和移动。
- 检查手术室内是否配备了必要的急救设备和药品，并保证其易于获取。
3.3 手术室护理操作- 检查手术室内的护理操作是否符合手术室护理标准和操作规程。
- 检查手术室内的医护人员是否正确佩戴手术衣、手套和口罩等个人防护装备。
- 检查手术室内的护理记录是否清晰、完整，包括手术前后的护理措施和观察结果。
4. 检查结果根据以上检查内容，对手术室护理质量进行评估如下：- 手术室清洁与消毒：[填写评估结果]- 手术室准备和排布：[填写评估结果]- 手术室护理操作：[填写评估结果]5. 改进建议根据本次检查结果，提出以下改进建议，以提高手术室护理质量：- 加强手术室清洁和消毒工作，确保手术环境的卫生。
- 提供必要的培训和教育，确保医护人员了解和遵守手术室护理标准和操作规程。
- 定期进行质量检查和评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
6. 检查人员- 检查人员：[填写检查人员姓名]- 职务：[填写检查人员职务]7. 签名- 检查人员签名：[填写检查人员签名]- 日期：[填写日期]以上为手术室护理质量检查记录，希望能对手术室护理工作的质量提升有所帮助。
如有需要，可根据实际情况进行适当修改和补充。
护理部整体护理督查记录
护理部整体护理督查记录
科室检查情况
综合护理
1：病房物品摆放不整齐。
2：护士文明用语使用不到位
3：用药宣教不到位
4：未做到主动与病人及家属进行沟通
整改措施：
1：护士长每周对科室进行检查分析整改
2：科室组织学习整体护理标准
3：责任到人分工合作
4：加强科内自主管理及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查
6：护理部不定期督查及抽查
效果评价
科室经过两周时间的整改，整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，急诊观察室内健康宣教还有待加强。
护理部
2018.6.26。
护理质量自查记录
护理质量自查记录自查日期：2024年4月15日自查人员：护士长1.自查目的：本次自查的目的是为了评估和改进我院的护理质量，确保提供安全、有效和贴心的护理服务。
2.自查内容：（1）护理记录是否规范和完整；（2）护理操作是否符合规范和标准；（3）患者满意度调查的结果；（4）医疗事故的发生和处理情况；（5）护理质量改进计划的执行情况。
3.自查结果：（1）护理记录是否规范和完整：通过抽查了一周内的护理记录，发现少数护理记录存在问题。
例如有的护理记录缺少必要的信息，有的记录未按照规定的格式填写，有的记录不够详细。
这些问题可能会影响医护人员对患者情况的准确了解和决策的正确性。
因此，我们将加强对护理记录规范和完整性的培训，并设立质控小组定期进行自查。
（2）护理操作是否符合规范和标准：在自查中发现，护士在执行一些操作时存在一定的差异，如手卫生、药品配置以及各项护理程序。
这说明我们在护理操作的规范性上还存在问题。
为此，我们将组织护理培训，加强护理操作规范的宣传和教育。
同时，通过对操作过程的监督和督导，提高护理操作的质量。
（3）患者满意度调查的结果：根据最近一次的患者满意度调查结果，患者对我院的护理服务整体上比较满意。
他们认为我们的护士态度友好、技术经验丰富，对于患者的需求能够及时响应。
但是，也有患者反映在部分科室，护理人员的沟通和沟通能力有待提高。
对此，我们将通过组织护理技能培训和沟通技巧培训来改善护理人员的服务质量。
（4）医疗事故的发生和处理情况：在过去一个月内，我院共发生了2起医疗事故。
其中一起是护士在给患者输液时发生漏液，导致患者感染。
另一起是护士误将药品配错，给患者造成了不良反应。
这两起事故的原因是护士马虎和操作不规范。
我们已对当事护士进行了严肃处理，并对全院护士进行了再培训，提醒大家重视工作中的规范和细节，从而减少医疗事故的发生。
（5）护理质量改进计划的执行情况：我们制定了一项护理质量改进计划，包括加强对护理文书规范和完整性的培训、加强护理操作规范宣传和教育、提高护理人员的沟通和沟通能力。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（P IO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Proble m（问题）、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
分级护理落实检查记录
日期
检杳内容
存在冋题
改进措施
追踪与评价
检杳
者
特级护理人
数：
数
级护理人
数
级护理人
日期
检杳内容
存在冋题
改进措施
追踪与评价
检杳
者
特级护理人
数：
数
级护理人
数
级护理人
日期
检杳内容
存在冋题
改进措施
追踪与评价
检杳
者
特级护理人
数：
数
级护理人
数
级护理人
日期
检杳内容
存在冋题
改进措施
