超声引导下血管穿刺置管的进展
超声引导下桡动脉穿刺置管术的应用进展
国际麻醉学与复苏杂志2021年5月第42卷第5期IntJ Anesth Resus，Mav 2021，Vol.42，No.5519•综述•超声引导下烧动脉穿刺置管术的应用进展曹颖莉崔明珠河南大学人民医院，河南省人民医院麻醉与围术期医学科，郑州450003通信作者：崔明珠，Email:cuimingzhu78@ 【摘要】超声引导下桡动脉穿刺置管术较传统触诊盲穿法具有显著优势，可提高成年人和小儿桡动脉穿刺置管成功率，降低不良反应发生率。
但不同的超声引导下桡动脉穿刺置管术各有其优势及不足，因操作技能问题可出现如穿透后壁、血肿、痉挛等风险。
文章描述了超声引导下桡动脉穿刺置管术的操作方法、影响其成功率的因素和相关并发症。
超声技术的运用可以提高桡动脉穿刺置管术的成功率已得到认证，超声实时引导的临床应用还需要深人研究和不断探索，以充分发挥其应有的医学价值。
【关键词】超声引导；桡动脉；置管术DOI ： 10.3760/cma.j .rn321761 -20200804-00287Progress in the application of ultrasound-guided radial artery puncture and cannulationCao Yingli, Cui MingzhuDepartment of Anesthesiology and Perioperative Surgery, Henan University People's Hospital, Henan Province People's Hospital, Zhengzhou 450003, ChinaCorresponding author: Cui Mingzhu, Email:********************【Abstract】Ultrasound-guided radial artery puncture and cannulation had significant advantages compared with the traditional palpation blind puncture method. The application of ultrasound-guided technique can improve the success rate of radial artery puncture and cannulation in adults and children, and reduce the incidence of adverse reactions. However, different techniques have their advantages and disadvantages. The risk of penetrating the posterior wall, hematoma, and spasm may also occur due to operating skills. This review describes the method of ultrasound-guided radial artery punc ture, the related factors which influence the success rate of operation, and related complications. The application of ultrasound technology can improve the success rate of radial artery puncture and cannulation, which has been certified. The real-time ultrasound-guided clinical application still needs in-depth study and continuous exploration to give full play to its due medical value.【Keywords】Ultrasound-guided; Radial artery; CannulationDOI ： 10.3760/cma.j .cn321761 -20200804-00287动脉穿刺置管术是临床上常见的有创操作，便 于准确地监测血压和频繁采血。
超声引导下PICC置管术的临床应用
静脉观察，及时置管 •置管时异位情况下利用超声实时
调整导管位置
超声引导下PICC置管术的临床应用
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超声引导下PICC置管优点
降低机械性静脉炎发生 率:
•可清楚看到静脉及走向
•可选择管径大、分支少、 静脉瓣少血管
•穿刺点位于肘上，降低 活动时对血管摩擦
赛丁格技术置管法
超声引导结合塞丁格技术PICC置管法
超声引导下PICC置管术的临床应用
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塞丁格技术介绍
经皮穿刺插入导管方法, 由瑞典一位名叫塞 丁格放射科医师创造
超声引导下PICC置管术的临床应用
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超声在PICC置管中作用
直观地显示血管解剖结构 实时引导、全程可见 提升置管成功率 降低并发症
