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多项临床实验证实：短肽与整蛋白制剂 疗效
无差异 吸收
无差异 整蛋白可以减少胃肠道并发症的发
生
精品课件
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
（g/L） （mg/L） （g/L）
1-28 230211-1-281生24化指标复0.9查4： 4.2
1-25 27
62
0.85 5.6
Na P Glu
–血气： 78%；
PH:7.14,
PO2
6.14kPa，PCO2
11.65Kpa,SaO2
–生化指标：
K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu： 13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L ；前 白蛋白（Palb）62mg/L ；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；
–X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透 亮度增高，肺气肿。
–心电图：房颤律，肺性P波。
精品课件
临床诊断
AECOPD Ⅱ型呼衰 肺性脑病 肺源性心脏病 营养不良（混合性）
精品课件
病例讨论
病例讨论
处理过程
转入ICU 9：10予留置胃管并负压引流约300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助
精品课件
患者转归
病例讨论
2011-2-4患者生命体征平稳，精神良好。
EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲 100ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量；家人自带 蛋白粉、粥油，蛋白粉约75g/d。
PN：10%脂肪乳250ml(1-29~2-5)
谷氨酰胺（喜能）10g/d
2-05开始试脱机，2-07拔除经口气管插管，2-14转入 普通病房。
（+），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下 肺可及少量干湿性啰音，HR125次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音， 腹平软，肠鸣音减弱，1~2次/分，双下肢轻度水肿。
精品课件
病例讨论
实验室检查（1）
–血常规：WBC:18*10e9，N%：85%， HB:120g/L,CRP:65ug/L.
精品课件
治疗方案
原则：呼吸支持（SIMV+PSV）Fra Baidu bibliotek抗感染（泰能） 营养支持治疗。
精品课件
病例讨论
营养支持方案
病例讨论
营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病 人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级） , 但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循 环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高， 以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持 方案采用EN+PN,以PN为主，逐渐向EN过渡。
精品课件
指南不是法律，指南 不是规定，指南不保证有益于预 后，指南从不替代临床判断。
these guidelines
—Do you feel misguided by all
精品课件
精品课件
危重病人急性应激期营养支持 热量目标值20~25Kcal/kg.(D级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施： 2011-1-26患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期COPD患者采 用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则） EN：予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻饲30ml/h起，逐渐增加至 80ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal 热氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：42%。
2009ASPEN营养支持治疗与指南
精品课件
—
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
(g/L)
(mg/L) (g/L)
2-03 201318-2-3生化22指1 标复查2.：1
4.4
1-28 32 1-25 27
124
0.94 4.2
62
0.85 5.6
Na P Glu
140 1.1 7.8 142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 19
精品课件
Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995
为什么选择能全力(瑞高、瑞素)
2006 ESPEN肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质 剂适用于绝大数患者。
2010《加拿大机械通气的危重患者治疗指南》 推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。
142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施：
2011-1-29患者生命体征平稳，精神一般。 EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲100ml/h, 每2小时回
抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml
250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d(2011-1-29~2011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+439×2Kcal=1963Kcal 热氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：46%。
入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的50%以上的能量以获得临床益处。
若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开 始肠外营养。 (C级)
—2009ASPEN肠内肠外营养指南
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施： 2011-1-24~2011-1-25 患者神志转清，BP：110~125/72~80mmHg,HR： 95~110次分。（急性期采取允许性低热卡原则供能） EN：予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲2小时后回抽观察胃内残余 量。 PN：卡文（“全合一”静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 热氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：53%。 持续诺和灵R泵入使血糖维持在（7~11mmol/L）
精品课件
总结
营养不良是COPD的常见合并症 营养支持是疾病综合治疗的一部分 营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环 个体化治疗，供需平衡，改善预后 另外对常规营养支持“无反应（no response）”的
COPD患者，可采取对患者进行选择性营养支持，如补 充精氨酸、支链氨基酸、谷氨酰胺。
慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 (B级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
为什么选择卡文（AIO）
减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用，提高糖脂利用率，促进 氮平衡。
减少操作，降低导管感染的风险 减少血栓和静脉炎的形成 对肝功能影响小 避免血糖波动
通气、吸痰等对症处理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡状，心率波动在98~115次/分， 房颤律，血压90~105/50~65mmHg,尿量：50~80ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测CVP： 12~15cmmHg。 11：30复查血气：PH:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%；
生化： K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L.
