教学查房心源性休克

根据心源性发生发展过程，大致可分为早、中、晚三期。
（1）早期由于机体处于应激状态儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷，大汗、心率增快。可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小尿量稍减。
（2）休克中期休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝、意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及，心率常超过120次/分钟收缩压<80mmHg（）。甚至测不出脉压<20mmHg（），面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变尿量更少（<17ml/h）或无尿。
3）.血清电解质酸碱平衡及血气分析
血清钠可偏低，血清钾高低不一，少尿时血清钾可明显增高，休克早期可有和之改变，休克中，晚期常为并呼吸性，血pH降低，氧分压和血氧饱和度降低，二氧化碳分压和二氧化碳含量增加，正常时血中乳酸含量为～L（～16mg/dl），若升至2～4mmol/L表明为轻度缺氧，微循环基本良好，预后较佳；若血乳酸含量>4mmol/L说明微循环已有衰竭，已处于中度缺氧；若>9mmol/L则表明微循环已经衰竭，有严重缺氧，预后不良，此外，严重休克时，血游离脂肪酸常明显增高。
历
摘
要
一、基本情况
患者，叶玉珍，女，78岁，因“气促、大汗淋漓、晕倒近1小时”入院，住院号：0946855
二、病历特点
1、老年女性，急性病程。
2、患者于今早6时许被路人发现晕倒、气促、大汗淋漓，急救120，新江医院接诊后送至我院急诊科就诊（过程约20分钟），送到时见患者昏迷，全身湿冷、明显紫绀，气促，BP60/40mmHg,HR90次/分，心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，非特异性室内传导延迟，前侧壁心外膜下心肌损伤（可能是急性心肌梗塞）。立即予心电监护、吸氧、林格氏液扩容，经扩容后患者诉有胸痛、气促明显，但血压测不出，血氧下降，为继续抢救治疗而收入ICU。转入途中患者心率下降至38次/分，予持续胸外按压并转入，本次起病来，无二便失禁、无呕吐、未进食。
5）.心肌肌凝蛋白轻链及肌红蛋白和心肌特异性肌钙蛋白测定
时血清心肌肌凝蛋白轻链增高，人类主要测定心肌肌凝蛋白轻链Ⅰ（LCI），其正常值为（±）μg/L[（±）ng/ml]，血，尿中肌红蛋白含量增高，国人血清肌红蛋白正常值为～L（10～90ng/ml），其增高幅度与梗死范围呈正相关，且较血清酶学改变为早，具有极高的敏感性和特异性，心肌肌钙蛋白（cT-nT，cTnI）测定是早期诊断特异性极高的标志，正常人心肌肌钙蛋白I（cTnI）正常值为<4μg/L，3～6小时即可明显升高，常超过165μg/L；心肌肌钙蛋白T（cTnT）正常值<1ng/L，急性心肌梗死或病，坏死时常可明显升高。
4）.混合型
即同一患者可同时存在两种或两种以上的原因，如并发室间隔穿孔或乳头肌断裂。其心源性的原因既有心肌收缩力下降因素，又有心室间隔穿孔或乳头肌断裂所致的血流动力学紊乱。再如风湿性严重并患者风湿活动时引起的，既有风湿性所致心肌收缩力下降因素，又有心室射血障碍和充盈障碍所致血流动力学紊乱。
5）.心脏直视手术后低排综合征
多数患者是由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致，主要原因包括心功能差、手术造成对心肌的损伤、心内膜下出血，或术前已有心肌变性坏死、心脏手术纠正不完善，手术造成的某些解剖学改变，如人造球形后引起左室流出道梗阻，以及低血容量等导致心排血量锐减而。
3、提问住院医师：心源性休克的临床表现有哪些
【解答】：1）.临床分期
4）.血清酶学检查
并心源性休克时，血清天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST/GOT），乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH1，肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶CPK-MB均明显增高，尤以后者其敏感性和特异性均极高，分别达100%和99%，其升高幅度和持续时间有助于判断梗死范围和严重程度，休克晚期若并发肝功能损害可使丙氨酸转氨酶（ALT；谷丙转氨酶，GPT）升高及相应的肝功能试验异常。
（3）重度休克神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色苍白发绀，四肢厥冷发绀、皮肤出现大理石样改变，心率>120次/分钟心音低钝，脉细弱无力或稍加压后即消失。收缩压降至40～60mmHg（～），尿量明显减少或尿闭。
（4）极重度休克神志不清、昏迷呼吸浅而不规则口唇皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏极弱或扪不到心音低钝或
2）.休克程度划分
按休克严重程度大致可分为轻中、重和极重度休克。