护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ新技术汇报
超声引导结合塞丁格技术PICC置管
PICC门诊 年1月17日
超声引导下PICC置管术的临床应用
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PICC全称
外周静脉置入中心静脉 导管 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长久静 脉输液治疗（7天至1年 ）
超声引导下PICC置管术的临床应用
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国内PICC置管方法
传统PICC置管法
•缩短了导管在血管内长
度、降低导管对血管刺
超声引导下PICC置管术的临床应用
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超声引导下PICC置管优点
提升患者带管舒适度: •防止活动时导管牵拉感 •降低害怕活动引发置管侧肢体麻木、肿胀 •导管易遮蔽，降低对外表影响及他人议论 •降低引发患者主要不适并发症发生率
超声引导下PICC置管术的临床应用
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超声引导下PICC置管体会
超声引导下中心静脉穿刺置管术的临床应用进展
超声引导下中心静脉穿刺置管术的临床应用进展摘要：中心静脉穿刺置管术是危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术，但穿刺不当可引起空气栓塞、血气胸等并发症甚至危及生命。
随着超声引导在中心静脉穿刺置管术的应用越来越广泛，中心静脉穿刺置管的成功率越来越高，本文旨在对超声引导下中心静脉穿刺置管术的临床应用和它的技术优势以及存在的问题作一综述。
关键词：超声引导；中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管多选用右侧颈内静脉，但由于其本身的解剖特点，对定位准确性的要求较高，而且易受患者体型和颈部活动度的影响，反复穿刺或穿刺不当可导致血气胸等并发症甚至危及生命。
早在1984年，Legler和Nugent［1］开始推荐采用超声引导中心静脉置管术，以提高成功率和减少并发症的发生。
目前有大量研究表明超声引导的中心静脉置管术与传统体表解剖标志定位法相比具有明显优势。
一、超声引导下中心静脉穿刺置管术的技术优势大量的文献报道超声引导的中心静脉置管术能提高总穿刺置管成功率，从而减少并发症的发生。
Denys等通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100％vs.88.1％）、穿刺时间（9.88vs.44.5S）、误穿动脉发生率（1.7％vs.8.3％）、臂丛神经刺激症发生率（0.4％vs.1.7％）、局部血肿发生率（0.2％vs.3.3％）。
Karakitsos等［2］通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果。
很多针对小儿超声引导的中心静脉置管术的研究同样证明了超声引导有利于提高整体成功率和操作速度，降低动脉损伤的发生率［3-4］。
Verghese等［5］通过对43例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和52例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现．超声引导法和体表标记法相比，成功率（100％vs.76.9％）、穿刺时间（4.2 minvs.14min）、误穿动脉发生率（Ovs.25％），这些研究结果显示超声引导有利于小儿中心静脉穿刺置管。
超声引导技术应用于颈内静脉穿刺术的临床进展
超声引导技术应用于颈内静脉穿刺术的临床进展摘要：大量研究显示超声引导技术已经在颈内静脉（internal jugular vein，IJV）穿刺中应用，超声引导技术的穿刺总成功率高、一次穿刺成功率高，穿刺时间少，穿刺次数少，穿刺并发症发生率低，减少患者穿刺痛苦，是一种有必要开展的创新技术与手段。
关键词：超声引导；颈内静脉穿刺；置管；效果中心静脉插管作为危重及重大手术的病人围术期的补液、监测、治疗的重要途径，已被广泛应用于临床。
既往传统的方法为经IJV行中心静脉插管，只能通过体表解剖标志进行定位穿刺，精确度较低。
由于个别患者颈内静脉细小，穿刺深度较深等生理特点，更增大了穿刺置管难度，造成临床穿刺失败率高、并发症多、甚至妨碍手术顺利进行的难题。
据文献报道使用体表标志法穿刺导致的失败率高达35%且并发症发生率高达20%[1]，因此完全有必要寻找一种更先进的颈内静脉穿刺法。
当前医疗技术的发展使得超声引导技术在临床上的运用越来越多，在此探讨超声引导下IJV穿刺置管对患者的穿刺效果，以及对穿刺安全性的影响。
1.超声技术在穿刺操作中的应用日益广泛近年来随着超声显像技术的提高和便携式彩色多普勒超声设备的发展，利用超声技术穿刺，超声图像显示清晰，易于辨认，二维超声成像可清晰显示血管及周围组织，容易准确定位，而多普勒血流成像可准确区分动脉和静脉及其走向，在超声显像的实时引导下进行近乎直视的操作，可及时、准确地了解病人的静脉情况及穿刺置管的全过程，改变以往盲探、盲穿的操作方式。
人体结构对超声而言是一种复杂的介质，超声进入人体，由浅入深经过不同声阻抗和不同衰减特性的器官和组织，从而产生不同的反射和衰减，这种不同的反射和衰减是构成声像图的基础。
