病例对照

5. 剂量效应关系（吸烟与心肌梗塞）
每天吸烟支数 0 1152535心肌梗塞病例 4 8 15 12 114 对照 73 33 59 16 12 OR 1.00 4.42 4.64 13.69 21.29
6.
分层分析（吸烟与肺癌）
合并
吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 Χ2值 P值 OR值
病例 688 21 709
信息偏倚（information bias）
混杂偏倚（confounding bias）
1、选择偏倚（selection bias）
• 选择的研究对象不能代表总体人群；
• 最常见的为入院率偏倚；
• 多选择几家医院。
2、信息偏倚（information bias）
• 回忆偏倚：选择不容易忘记的指标、可靠的记录资
病例对照研究 （case-control study）
公共卫生与热带医学学院 江晓玲 E-mail:jxlxl@fຫໍສະໝຸດ
主要内容：
1.病例对照研究的概念 2.病例对照研究的分类 3.病例对照研究的具体步骤 4.常见的偏倚和控制方法 5.病例对照研究的优缺点
一、病例对照研究的概念：
亦称回顾性研究(retrospective study) ；选择一组患所研究疾病的病人与一组无此病 的对照，调查他们发病前对某个（些）因素的 暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差 异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。
料、提高问卷的方式和调查技术； • 调查偏倚：调查员培训、病例与对照由同一调查员 调查、病例与对照的调查时间接近、盲法调查。
3、混杂偏倚（confounding bias） ：
• 主要原因：由混杂因素造成，混杂因素是既与被
研究的疾病有关，又与被研究的因素有关的第三 类变量，如年龄、性别。 • 控制措施：把混杂因素作为配比因素、分析时分 层、进行多元分析。
是不是有某种因素与阴道腺癌异常发病有关？
病例对照研究过程：
• 8例病人； • 每个病人配4个对照，共32个对照对照，均选自同医 院出生、同岁数（相差不超过5天）的女青年； • 对病例、对照和她们的母亲进行调查。
阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较
母亲年龄 病 例 25 30 22 33 22 21 30 26 四个 对照 平均 32 30 31 30 27 29 27 28 母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 病例 有 有 有 有 否 有 有 有 7/8 对照 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/32 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过 x 线 病例 否 否 否 否 否 否 否 有 1/8 0 (不显著) 3.0 对照 1/4 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 1/4 1/4 4/32
影响因素：
•
人群（或对照组）中暴露者的比例：
病例组的暴露率（P1)，对照组暴露率（P0)。可通 过有关文献或小规模的预调查确定。
2. 预期OR比值比（优势比，odds ratio，OR）或相对危险 度（relative risk，RR）
3. 显著性水平（假阳性概率）：
4. 把握度（power，1-假阴性概率）：
母亲早孕期服用己 烯雌酚 少女 阴道腺癌
根据这一结果，美国食品与药物管理局 （FDA）就撤销了怀孕妇女使用己烯雌酚的 批准书。
二、病例对照研究的类型
（一）成组病例对照研究
（二）匹配病例对照研究
1.成组病例对照研究：
按照病例可比的原则，根据样本的大小，选择一定
数量的对照。
对照与病例不需要成严格的比例关系。
对照 650 59 709
19.13 ＜0.001 2.97
男性 病例 647 2 649 20.32 ＜0.001 14.04
对照 622 27 649
女性 病例 对照 41 28 19 32 60 60 5.67 ＜0.05 2.47
四、常见的偏倚及控制方法
选择偏倚（selection bias）
使用配比法应注意：
