超声引导下血管穿刺置管的进展

超声引导中心静脉穿刺置管的进展

宋海波邓硕曾刘进

目前二维超声(B型)已经成为成人和儿童颈内静脉择期和急诊置管的标准方法，国内此方法尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。

1超声引导穿刺可提高安全性、降低并发症

相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。这些患者的解剖标志与正常成年人不同，难以定位，而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。施泰因贝格(Steinberg) 等用血管造影分析了2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为0.2~1.2 cm,股静脉直径0.4~1.8 cm。对于这些患者如果使用传统的解剖定位法，由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【1】，避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。

中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。

2 超声引导血管穿刺的规范方法

常用于静脉穿刺进行中心静脉直管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。

在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的桡、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz，前端有声透镜的探头【2】。在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替【2】。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。

3 超声分析传统血管穿刺方法失败的原因

颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内动脉下方的椎动脉（V A）也会造成动脉血肿（图1 ）压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离, 图2, 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。

图1动脉血肿压迫颈内静脉（纵切面）图2 颈椎横突将动静脉分离

4 超声引导失败的原因

虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但是并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作，这一点可通过模拟训练来解决，比如在超声引导下穿刺橄榄等。其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。

最近出现的3D/4D超声，采用二维面阵探头，其扫描头通过来回弧形移动同时在两个平面上进行扫描，生成实时三维图形，但是其矩阵阵列探头的最高频率为7兆赫，图像的分辨率低，不能够很清晰的显示针尖的位置，容易造成穿透血管等错误，并且价格昂贵【3】，因此对三维超声引导颈内静脉穿刺的成本-效益尚需临床证据。

总结：

超声引导是提高血管置管安全性和有效性的有效手段。相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等,其已成为建立血管通路的有力工具。现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的成功率。虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很突出，因此为了广大患者的安全，必须加大超声引导技术的推广力度。

参考文献：

1 Dario Galante . Unexpected Internal Jugular Vein Obstruction Revealed by Ultrasound Surface ScanBefore Central Venous Catheter

Insertion[J].ANAESTHESIA ,2008 ; 107(7):347-348

2 宋海波，邓曾硕，刘进.在超声引导下建立血管通路[N].中国医学论坛报, 2008-08-14 （麻醉）

3 J.L.H.French,N.J.Raine-Frenning,J.G.Hardman,N.M.Bedforth.

Pitfalls of ultrasound guide vascular access: the use of three/four-dimensional ultrasound[J]. ANAESTHESIA,2008;63:806-813

作者简介宋海波男37岁医学硕士主治医师四川大学华西医院麻醉科心血管专业负责术中食道超声具有彩超上岗证书。