应用多普勒超声探测心脏、血管或其他脏器时，•超声波探头发射的声束遇到流动着的红细胞，二者的相对运动，•就产生多普勒效应。
如果血流迎向探头，•反射频率就高于发射频率；如血流背离探头，•反射频率则低于发射频率。
超声引导结合改良塞丁格技术行PICC置管的研究进展
２ ． ２ 降 低 置 管 并 发 症 Ａ ｎ ｓ ｔ ｅ ｔ ｔ 等 和 Ｍｏ ｕ ｒ ｅ ａ ｕ ２ 分 别 对
导 引行 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ能够极 大地 提高 置管成 功率 ， 减 少机械 性静 脉 炎、 感染 、 导 管 脱 出、 血栓形成等并发症， 不仅 降低 治疗 成 本…， 而且增加 了患者置管手 臂的活 动度和舒 适度 。在发
度 和满 意 度 。
ＭＳ Ｔ是利用 ２ １ Ｇ的穿刺针置人导丝 ， 通过 导丝置 人带扩 张器 的撕 裂 性 置 管 鞘 ， 通 过 置 管 鞘 再 置 入 导 管 的方 法 Ｊ 。 ＭＳ Ｔ技术可对血管 内径 ， 与周围组织 、 动 脉、 静脉 的关系 ， 血管 内膜情 况 、 血管走行 不可预知的狭窄和障碍 、 血管 的深度等 进 行全 面评估 ， 可 以准 确地确定靶 静脉 Ｊ 。通 过血管显 像能 发 现 肉眼看不到的血管 ， 提高穿 刺困难 患者 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管成 功率 ，
护理 实 践 与研 究２ ０１ ７ 年第１ ４卷 第 ２
・
２９ ，
超 声 引导 结 合 改 良塞 丁 格 技术 行 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置 管 的 研 究 进 展
吴孝妃
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ９ ６ ７ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ２ ． ０ １ １
达 国家 ， 血管超声结合 ＭＳ Ｔ已成 为 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ穿刺术 的常规方法 。 近年来 ， 该项新技术 在国内也有所发展 ， 王苏 兰 的一项 Ｍ ｅ ． ｔ ａ 分析 表 明 ， 超声 引导 下结合 ＭＳ Ｔ行 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管 的临床应 用
４ ０ ０多例置管患者 观察 ８个月 ， 未 出现机 械性静 脉炎 或感 染 的并发症 。Ｍｃ ｍ ａ ｈ ｏ ｎ ＿ ２ 的研究表 明 ， 与传 统 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ穿 刺相 比 ，
血管超声引导下PICC置管技术临床应用与观察
血管超声引导下PICC置管技术临床应用与观察摘要目的：探讨血管超声引导下PICC置管技术的临床应用效果。
方法：70例患者使用血管超声引导下PICC置管技术。
结果：成功置管70例。
结论：血管超声引导下PICC置管术可提高置管成功率，减少并发症的发生率。
关键词血管超声PICC外周静脉置入中心静脉导管(PICC)为需长期静脉输入大量刺激性、高浓度药物等治疗的患者提供了一条安全、有效的途径。
该方法减少了患者反复静脉穿刺者的痛苦，改变了以往直接由外周浅静脉输注大剂量强刺激性药物对患者血管的破坏，降低了静脉炎、血栓及周围组织感染坏死等并发症的发生率［1］，可以长时间留置，大大提高了患者的生活质量，近年来广泛應用于临床。
患者的肘部血管条件好，可以直视或触及，是传统PICC置管法成功置管的重要条件。
对于肘部血管条件差、直视下无法直接穿刺置管的患者，如何提高置管成功率仍是临床亟需解决的难题。
2009年2月～2011年5月引进在血管超声导引下PICC 置管技术，现将相关置管经验总结如下。
资料与方法2009年2月～2011年5月因外周静脉穿刺困难和(或)输入刺激性药物等原因向静脉小组申请PICC置管患者70例，男29例，女41例。
材料：采用美国索诺声(Sonosite)手提式彩色超声系统(置管专用血管超声仪)、德国贝朗PICC导管(16、18G)。
操作方法：备好物品，用超声探头探查上臂内侧贵要静脉，以初步了解血管的状态、大致走向、位置、深度和直径等。
穿刺者戴口罩、穿隔离衣、戴无菌手套，消毒穿刺部位，建立无菌区，以带有超声导电糊的探头外罩无菌套，扎止血带，再次评估血管，选择适宜的位置进针，在超声屏幕直视下刺入血管，降低进针角度，将穿刺针送入血管，松开止血带，拔出针芯，送入导管至预定长度，撤出穿刺鞘，抽出导丝，抽回血，脉冲式冲管，连接正压接头，固定导管，X线摄片定位。
结果70例患者中，69例1次穿刺送管成功，1例送管不顺利，经调整体位后2次送管成功，置管成功率100%；70例全部采用贵要静脉穿刺，其中右贵要静脉66例，左贵要静脉4例；留管时间30～380天，平均122天；其中2例发生穿刺点感染，经加强换药等护理措施后痊愈；静脉炎等并发症发生率0。
超声引导下PICC置管技术在临床中的应用
超声引 导下“直 视法” 的适应 证
专业化成效
从患者的角度讲，超声引导下PICC置管技术减少静 脉穿刺的次数，降低静脉炎的发生率，减少与静脉 输液相关并发症以及减少医疗费用等。提高了病人 的满意度和生活质量。 从护士的角度讲，置管后可减少不必要的护理工作 量，合理支配这部分时间进行其他护理工作，更加 高效地护理其他病人；同时减少护患纠纷，提高护 理服务满意度。