追踪与评
级护理人
数
级护理人
分级护理落实检查记录
神经内科护理组
整体护理实施检查记录
日
期
患者姓
名
内容
存在冋题
改进措施
追踪评价
检查者
入院护理 晨间护理 晚间护理 饮食护理 排泄护理 卧位护理 健康教育 安全管理 检查指导 用药指导 出院护理
患者意见：
整体护理实施检查记录
神经内科护理组
责任制整体护理工作督查记录
科室经过及时整改，整体质量大有改观，除了内镜室及静配中心因为科室护士理 论有待提高之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单 位基本整洁，皮肤护理到位。
皖北总院护理部
2012
内镜室
1：专科疾病的理论知识有待提高
2：个别护士服务态度生硬
3：急救车内物品太脏太乱
静脉配制中心
1：专科疾病的技能及护理知识有待提高
2：护理管理资料书写内涵有待提高
整改措施
效果评价
1：责任到人，分工合作
2：护士长定期科室检查
3：科室组织学习
4：加强巡视病房及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士加大基础护理检查力 度
2：治疗室静脉配制流程不合理，不能满足临床要求
整改措施科室组织学习整体护理标准
3：责任到人分工合作
4：加强科内自主管理及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查
6：护理部不定期督查及抽查
效果评价
科室经过两周时间的整改，整体质量大有改观，除了脊柱外科因为科 室病人太多之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所 改观，床单位基本整洁，内镜室健康宣教还有待加强。
科室
督查情况
神经内科
1：手卫生执行不到位，特别是脱手套后存在漏洗手现象
2：未做到主动与病人及家属进行沟通
3：护理记录个别有涂改现象
心血管内科
1：个别护士服务态度生硬
3：输液时健康宣教不到位，用药指导做的不够
骨肿瘤骨结核科
1：未按要求执行查对制度
2：护理操作缺乏爱伤观念，
创伤二科
1：储物室物品太乱
2：未按要求执行查对制度
责任制整体护理质量检查记录
责任制整体护理质量检查记录质量检查是为了保障病患的安全和护理质量，确保医院的服务符合相关标准和规定。
下面是我负责的医院责任制整体护理质量检查记录，共计1200字以上。
一、背景介绍该医院是一所三级甲等综合性医院，拥有360张床位，设有普通外科、妇产科、内科等临床科室。
为确保患者获得高质量的护理服务，医院实行责任制整体护理模式。
我作为质控科的一员，负责定期对整体护理质量进行检查和评估。
二、检查目的检查目的是为了评估责任制整体护理模式的实施情况，发现问题并提供改进方案，以提高护理质量，保障患者的安全和满意度。
三、检查内容及方法1.护理管理制度检查：检查责任制整体护理的管理制度是否完善、规范，包括团队成员的角色和责任明确，工作流程合理，护理记录规范等。
2.护理过程检查：随机抽查患者的护士护理记录单，检查其是否按照规定执行，并关注医嘱执行情况、护理措施的科学性和有效性等。
3.护理安全检查：检查医院护理安全制度的执行情况，特别关注输液安全、药物管理等方面。
4.护理质量评价：采用随机抽样方式选择病案，从中评价护理质量，包括患者满意度、护理效果和并发症发生情况等。
四、检查结果1.护理管理制度检查：责任制整体护理管理制度规范，各成员的角色和责任明确，工作流程清晰，护理记录规范。
2.护理过程检查：大部分护士按规定执行护理措施，但个别护士执行不够及时或不够认真，存在护理单填写不完整的情况。
3.护理安全检查：输液安全和药物管理方面执行较好，但仍存在个别护士不按要求核对身份和药品用量的情况。
4.护理质量评价：患者整体满意度较高，护理效果符合预期要求，但部分患者出现并发症，需要加强对高风险患者的护理。
五、改进措施根据检查结果，提出以下改进措施：1.加强对护士的培训和教育，提高护士的专业水平和责任心，确保护理过程的质量和安全。
2.完善护理管理制度，明确各成员的角色和责任，并制定明确的工作流程和护理记录要求，避免遗漏或填写不完整的情况。
整体护理查房的内容
整体护理查房的内容一、引言整体护理查房是医院中重要的工作环节，通过对患者的全面检查和评估，及时发现问题、制定合理的护理方案，提高患者的康复质量和生活质量。
本文将介绍整体护理查房的具体内容和注意事项。
二、患者基本信息的了解在进行整体护理查房之前，护士需要了解患者的基本信息，包括患者的姓名、年龄、性别、入院时间、主要疾病诊断等。
这些信息对于护理工作的开展非常重要，可以帮助护士更好地了解患者的病情和需求。
三、生命体征的检查生命体征是评估患者病情变化的重要依据，护士需要对患者的体温、脉搏、呼吸、血压进行定期检查。
同时，还需要观察患者的意识状态、皮肤颜色、呼吸音等，以及记录这些数据。
通过生命体征的检查，可以及时发现患者的生理变化，采取相应的护理措施。