APACHEⅡ :15 考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。
危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。 (E级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
COPD患者的
营养支持个案1例
东莞中医院ICU
精品课件
病历讨论 （ 简要病史）
病例讨论
患者罗××，男性，80岁，160cm。 COPD史20年，吸烟史40余年。 因“反复气促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-23 8：50入院。 T:38°C P:125次/分 R:32次/分 BP:88/46mmHg 查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流
无差异 吸收
无差异 整蛋白可以减少胃肠道并发症的发
生
精品课件
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
（g/L） （mg/L） （g/L）
1-28 230211-1-281生24化指标复0.9查4： 4.2
1-25 27
62
0.85 5.6
Na P Glu
–血气： 78%；
PH:7.14,
PO2
6.14kPa，PCO2
11.65Kpa,SaO2
–生化指标：
K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu： 13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L ；前 白蛋白（Palb）62mg/L ；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；
–X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透 亮度增高，肺气肿。
–心电图：房颤律，肺性P波。
精品课件
临床诊断
AECOPD Ⅱ型呼衰 肺性脑病 肺源性心脏病 营养不良（混合性）
精品课件
病例讨论
病例讨论
处理过程
转入ICU 9：10予留置胃管并负压引流约300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助
精品课件
患者转归
病例讨论
2011-2-4患者生命体征平稳，精神良好。
EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲 100ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量；家人自带 蛋白粉、粥油，蛋白粉约75g/d。
PN：10%脂肪乳250ml(1-29~2-5)
谷氨酰胺（喜能）10g/d
2-05开始试脱机，2-07拔除经口气管插管，2-14转入 普通病房。
（+），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下 肺可及少量干湿性啰音，HR125次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音， 腹平软，肠鸣音减弱，1~2次/分，双下肢轻度水肿。
精品课件
病例讨论
实验室检查（1）
–血常规：WBC:18*10e9，N%：85%， HB:120g/L,CRP:65ug/L.
精品课件
治疗方案
原则：呼吸支持（SIMV+PSV）Fra Baidu bibliotek抗感染（泰能） 营养支持治疗。
精品课件
病例讨论
营养支持方案
病例讨论
营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病 人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级） , 但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循 环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高， 以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持 方案采用EN+PN,以PN为主，逐渐向EN过渡。
精品课件
指南不是法律，指南 不是规定，指南不保证有益于预 后，指南从不替代临床判断。
these guidelines
—Do you feel misguided by all
精品课件
精品课件
危重病人急性应激期营养支持 热量目标值20~25Kcal/kg.(D级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施： 2011-1-26患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期COPD患者采 用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则） EN：予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻饲30ml/h起，逐渐增加至 80ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal 热氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：42%。
2009ASPEN营养支持治疗与指南
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—
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
(g/L)
(mg/L) (g/L)
2-03 201318-2-3生化22指1 标复查2.：1
4.4
1-28 32 1-25 27
124
0.94 4.2
62
0.85 5.6
Na P Glu
140 1.1 7.8 142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 19
精品课件
Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995
为什么选择能全力(瑞高、瑞素)
2006 ESPEN肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质 剂适用于绝大数患者。
2010《加拿大机械通气的危重患者治疗指南》 推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。
142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施：
2011-1-29患者生命体征平稳，精神一般。 EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲100ml/h, 每2小时回
抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml
250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d(2011-1-29~2011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+439×2Kcal=1963Kcal 热氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：46%。
入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的50%以上的能量以获得临床益处。
若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开 始肠外营养。 (C级)
—2009ASPEN肠内肠外营养指南
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施： 2011-1-24~2011-1-25 患者神志转清，BP：110~125/72~80mmHg,HR： 95~110次分。（急性期采取允许性低热卡原则供能） EN：予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲2小时后回抽观察胃内残余 量。 PN：卡文（“全合一”静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 热氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：53%。 持续诺和灵R泵入使血糖维持在（7~11mmol/L）
精品课件
总结
营养不良是COPD的常见合并症 营养支持是疾病综合治疗的一部分 营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环 个体化治疗，供需平衡，改善预后 另外对常规营养支持“无反应（no response）”的
COPD患者，可采取对患者进行选择性营养支持，如补 充精氨酸、支链氨基酸、谷氨酰胺。
慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 (B级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
为什么选择卡文（AIO）
减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用，提高糖脂利用率，促进 氮平衡。
减少操作，降低导管感染的风险 减少血栓和静脉炎的形成 对肝功能影响小 避免血糖波动
通气、吸痰等对症处理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡状，心率波动在98~115次/分， 房颤律，血压90~105/50~65mmHg,尿量：50~80ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测CVP： 12~15cmmHg。 11：30复查血气：PH:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%；
生化： K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L.
APACHEⅡ :15 考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。
危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。 (E级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
COPD患者的
营养支持个案1例
东莞中医院ICU
精品课件
病历讨论 （ 简要病史）
病例讨论
患者罗××，男性，80岁，160cm。 COPD史20年，吸烟史40余年。 因“反复气促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-23 8：50入院。 T:38°C P:125次/分 R:32次/分 BP:88/46mmHg 查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流