十二病室
刘 熳
超声引导下PICC置管的起源
超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿 医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Bodreauus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。 她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引 导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以 上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。
5.解决了血管条件差患者的难题
1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不 能进行静脉治疗。 ⑴继发性重度营养不良合 并低蛋白血症造成的全身水肿； ⑵晚期肾病 性水肿； ⑶甲状腺功能低下； ⑷药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应 证）。 2.单纯性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而 造成肘部静脉触摸不到。 3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者： 由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的 浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。 如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期 营养支持者。 4.传统PICC置管失败者。 5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。
血管评估
穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横 指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行 方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选 择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉 的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸 形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血 管是否通畅等。
中心静脉穿刺的影像引导技术进展
中心静脉穿刺的影像引导技术进展中心静脉穿刺是一种常见的医疗操作，常用于置管输液、静脉灌注药物等治疗措施中。
准确地进行中心静脉穿刺对病人的治疗效果和安全性至关重要。
为了增加操作的准确性和安全性，近年来，影像引导技术在中心静脉穿刺中得到了广泛的应用和发展。
本文将介绍中心静脉穿刺的影像引导技术的进展。
一、超声引导技术超声引导技术是目前应用最广泛的中心静脉穿刺影像引导技术。
通过超声仪器对血管进行实时观察和定位，医生可以清晰地看到血管的位置、走行和异常情况，提高了操作的准确性和成功率。
超声引导技术的主要优势在于可以帮助医生避免穿破血管壁和导致出血等并发症。
此外，超声还能提供实时的血流图像，帮助医生评估血管通畅情况和血流速度，对于选择最佳穿刺点和角度起到了重要的作用。
二、静脉显影技术静脉显影技术是一种通过向静脉内注射造影剂，利用X射线或CT 扫描等影像学方法观察血管显影情况，协助医生进行中心静脉穿刺的引导技术。
这一技术可提供更为直观的血管结构、分支走行和异常情况，为医生提供更准确的定位和引导。
静脉显影技术的主要优点在于可以观察到血管的分支情况，找到最佳的穿刺点。
同时，由于造影剂的使用，能够明确血管的走行和异常情况，避免了不必要的操作风险。
三、磁共振引导技术磁共振引导技术是近年来出现的一种新型的中心静脉穿刺影像引导技术。
它利用磁共振成像技术对血管进行准确的三维重建和定位，为医生提供精准的引导。
磁共振引导技术主要优势在于它无需使用X射线或造影剂等有害物质，对病人的伤害更小，适用于特殊人群如孕妇、儿童等。
同时，磁共振引导技术可以提供高质量的三维图像，为医生提供更全面、准确的解剖信息，提高了操作的安全性和成功率。
综上所述，中心静脉穿刺的影像引导技术在医疗领域的应用越来越广泛，超声引导技术、静脉显影技术和磁共振引导技术都取得了显著的进展。
这些技术的应用使中心静脉穿刺操作更加安全、准确，为病人的治疗提供了更好的保障。
随着技术的不断创新和发展，相信中心静脉穿刺的影像引导技术将会进一步完善，为临床实践带来更多的便利和效益。
超声引导下颈内静脉穿刺置管术在临床中的应用效果
颈内静脉穿刺置管术是临床应用广泛的一类救治方法,ICU通过实施颈内静脉穿刺置管术能够保证治疗的迅速进行,提升救治成功率[1]。
以往颈内静脉穿刺多是以可直接观察或能够触及的明显解剖标志实施穿刺,不过这一方法对指定位置有非常严格的要求,同时受到颈部位置、体型的影响,定位存在一定难度[2]。