• 每对病例与对照的比例，一般为1:1，最多不超过1:4。 • 被研究的因素，即可疑病因，决不能作为配比因素。 • 配比因素不能过多，否则容易发生 配比过度（overmatching），即把一些被研究的因 素或因果链的中间变量，或把一些不必配比的因素作为 配比因素而造成。
三、具体步骤
暴露史 食管癌患者
吸烟 不吸烟 合计 309(a) 126(c) 435(m1)
对照
208(b) 243(d) 451(m2)
合计
517(n1) 369(n2) 886(N)
分析研究因素与疾病有无联系用 X2检验，X2公式如下： X2=[（∣ad―bc∣―N/2）2N]/m1m2n1n2=[(∣309×243126×208∣―886/2)2×886]/(435×451×517×369)=55.5 结果表明吸烟与食管癌的发生是有联系的。
2
4.52 <0.05 8.0
7.16 <0.01 10.5
23.22 <0.00001 28.0
2.35 0.20 (不显著) 10.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ 检验公式。 ② 配对 t 检验，
sx
=1.7 岁
结果显示：
• 母亲妊娠期使用己烯雌酚，增加了女儿青春期发生阴道 腺癌的危险性； • 怀孕时出血和母亲以往流产史这两种因素也与疾病发生 有一定联系，却正是临床使用乙烯雌酚的指征。 • 病人出生的时间正好符合临床上把雌激素广泛应用于怀 孕的开始时间。
暴露
a c b d
患病与否
病例组
回顾性调查多种因素
不暴露
暴露 不暴露
研究人群
对照组
探讨病例组和对照组各种暴露因素有无显著差异，提 出病因假设。
病例对照研究资料整理表
暴露史 有 无 合计 病例组 a c a+c 对照组 b d b+d 合计 a+b c+d N
病例对照研究的特点
1. 属观察性研究方法； （是否主动干预）
（2） 成组病例对照资料分析
病例对照研究成组资料整理表 研究因素 + 合计 病例组 a c a+c 对照组 b d b+d 合计 a+b c+d N
2 ＝
(ad-bc)2N
(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
OR=
ad
bc
OR 95％可信区间估计：OR（11.962）
食管癌患者与对照的吸烟史比较
病 例 号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 平均 2 Χ P OR
病例 有 有 有 有 有 有 否 有 7/8
对照 2/4 3/4 1/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 21/32
病例 否 否 有 有 否 有 有 有 3/8
对照 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 0/4 0/4 0/4 1/32
3. 研究因素的确定
一般应包括：研究的因素、其它可疑的因素、
可能的混杂因素等。 对暴露的规定，尽可能地采取国际或国内统一 的标准，以便交流和比较。 尽量采用定量或半定量的方法。
（三）实施调查
• 填写调查表、查阅有关档案记录；
• 约10% -20%重新调查，比较一致性（符合率）；
• 盲法调查；
（3） 匹配资料的分析
对照
暴露 非暴露
1:1匹配资料整理表 病 例
暴露 a c 非暴露 b d
合计
a+b c+d
合计
2 ＝
a+c
b+d
c OR ＝ b
N
(b-c)2
b+c
OR 95％可信区间估计：OR（11.962）
例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5）
表5
对照 吸烟 不吸烟 合计
93对男性食管癌与对照的吸烟史
这种方法较配比法容易，但方法本身不能控制混杂
因素。
2. 匹配病例对照研究：
给每一个病例选择一个或几个对照，使病例 与对照配成对（pair），而对照在某些因素或特征（如 年龄、性别等）方面与其相配的病例要相同或基本相 同。 这些因素或特征被称之为配比因素（ matching factor）或配比变量（matching variable）。 配比是使病例组与对照组有可比性，并用于控 制混杂因素。
OR=ad/cb=(309×243)/(208×126)=2.87 结果：吸烟者发生食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍。
