低血容量性休克复苏指南

MAP：持续低血压时IBP较为可 靠 CVP和PAWP：监测前负荷容量 状态、指导补液 CO和SV：有助于动态判断容量 复苏的临床效果与心功能状态。
有创血流动力学监测


推荐意见6：低血容量性休克的 病人需要严密的血流动力学监测 并动态观察其变化。（E级） 推荐意见7：对于持续低血压的 病人，应采用有创动脉血压监测。 （E级）
病理生理
有效循环血容量急剧减少
组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤 内毒素易位
MODS
病理生理


Hale Waihona Puke Baidu
低血容量兴奋交感神经-肾上腺轴， 儿茶酚胺类激素释放增加，引起 心肌收缩力增强，心率增快，心 排血量增加。 低血容量兴奋肾素-血管紧张素 Ⅱ-醛固酮系统，醛固酮分泌增加， 加强肾小管对钠水的重吸收，减 少尿液，保存体液。
实验室监测



血常规：HCT在4小时内下降 10%提示有活动性出血。 电解质、肾功能 凝血功能：包括PLT、PT、 APTT、INR、D-2聚体。
治疗－病因治疗


推荐意见9：积极纠正低血容量性休 克的病因是治疗的基本措施。（D级） 推荐意见10：对于出血部位明确、存 在活动性失血的休克病人，应尽快进 行手术或介入止血。（D级） 推荐意见11：应迅速利用包括超声和 CT手段在内的各种必要方法，检查与 评估出血部位不明确、存在活动性失 血的病人。（D级）
治疗－输血

治疗－液体复苏


晶体液：常用的为生理盐水（等 渗）和乳酸林格液（电解质接近 生理）。 高张盐溶液：高渗盐右旋糖酐、 高渗盐、11.2%乳酸钠。通过使 细胞内水进入循环而扩充容量。 有研究表明，在出血情况下，应 用HSD、HS可以改善心肌收缩 力和扩张毛细血管前小动脉。
治疗－液体复苏
胶体液 羟乙基淀粉（HES）：最常用6％的 HES。输注1L能够使循环容量增加 700～1000ml。对肾功能及凝血系统 有影响。 白蛋白：构成正常人体血浆胶体渗透 压的75%~80%。 其他如明胶、右旋糖酐等。 推荐意见12：应用人工胶体进行复苏 时，应注意不同人工胶体的安全性问 题。（C级）
一般临床监测



包括皮温与色泽、心率、血压、尿量 和精神状态等。 早期难以有明显变化。 未控制出血的休克－“允许性低血压” MAP维持在60～80mmHg比较恰当。 尿量反映肾灌注，<0.5ml/kg/h时应继 续液体复苏 中心体温<34℃，可导致严重的凝血 功能障碍
有创血流动力学监测
病理生理
代偿机制的潜在风险： 血压下降表现相对迟钝，易贻误 救治 牺牲其他脏器血供：肾脏缺血引 起急性肾功能损害，胃肠道黏膜 缺血诱发细菌、毒素易位。
病理生理

推荐意见4：应当警惕低血容量 休克病程中生命体征正常状态下 的组织细胞缺氧。
组织氧输送与氧消耗



低血容量休克时，由于有效循环 血容量下降，导致心排出量下降， 因而DO2下降。 通过氧疗增加血氧分压应该对提 高氧输送有效。 推荐意见5：低血容量性休克早 期复苏过程中，要在MODS发生 之前尽早改善氧输送。（C级）
氧代谢监测



脉搏氧饱和度：主要反应氧合状态。 动脉血气分析：碱缺失与血乳酸结合 是判断休克组织灌注较好的方法。 DO2、 SvO2：评估早期复苏效果的良 好指标。 动脉血乳酸：反映组织缺氧的高度敏 感的指标之一。
Phi和PgCO2：反映肠道组织的血

液灌注情况和病理损害。
氧代谢监测

推荐意见8：对低血容量休克病 人，应监测血乳酸以及碱缺失水 平与持续时间。（C级）
病因


显性丢失：循环容量丢失至体外， 如创伤、大手术的失血、消化道 溃疡、食管静脉曲张破裂及产后 大出血等引起的急性大失血。也 可由呕吐、腹泻、脱水、利尿等 原因所致。 非显性丢失：循环容量丢失到循 环系统之外，主要为血管外渗出 或容量进入体腔。
诊断
传统的诊断主要依据病史、体征： 精神状态改变、皮肤湿冷 收缩压下降（<90mmHg或较基础血 压下降大于40mmHg）或脉压减少 （<20mmHg） 尿量<0.5ml/kg/h HR>100次/分 CVP<5mmHg或PAWP<8mmHg。
治疗－液体复苏
CVP
低 低 高
BP
低 正常 低
原因
血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过 多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足
处理原则
充分补液 适当补液 给强心药物， 纠正酸中毒， 舒张血管 舒张血管 补液试验
高 正常
正常 低
补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10min内经静脉注入，如 血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP 升高3～5cmH2O，则提示心功能不全。
低血容量性休克复苏指南 （2007）
南京市第二医院ICU 张峰
概述

各种原因引起的循环容量丢失而 导致的有效循环血量与心排血量 减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱和功能受损的病理生理过程。
概述


最常见原因：创伤失血 创伤导致的失血性休克死亡者占 创伤总死亡例数的10％～40％ 推荐意见1：应重视临床低血容 量休克及其危害。（E级）
诊断


氧代谢与组织灌注指标对早期诊 断有更重要的参考价值。 SV、CO、DO2、VO2、PgCO2、 SvO2具有一定程度的临床意义。
诊断


推荐意见2：传统的诊断指标对 低血容量性休克的早期诊断有一 定的局限性。（C级） 推荐意见3：低血容量性休克的 早期诊断，应该重视血乳酸与碱 缺失检测。（E级）
治疗－液体复苏
复苏时液体的选择 胶体液与晶体液的主要区别在于 胶体液有一定的胶体渗透压，在 体内分布也明显不同。 推荐意见13：目前尚无足够的证 据表明晶体液与胶体液用于低血 容量性休克液体复苏的疗效与安 全性方面有明显差异。（C级）
治疗－液体复苏
复苏液体的输注 推荐意见14：为保证液体复苏速 度，必须尽快建立有效静脉通路。 （E级） 容量负荷试验：目的在于分析与 判断输液时的容量负荷与心血管 反应的状态。包括：液体的选择， 输液速度的选择，时机和目标的 选择和安全性限制。