穿刺期间可能损伤临近组织,引起穿刺不当等多种不良情况,甚至可能对患者生命安全产生影响[3]。
当前因为超声技术有了明显进步,超声引导下颈内静脉穿刺置管术在临床中的应用效果江苏省常州市金坛区人民医院ICU,江苏常州213200目的分析ICU临床中超声引导下颈内静脉穿刺置管术的应用效果。
方法以2019年1—6月ICU收治的患者94例为对象,按照随机数字表法分为两组,对照组47例患者接受表面解剖标志定位下的颈内静脉穿刺置管术,观察组47例患者接受超声引导下颈内静脉穿刺置管术,比较两组一次置管成功率、置管时间、不良情况发生率。
结果观察组穿刺所用时间平均为(15.42±3.29)min,对照组穿刺所用时间平均为(22.19±4.62)min(P<0.05);观察组一次穿刺成功率为85.11%,高于对照组成功率65.96%(χ2=4.663,P<0.05);观察组不良情况发生率为4.26%,低于对照组不良情况发生率19.15%(χ2=5.045,P<0.05);观察组在置管时、置管后1min、置管后3min、置管后5min的不适感评分均低于对照组(P<0.05)。
结论超声引导下颈内静脉穿刺置管术在ICU中的应用有良好价值,置管成功率高,置管时间短,安全性高。
超声引导;颈内静脉;穿刺;置管doi10.11966/j.issn.2095-994X.2020.06.03.43DING Dong-liangICU,Jintan District People's Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213200ChinaObjective To analyze the application effect of ultrasound-guided internal jugular vein puncture and catheterization in ICU.A total of94patients treated in the ICU from January to June2019were divided into two groups according to the random number table method.47patients in the control group underwent internal jugular vein puncture and placement under the surface anatomic landmarks.In the observation group,47patients underwent ultrasound-guided internal jugular vein puncture and placement, and compared the success rate,placement time,and incidence of adverse conditions of the two groups at one time.Results The aver⁃age puncture time in the observation group was(15.42±3.29)min,and the average puncture time in the control group was(22.19±4.62) min(P<0.05).The success rate of the single puncture in the observation group was85.11%,which was higher than the control compo⁃sition power.65.96%(χ2=4.663,P<0.05);the incidence of adverse conditions in the observation group was4.26%,which was lower than the control group's incidence of19.15%(χ2=5.045,P<0.05);The discomfort scores of1min after tube placement,3min after tube placement,and5min after tube placement were lower than those of the control group(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided inter⁃nal jugular vein puncture and catheterization has good value in ICU.The success rate of catheterization is high,the time of catheteri⁃and the safety is high.Ultrasound guidance;Internal jugular vein;Puncture;Catheter placement收稿日期:2020-02-04;修回日期:2020-02-25作者简介:丁东亮(1984-),男,江苏常州人,本科,主治医师,研究方向:重症肾损伤。
超声引导下动静脉穿刺置管
超声引导下动静脉穿刺置管在现代医疗技术中，动静脉穿刺置管是一项至关重要的操作，它为患者的治疗和监测提供了重要的通道。