OR 95%可信区间 = OR（1±1.96/√X2）
=2.87（1±1.96/√55.5）=2.18~3.78 通过上述分析，可以得到如下结论：吸烟与食管癌的发生 有联系，而且吸烟者发生食管癌的危险是不吸烟者的2.87倍， 其95%的可信范围在2.18~3.78间。
3. 研究因素
1. 研究对象选择的基本原则 • 代表性：
即选择的病例能够足以代表总体的病例，对照足
以代表产生病例的总体人群； • 可比性： 即病例与对照组在年龄、性别等主要特征上无明 显差异。
• 样本量：足够大
选择病例的要求：
病例的来源：
• 病例诊断要可靠；
• 必须有暴露于调查因素的 可能性； • 尽量选择新确诊的病例； • 应选择不同医院的病例。
2. 设立对照，且调查方向是纵向的，回顾性的；（与描述 性研究相区别） 3. 由果及因； （与队列研究相区别）
4. 不能确定病因，仅提出病因假设。
己烯雌酚与阴道腺癌的关系的病例对照研究 （Herbst， 1966-1969）
描述性研究结果： • 阴道腺癌本身是非常罕见的（占女性生殖系统癌的1 －2‰），但这8例全是腺癌（类型异常）； • 4年间出现8例（时间、地区分布异常集中）； • 以往病例年龄均大于25岁，但这8例全在15岁－22岁 之间（年龄分布异常）。
提出病因线索或假设 研究设计 实施调查 资料整理和分析
初步验证假设，或建立病因假设
（一）提出病因线索或假设
暴 露 疾 病
• 现况调查结果、临床观察、复习文献； • 有争议的结论或观点，国内研究较少，不同人群或
地区特征，参照权威杂志的方向；
• 有病例人群及相关实验条件。
（二） 研究设计
1. 研究对象 2. 样本含量
RR（OR） 作为危险因素与 疾病的联系强度 1.0～1.1 无 1.2～1.4 弱 1.5～2.0 中 3.0～9.0 强 >10 很强 0.9～1 — 0.7～0.8 — 0.4～0.6 — 0.1～0.3 — <0.1 —
作为保护因素与 疾病的联系强度 — — — — — 无 弱 中 强 很强
病例 有 有 否 有 否 有 有 有 6/8
对照 1/4 1/4 1/4 0/4 1/4 0/4 1/4 0/4 5/32
病例 否 否 有 有 否 否 有 否 3/8
对照 0/4 1/4 0/4 2/4 0/4 0/4 0/4 0/4 3/32
26.1 29.3 ① 自由度为 1 (不显著 )
②
0.53 0.50 (不显著) 5.7
五、病例对照研究的优缺点
优点：
1. 适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；
2. 省时、省人力、物力，能充分利用资料信息；
3. 只需少量的研究对象即可进行； 4. 一次研究可探索多种可疑因素。
缺点：
1. 选择偏倚和回忆偏倚控制的难度较大； 2. 对照组的选择较困难； 3. 不能计算暴露与无暴露人群的发病率，只 能计算OR值。
病例 吸烟 55（a） 26（c） 81（a+c） 不吸烟 6（b） 6（d） 12（b+d） 合计 61（a+b） 32（c+d） a+b+c+d
2 11.28
OR 4.33
95%的可信范围是在1.84～10.08之间
4. 比值比的意义 • 优势比（odds ratio，OR）； • 暴露与疾病之间关联强度； • OR>1时：说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因 素，叫做“正关联”； OR<1时：说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联” ，暴露因素对疾病有保护作用； OR=1：表示暴露与疾病无关联。
• 病例与对照应同时穿插进行。
（四）资料的整理与结果分析
1. 资料的整理
原始资料的汇总→整理→核对→补充或剔除
病例与对照的资料来源与收集方法应一致
2. 资料的分析 （1）均衡性检验 在病例组和对照组之间对影响研究结果的 主要特征分布进行均衡性检验，检验非研究因 素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有 可比性。
• 总体 或样本人群的全
部病例； • 住院或门诊的病例。
选择对照的要求：
• 必须来自产生病例的总
对照的来源：
• 总体人群或样本人群的
非病例； • 医院中患其他疾病的病 人； • 病人的亲属、邻居、同
体； • 以医院其他病例为对照
时，该病例与所研究的
因素无关。
事、同学等。
不同类型对照的比较
2. 样本含量的估计