四、体格检查体格检查是整体护理查房中的重要环节，护士需要对患者的身体进行全面检查。
包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查，如检查眼耳鼻喉、心肺听诊、腹部触诊等。
通过体格检查，可以了解患者的身体状况，发现异常情况，及时采取相应的护理干预。
五、疼痛评估疼痛是患者在住院期间常见的不适感，护士需要对患者的疼痛进行评估。
通过疼痛评估工具，如视觉模拟评分法、数字评分法等，可以了解患者疼痛的程度和特点。
根据评估结果，护士可以制定相应的疼痛管理方案，减轻患者的疼痛感。
六、心理护理评估心理护理评估是整体护理查房中不可或缺的一环，护士需要了解患者的心理状况和需求。
通过与患者的交流和观察，护士可以了解患者的情绪、焦虑、抑郁等心理状态，并给予相应的心理支持和护理干预。
七、危险因素评估危险因素评估是整体护理查房中的重要内容之一，护士需要评估患者的危险因素，以减少患者的意外伤害和并发症发生。
包括跌倒风险评估、压疮风险评估、导管相关感染风险评估等。
通过评估结果，护士可以采取相应的预防措施，保证患者的安全。
八、营养评估营养评估是整体护理查房中的重要内容之一，护士需要了解患者的营养状况和需求。
分级护理落实检查记录
分级护理落实检查记录之阿布丰王创作
日期检查内容存在问题改进措施追踪与评价检查者特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
日期检查内容存在问题改进措施追踪与评价检查者特级护理人数：
一级护理人数：
二级护理人数：
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一级护理人数：
二级护理人数：
分级护理落实检查记录
神经内科护理组
整体护理实施检查记录
日期患者姓名内容存在问题改进措施追踪评价检查者入院护理
晨间护理
晚间护理
饮食护理
排泄护理
卧位护理
健康教育
平安管理
检查指导
用药指导
出院护理
患者意见：
整体护理实施检查记录
神经内科护理组。
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检查标准
标准分
扣分标准
护士素质及护理服务流程10
1、护士仪表端庄，着装规范，佩带胸牌。头发、发饰、服饰符合要求，不佩戴首饰。
2
不符合要求一项扣1分
2、工作严谨、认真，仪态端庄，语言文明，称谓尊重，态度和蔼，服务热情，姿势优美，符合护士礼仪要求。
3
3、护理服务流程符合规范，包括：热情接待、耐心讲解、细心观察、主动帮助、亲切送出、热线访问。
4
3、各种管道妥善固定，保持通畅，标识清楚，观察记录引流液的颜色、性质及量，及时更换，掌握分管患者的“十知道”。
5
5、做好心理护理。
3
安全管理20
1、安全管理制度健全，安全标识清楚、醒目。
5
不符合要求一项扣1分
2、患者身份识别制度落实，所有住院患者佩戴腕带；有急诊、病房、手术室、ICU之间的转入、转出有流程及交接记录。
3
4、工作行为符合要求。
2
基础护理
20
1、按分级护理要求做好基础护理，患者“六洁四无”符合要求。
3
1、出现护理并发症扣3分；
2、不符合要求一项扣1分；
2、准确、及时进行自理能力评估，根据患者自理程度完成生活护理。
3
3、床铺及时更换，保持整洁舒适，物品摆放有序，床头桌、床上、床下、窗台等无杂物；患者着病员服；床单元终末处置彻底。
5
不符合要求一项扣1分
2、根据患者护理分级情况、病情、技术要求等要素，对护士进行合理分工，分层管理。
5
总计得分
2
4、各种护理标识清晰准确，与病情、医嘱相符。
4
5、患者卧位舒适，符合治疗康复需要。
3
6、预防护理缺陷及并发症。
5
护理措施
20
1、按分级护理要求，及时巡视病房，观察病情，解决患者的护理需求，及时记录，做到级实相符。
4
不符合要求一处扣1分
2、及时准确执行医嘱，合理安排用药时间、顺序，输液、输血滴速符合要求；各项护理措施落实及时、准确、有效。
5
3、及时准确进行各类风险评估，如压疮、坠床、跌倒、入院等。对小儿、老年、危重、昏迷等病人根据需要设定安全防护措施：如床档、约束带等，无坠床、跌倒、压疮及烫伤发生。
5
4、严格执行查对制度及交接班制度，尤其危重病人交接。
5
健康教育20
1、及时完成入院宣教。
3
不符合要求一项扣1分
2、执行各项操作均应向患者告知，患者了解疾病相关知识、用药的名称、作用、注意事项及各项治疗的目的、注意事项。
3
3、手术及特殊检查患者了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。
4
4、介绍饮食相关知识及注意事项；
2
6、介绍疾病康复知识及技能；
2
7、做好活动与睡眠指导；
2
8、做好出院指导。
2
9、分管护士在病房内公示，患者知晓其姓名。
2
服务模式10
1、实行责任制整体护理，每位责任护士负责一定数量的患者（≤8人）。