而超声引导下的动静脉穿刺置管技术，更是凭借其精准、安全、高效的特点，逐渐成为临床实践中的主流选择。
动静脉穿刺置管通常用于多种医疗场景，比如需要长期输液治疗的患者、需要频繁监测血压或进行血液采样的重症患者，以及需要进行血液透析的患者等。
传统的盲穿法主要依靠操作者的经验和解剖标志来定位血管，但其成功率可能受到患者个体差异（如肥胖、水肿、血管变异等）的影响，而且可能增加穿刺相关并发症的风险，如血肿、误穿动脉、神经损伤等。
超声引导技术的出现，为动静脉穿刺置管带来了革命性的改变。
通过超声，我们能够实时看到血管的位置、深度、直径以及周围的组织结构。
这就好比在黑暗中为操作者点亮了一盏明灯，使其能够更准确地找到目标血管，选择最佳的穿刺点和进针角度，从而大大提高了穿刺的成功率，减少了穿刺次数和并发症的发生。
在进行超声引导下动静脉穿刺置管时，首先需要准备好相应的设备，包括超声机器、探头、穿刺针、导丝、扩张器等。
然后，患者需要采取适当的体位，以充分暴露穿刺部位。
操作者会对穿刺部位进行消毒和局部麻醉，以减轻患者的疼痛。
接下来，就是关键的超声定位环节。
操作者将超声探头放置在穿刺部位，通过调整探头的位置和角度，清晰地显示出目标血管。
在超声图像上，动脉通常呈现出圆形或椭圆形的无回声结构，有明显的搏动；静脉则通常较大、壁薄，容易被压扁。
操作者会仔细评估血管的位置、深度、直径和血流情况，选择最合适的血管进行穿刺。
确定好穿刺点后，操作者会手持穿刺针，在超声的实时引导下，沿着预定的角度和方向进针。
当看到针尖进入血管腔时，会有回血，此时可以将导丝通过穿刺针置入血管内，然后拔出穿刺针，用扩张器扩张穿刺通道，最后将导管沿着导丝置入血管内，并妥善固定。
超声引导下动静脉穿刺置管的优势是显而易见的。
对于肥胖患者来说，由于厚厚的脂肪层掩盖了血管的解剖标志，盲穿往往十分困难，而超声可以轻松地穿透脂肪组织，清晰显示血管。
超声引导下动静脉穿刺置管 课件
对于存在严重出血倾向、血管条件差、 无法配合穿刺操作的患者，以及存在 感染、血栓等严重并发症的患者应慎 用或禁用。
优点与局限性
优点
超声引导下动静脉穿刺置管能够准确定位，提高穿刺成功率，减少并发症，减 轻患者痛苦，同时可实现快速建立血管通路，满足紧急治疗需要。
局限性
该技术需要专业医生操作，且设备成本较高，对于肥胖、水肿、骨骼等特殊患 者可能存在操作困难。此外，长时间留置导管可能增加感染等并发症的风险。
需要监测血流动力学变化
对于需要监测血流动力学变化的患者，如休克、重症监护 等，超声引导下动静脉穿刺置管能够快速建立血管通路， 为抢救和治疗提供保障。
临床应用实例
肿瘤化疗
对于肿瘤化疗患者，超声引导下 动静脉穿刺置管能够快速建立血 管通路，保证化疗药物的顺利输
注，同时减少对血管的损伤。
重症监护
对于重症监护患者，超声引导下 动静脉穿刺置管能够快速建立血 管通路，监测血流动力学变化，
对操作者进行专业培训
确保操作者熟练掌握超声引导下动静脉穿刺置管技术，提高操作 成功率。
加强患者宣教
告知患者及其家属注意事项，避免因患者不配合导致并发症的发生。
完善设备维护和更新
确保设备的良好运行状态，及时更新设备，提高操作的稳定性和安 全性。
PART 05
超声引导下动静脉穿刺置 管未来发展与展望
技术改进与创新
PART 03
超声引导下动静脉穿刺置 管临床应用
临床适应症
血管条件差
对于血管条件差的患者，如血管硬化、血管塌陷等，常规 的穿刺方法难以成功，超声引导下动静脉穿刺置管能够提 高成功率。
需要长期输液治疗 对于需要长期输液治疗的患者，如肿瘤化疗、全胃肠外营 养等，超声引导下动静脉穿刺置管能够减少反复穿刺对血 管的损伤。
超声引导下血管内导管置入术
超声引导下血管内导管置入术在急诊、重症及麻醉领域中，血管内穿刺及置管术是一项必不可少的技术,并且应用范围及领域在逐年扩大。
几十年来，血管穿刺技术的实施均有赖于应用体表解剖标志进行穿刺前的定位，并应用放射线技术进行置管后的位置确认，如果病人存在肥胖、先天畸形、水肿、创伤、既往手术等情况，或在一些特殊的病人，如儿科病人中，单纯应用体表标志进行血管穿刺及置管将变得极为困难。
上世纪80年代后，以二维超声引导的血管穿刺及导管置入技术逐渐被认识到优势，并被用于不同人群、不同部位及不同血管的穿刺及置管过程中；已有多项RCT及Meta分析显示了超声引导下血管内导管置入术可以降低错误置管率及穿刺置管相关并发症；目前国际上已经形成超声引导下血管内导管置入术的共识意见。
一、设备的选择超声引导下的血管穿刺一般可采用声音多普勒、二维超声、彩色血流多普勒，或更高级的三维超声引导。
彩色血流多普勒更易于检测出血管内的血栓形成，对置管本身并无任何优势；随着超声技术的进展，声音多普勒已不再被推荐用于血管穿刺；实时二维超声（RTUS，Real-time 2D ultrasound）可以清楚的显示动脉、静脉及血管周围的组织，足可用于临床血管内穿刺，并由于其便携性，越来越受到临床医生的推崇。
为了得到更佳的视野及更全面的信息，超声的声束最好平行于目标血管的长轴（或者说与目标血管的长轴位于同一个平面内）；提高探头的频率可以获得更好的分辨率，合适的成像深度也很重要，推荐成像深度2cm为较为合适，最常用的探头频率是7.5MHz，5-10MHz之间都是可以选择的；线性探头更有助于辅助血管穿刺，因为当声束与血管长轴平行时可以见到穿刺及进针的全部过程。
目前也有一些应用三维超声引导血管内穿刺及置管的病例报道。
超声引导下（实时）血管穿刺及置管术较超声定位或辅助（预先扫描）的血管穿刺置管术具有更高的成功率。