（1）轻度休克表现为患者神志尚清但烦躁不安，面色苍白、口干、出汗，心率>100次/分钟脉速有力四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压≥80mmHg（），尿量略减脉压<30mmHg（）。
（2）中度休克面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀，收缩压h在60～80mmHg（8～），脉压<20mmHg（）尿量明显减少（<17ml/h）。
2）.心室射血障碍
包括大块或多发性大面积肺梗死（其栓子来源包括来自体静脉或右心腔的血栓、羊水栓、塞脂肪栓、气栓、癌栓和右心赘生物或肿瘤脱落等）、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄（包括瓣上瓣膜部或瓣下狭窄）。
3）.心室充盈障碍
包括急性心包压塞（急性暴发性渗出性、心包积血、主动脉窦瘤或血肿破入心包腔等）、严重二、心房肿瘤（常见的如黏液瘤）或球形血栓嵌顿在房室口、心室内占位、变限制型心等。
（3）休克晚期可出现（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。如可表现为少尿或尿闭，血中尿素氮肌酐进行性增高，产生等症状，尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而规则，双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低，产生之征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体、病理性神经反射、瞳孔大小不等脑和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起、肝功能损害和出血倾向，甚至昏迷。
呈单音心律收缩压<40mmHg（），无尿，可有广泛皮下黏膜及内脏出血，并出现多器官衰竭征象。
3）.其他临床表现
由于心源性休克病因不同，除上述休克的临床表现外，还有相应的病史、临床症状和体征。以为例本病多发生在中老年人群，常有心前区剧痛可持续数小时伴恶心、呕吐、大汗、严重和心功能不全，甚至因脑急性供血不足可产生脑卒中征象。体征包括心浊音界轻至中度扩大，第一心音低钝，可有第三或第四心音奔马律；若并发或腱索断裂，在心尖区可出现粗糙的收缩期反流性杂音；并发室间隔穿孔者在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻湿啰音。
3、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病病史，无重大手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。
4、体查：BP0/0mmHg，P30次/分，R6次/分，T不升，SPO2%42%，昏迷，体查欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床发绀，各浅表淋巴结无肿大。口唇发绀，颈静脉无充盈，瞳孔约5.0mm，固定散大，双肺可闻及散在湿罗音，HR30次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显异常，腹平软，生理征存在，病理征未引出。
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一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
二、办公室
（一）就坐，解释查房目的
7）.血液流变学检查
休克时血流速度缓慢，有效血容量减少，毛细血管内血液淤滞，加上血浆外渗，血液浓缩和黏滞性增高，故测定全血和（或）血浆比黏度常增高，当合并DIC时，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进时可转为低凝。
8）.微循环灌注情况的检查
临床上常用的指标有：
（1）皮肤与肛门的温差分别测定皮肤和肛门的温度，正常情况下前者比后者低0.5℃左右，休克时由于皮肤血管收缩，皮肤温度明显降低，而肛门温度不下降甚至增高，使两者温差增大，当温差>1.5℃，则往往表示休克严重；当其大于3℃时，表示微循环已处于严重衰竭状态。
4、提问住院医师：心源性休克的检查及其特点
【解答】：1）.血常规
白细胞增多，一般在（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血细胞比容和血红蛋白增高常提示血液浓缩，并发时，血小板计数呈进行性降低，出，凝血时间延长。
2）.尿常规和肾功能检查
尿量减少，可出现蛋白尿，红细胞，白细胞和管型，并发时，尿相对密度（比重）由初期偏高转为低而固定在～，素氮和肌酐增高，尿/血肌酐比值常降至10，尿渗透压降低，使尿/血渗透压之比<，尿/素比值<15，尿钠可增高。
5、辅查：暂缺。
三、初步诊断
1.心源性休克
2.急性冠脉综合征：急性心肌梗死
分
析
思
考
题
1.心源性休克的概述
2.心源性休克的病因3.心来自性休克的临床表现有哪些4.心源性休克的检查及其特点
5.如何诊断心源性休克
6.心源性休克的治疗有哪些
教
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