护理不良事件原因分析及对策

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用药差错 — 药名混淆
• 吗啡 10mg/ml
氢吗啡酮 10mg/ml
morphine
hydromorphone
• 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡
• 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误 给氢吗啡酮10mg，患者死亡
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上海通过调查认为：在689条危险因素中：
高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占 38.6％
高危环节（护理中易出错的环节）占29.9％ 高危时段（交接班过程中等）占21.6％。
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护理安全管理国内研究的现状
• 我国的护理安全工作多由护理部和各科 护士长监督管理，缺乏专职机构。
• 管理制度不健全、职业道德教育薄弱、 管理监督不得力等影响护理安全的组织 管理因素是对患者安全的最大威胁。
护理不良事件原因分 析及对策
国内外研究的现状
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• －美国医疗研究机构发布To Err is Human研 究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之 第七位。
• －英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比 率约在 2.9％/16.6％之间，平均 10% 即： 平均每10个入院患者便有1个受医疗失误的影 响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。
• 用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液
护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏
2020/11/14 服、错服药或延时服药
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• 患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳 定，自行下床，家属在一旁未及时扶 助；住院患者外出未告知医护人员， 自行
• 回家后跌倒。
• 输血、输液不良反应，患者输新鲜冰 冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮 疹；
• 2020/11/14 患者评估 术后患者手术切口情况观察 20
• 护理操作不当 输液渗漏，局部肿胀， 并且未妥善安抚患者。
• 导尿管未妥善固定、安置。
• 皮肤损伤（包括压疮） 晚期癌症患 者有压疮危险，不愿配合翻身；术前 患者备皮时明显的皮肤刮伤
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• 临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐 利物品时、毁形时自伤，护生进入临 床实习初期在整理针头时经验不足， 发生锐
• 液时出现心悸、寒战、高热。
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• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丢失 物品。
• 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。
• 标本留取 采血量不足，致使重新采血， 增加患者痛苦。
• 无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。
• 对执行医嘱时间不严格
• 抢救时执行医嘱不及时
• 漏做药物过敏试验或做过过敏试验后， 未及时观察结果，又重做者
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• 药品管理混乱表现在几种药品混放 • 毒麻药品与一般药品混放 • 注射药品与口服药品混放 • 药品标签与内装药品不符 • 需冷藏药品未放冰箱保存
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• －欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问 题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，
2020发/11/1展4 中国家至少有5 0％的医疗器械不安全。3
• —欧洲收到的伪劣药品报告中，有77％ 的案例发生在发展中国家。
• —成千上万的患者接受错误治疗、输入 不安全的血液以及服用伪劣药品而留下 后遗症、伤残,甚至死亡。
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• Ⅴ级 永久性功能丧失 • Ⅵ级 死亡
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• 通过对护理不良事件回顾 • 54%为0级事件 • 36%为Ⅰ级事件 • 10%为Ⅱ级事件
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三、不良事件的类型
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• 1、病人在住院期间发生跌倒，用药 错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他 与病人安全相关的护理意外
• 国内目前还停留在对医务人员的思想素 质强化上，最常用的方法是对实施错误 活动的当事人“点名、谴责、惩罚”。
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一、护理不良事件定义
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护理不良事件
• 伤害分事件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成患者死亡， 住院时间延长或离院时仍带有某种程 度失能。分为预防性不良事件和不可 预防性事件。
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二、不良事件的分级标准
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不良事件的分级标准
• 0级 事件在执行前被制止
• Ⅰ级 事件发生并已执行，但未造成 伤害
• Ⅱ级 轻微伤害，生命体征无改变， 需进一 步观察及轻微处理
• Ⅲ 级 中度伤害，部分生命体征有改 变，需进一步观察及简单处理
• Ⅳ级 重度伤害，生命体征明显改变 需提升护理级别级紧急处理
• 2、诊断或治疗失误导致患者出现严 重的并发症，非正常死亡严重的功能 障碍，住院时间延长或住院费用增加 等医疗事件
• 3、严重药物不良反应或输血不良反 应
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• 4、因医疗器械或医疗设备的原因给 患者或 医务人员带来损害
• 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害
• 6、严重的院内感染
• 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
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四、不良事件的主要表现
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• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医
嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护
• 士未签名等
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• 护理记录、 手术患者交接记录单未填
写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。
• 器伤，职业暴露比例增加。
• 其他远 未做空气培养，护士接电话不 及，等待时间较长。
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• 查 对制度不严在实际护理工作中出现 的不良事件占有较高的比例。具体表 现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不 看药名；只看字头不看字尾
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• 盲目的执行错误的医嘱，违反口头医 嘱的规定
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• —我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 2004年入院患者 6669万人推算。每年可能发 生医疗不良事件至少有233万例。
Baidu Nhomakorabea
• —美国医学会发表的<人类正在犯错误：构建 更安全的保健系统>一文中指出，医疗事故最 常见的原因是用错药，在美国每年可引起 7000例死亡。
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