某些商品化的穿刺针可以固定于超声探头上，从而获得穿刺过程中的稳定性，这种方式可能更适合于经验略浅的操作者；其缺点在于费用高；探头与穿刺针的角度固定，无法在穿刺过程中根据实际情况进行调节；特定的机器需要专门配套的穿刺针等。
超声引导技术在PICC置管过程中的应用进展
关。
激性药物输注 、 静脉 营养治疗 、 长期静脉输液等治疗过 程中发 挥着巨大的作用 ， 为患者 和护理人 员带来 了很大 的便 利。传 统Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管法置管部位选择在肘窝处或肘 窝下 ２ ｃ ｍ， 通过可 视或可触摸的方法对预穿血管进行判断穿刺 。但 近年 来大量
剖 研 究 均 得 出 以上 相 同结 论
在肘窝处进 行穿 刺 置管 时 ９ ０ ％ 的 血管 不 是 直行 ， 而 是 呈
降低静 脉血栓的发生 、 纠正导管异位 的发生 、 防止导管 滑脱 的
发生。
３ ０ 。 ～ ４ Ｏ 。 角， 而穿Байду номын сангаас针和外套 管都 是较硬 的材质 ， 不能弯 曲形
成角度。因此 ， 穿刺时穿刺针易穿破血管侧壁 ， 外 套 管 送 管 时
超 声 引导 是 国外 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ穿 刺 的 常 规 方 法 ， 在 很 大程 度 上 规 避 了 传统 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置 管 方 法 的 诸 多 不 足 ， 极 大 地 提 高 了患 者 的 舒
不能随 血管 的角 度而改变 ， 难免碰撞 、 损伤 血管 内膜 ， 导致 血
被业界接受 ， 并有大量数据支持其应用 。 ２ 传统 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置管方法的不足
２ ． １ 传统 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ穿 刺 点血 管 的解 剖 结 构 是引 发 导 管 相 关 并 发
症 的 主要 原 因
加了困难血管的置管难度 、 增加了静脉血栓发生 的风 险、 增加 了导管 异位 的发生 、 增加 了导管滑脱的风险 ， 患者的舒适度 下
的 临床 证 据 表 明解 剖 标 志 引 导 的 穿 刺 会 导 致 严 重 的 并 发 症 ，
超声引导下行PICC置管中扩皮方法的应用进展
超声引导下行PICC置管中扩皮方法的应用进展摘要：通过对外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管过程中扩皮方法临床应用进展进行综述，扩皮方法包括：180°横切扩皮法、90°纵切扩皮法、钝性分离扩皮法、先进鞘后切扩皮法等，以上方法在临床中发挥着各自作用。
笔者对不同的扩皮方法进行分析、整理归纳，以期为临床实践提供参考。
关键词： PICC置管；扩皮方法；综述超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管中扩皮方法比较1.180°横切扩皮法 B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，操作者平持扩皮刀(血管鞘套件中配备11号)刀柄，将扩皮刀平置在导丝上与皮肤平行。
然后将刀尖沿导丝进入皮肤的角度约20°刺入皮肤扩皮，进深约3mm，送入血管鞘［4］。
2.90°纵切扩皮法 B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，操作者竖握扩皮刀，经刀背紧贴导丝，刀刃向上与皮肤垂直。
然后将刀尖沿导丝进入皮肤约20°刺入皮肤扩皮，进深3mm，送入血管鞘。
徐寅［5］等研究发现，90°纵切扩皮法较180°横切扩皮法可以减轻PICC置管穿刺点的出血，可提高一次送鞘成功率，减轻患者扩皮时疼痛，能更快地促进切口愈合，减少置管的感染率，提升置管人员信心。
但上臂血管伴随的神经和淋巴管十分丰富，扩皮时易损伤淋巴管，导致淋巴液顺导管引流至穿刺处。
纵切扩皮可有效减少扩皮后出血，但对淋巴管损伤引起穿刺点渗液现象无法解决。
3.钝性分离扩皮法钝性分离法是指使用手术刀柄、止血钳、手指等非锐器方法将原来完整的软组织分离的一种外科手术操作方法，可防止神经和血管意外损伤［6］。
B超引导下穿刺血管成功置入导丝后，分离扩张器与插管鞘，将扩张器沿导丝先送入血管，钝性扩张穿刺处皮肤及皮下组织，然后退出扩张器，重新将其与插管鞘拧紧，沿导丝方向顺利送入血管鞘，退出导丝及扩张器，固定插管鞘，将导管经插管鞘送入上腔静脉，撤出插管鞘［7］。
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超声引导中心静脉穿刺置管的进展
宋海波邓硕曾刘进
目前二维超声(B型)已经成为成人和儿童颈内静脉择期和急诊置管的标准方法，国内此方法尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。
1超声引导穿刺可提高安全性、降低并发症
相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。
这些患者的解剖标志与正常成年人不同，难以定位，而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。
血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。
