医保管理情况分析

2014年上半年医疗保险医疗服务管理情况分析

一、医保病人医疗费用发生基本情况

2011年，我院共收治医保病人51908人次，实现医疗总收入万元，向社保经办机构申报病人统筹费用万元,医保收入占医院医疗总收入的%。其中，收治省社保局职工（包括离休人员）参保病人21948人次，发生医疗收入万元，占总医保收入的%，收治市社保职工（包括离休人员）参保病人16870人次，收入万元，占总收入的%%，收治各市县职工医保参保人4633人次，收入万元，占总收入的%%，收治各市县居民医保参保人2523人次，收入万元，占总收入的9%，收治各市县新农合参保人5934人次，收入万元，占总收入的%。对比去年同期，本年度收治人数增加12252人次，增长%，医保收入增加万元，增长%。

2011年医保病人医疗费用统计表

注:各市县居民医疗保险包括海口市居民医保

二、各地区医保病人的收治结构

在住院的医保病人人数中，海口市本地区的病人5101人次，占医保收治人数的%，

海南省社保本级的参保病人3755人次，占医保收治人数的%，各市县参保病人9933人次，占总收治人数的%，在市县的住院医保病人中，人数排在前三位的是万宁、儋州、文昌地区的病人,分别占市县医保病人的%、%、%。(如表二)

海南医学院附属医院

表二：2011年各地区医保病人住院情况单位：万元

注：按住院人数合计降序排列

三、医保病人定额费用的收支情况

2011年，我院海南省职工基本医疗保险住院病人医疗费定额3371万元，实际发生万元，超支万元，海口市职工基本医疗保险住院病人医疗费定额2527万元，实际发生万元，超支万元，海口市新农合病人医疗费人均报销定额4056元，实际发生3961元/人，控制在定额之内。另外，至11月底，在我院执行按病种限价结算的各市县

新农合病人有969人，限价结算医院暂时结余万元。

医疗保险病人费用定额收支情况

表三：单位：万元

四、医保应收款的回款情况

2011年，我院向全省各社保经办机构申报费用15537万元，回款12118万元，各社保经办机构欠款3419万元，回款率%，回款率比去年提高%。其中，向省社保局申报费用4580万元，回款3860万元，欠款720万元，回款率%；向海口市社保局申报费用4420万元，回款3751万元，欠款669万元，回款率%；向各地区县市社保局申报费用4091万元，回款2631万元，欠款1460万元，回款率%。省社保局欠款包括扣留质量保证金337万元（定额的10%）、超定额费用64万元、离休人员医疗费用万元、其他各险种病人费用万元;市社保局欠款包括扣留质量保证金252万元、同期超定额费用219万元、离休人员医疗费用38万元、其他各险种费用160万元。

2011年社保经办机构回款情况

注：按欠款金额降序排列

五、医保住院病人各项费用指标

对比去年同期，职工医保参保病人人均总费用12674元/人，下降424元/人，人均统筹费用10084元/人，下降436元/人；居民医保参保病人人均总费用11141元/人，增长694元/人，人均统筹费用5558元/人，增长744元/人；新农合参保病人人均总费用10703元/人，增长292元/人，人均统筹费用4239元/人，增长83元/人；全院医保住院病人人均总费用11803元/人，下降108元/人，人均统筹费用7605元/人，下降173元/人；海南省、海口市职工医保参保病人人均费用11711元/人，下降967元/人，人均统筹费用9293元/人，下降1031元/人，药品比例%，下降%（各

科情况见表五）。

六、管理情况综合分析

1、管理制度逐步完善，医务人员医保服务意识得到加强，各项管理措施落实到位，服务质量明显提高。

本年度里，我院逐步完善各项医保管理制度，印发了《海南医学院附属医院医疗保险管理制度》、《海南医学院医疗保险病人告知制度》、《新型农村合作医疗住院病人按病种结算管理办法》，在措施上加强了医保服务质量的检查，制定医疗保险病人医疗保险服务质量量化评分标准，通过短信、通报检查结果、医疗查房的方式加强了与各科的互动和沟通，医务人员的医保服务意识、服务质量明显得到了提高。在新的年度里，在继续加强服务质量检查力度同时，要充分发挥各科医保协调员的作用，加强临床科室的政策指导；

2、病人医疗费用得到很好的控制，药品比例、人均医疗费用、日均费用均属于下降状态，但省、市职工医保病人平均住院日较去年增加3天，神经外科、放疗科、血液肿瘤科、骨外科平均住院日在18-19天，神经外科、特需病区、产科较去年增加超过6天。居民医保、新农合医保参保病人费用水平比去年有所上扬，但人均费用仍低于全院医保病人人均费用水平，在新年度里，控制费用同时要注意控制药品费用比例，加快病人周转率，增强费用含金量。

3、各项医保病人定额费用收支合理，但为配合外科大楼的搬迁，要及时与海南省社保局、海口市社保局进行沟通，争取增加2012年的医疗费用定额。

4、各社保经办机构医保回款率有待进一步提高，特别要加大儋州、乐东、昌江、澄迈职工医保参保病人医疗费用的催收力度。另外，要采取措施提高医保办的工作效率，提前报表报送时间，压缩应收款回款周期。

5、新农合住院病人按病种限价结算需加强政策引导，制定明确的奖惩制度，落实责任到科室、科室到人。

表五：

2010年、2011年海南省、海口市职工医保住院病人费用指标统计表