施泰因贝格(Steinberg) 等用血管造影分析了2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为0.2~1.2 cm,股静脉直径0.4~1.8 cm。
对于这些患者如果使用传统的解剖定位法，由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。
在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【1】，避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。
超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。
我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。
2 超声引导血管穿刺的规范方法
常用于静脉穿刺进行中心静脉直管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。
另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。
对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。
一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。
在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。
对于新生儿的桡、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz，前端有声透镜的探头【2】。
在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替【2】。
在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。
3 超声分析传统血管穿刺方法失败的原因
颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。
我们在实践中发现误穿颈内动脉下方的椎动脉（V A）也会造成动脉血肿（图1 ）压迫颈内静脉，应引起重视。
其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离, 图2, 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。
图1动脉血肿压迫颈内静脉（纵切面）图2 颈椎横突将动静脉分离
4 超声引导失败的原因
虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但是并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。
超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作，这一点可通过模拟训练来解决，比如在超声引导下穿刺橄榄等。
其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。
最近出现的3D/4D超声，采用二维面阵探头，其扫描头通过来回弧形移动同时在两个平面上进行扫描，生成实时三维图形，但是其矩阵阵列探头的最高频率为7兆赫，图像的分辨率低，不能够很清晰的显示针尖的位置，容易造成穿透血管等错误，并且价格昂贵【3】，因此对三维超声引导颈内静脉穿刺的成本-效益尚需临床证据。
总结：
超声引导是提高血管置管安全性和有效性的有效手段。
相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。
在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等,其已成为建立血管通路的有力工具。
现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的成功率。
虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很突出，因此为了广大患者的安全，必须加大超声引导技术的推广力度。
参考文献：
1 Dario Galante . Unexpected Internal Jugular Vein Obstruction Revealed by Ultrasound Surface ScanBefore Central Venous Catheter
Insertion[J].ANAESTHESIA ,2008 ; 107(7):347-348
2 宋海波，邓曾硕，刘进.在超声引导下建立血管通路[N].中国医学论坛报, 2008-08-14 （麻醉）
3 J.L.H.French,N.J.Raine-Frenning,J.G.Hardman,N.M.Bedforth.
Pitfalls of ultrasound guide vascular access: the use of three/four-dimensional ultrasound[J]. ANAESTHESIA,2008;63:806-813
作者简介宋海波男37岁医学硕士主治医师四川大学华西医院麻醉科心血管专业负责术中食道超声具有彩超上岗证书。