腰椎骨折手术记录审批稿
腰椎手术记录
腰椎后路手术知情同意书
腰椎后路手术知情同意书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--××医院腰椎后路手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
替代方案：①非手术疗法：优点：无创伤；缺点：病情易复发。
②单纯髓核摘除术：优点：创伤较小。
缺点：术后病情复发，腰痛难缓解。
③微创手术：优点：创伤小。
缺点：对椎体不稳难以处理，术后易复发等。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合症临床表现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。
术后下肢功能恢复不良（例如感觉、运动功能）至死亡。
2)手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成，导致神经脊髓受压，出现相关神经症状，需要二期行血肿清除手术。
3)应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出；④存在骨性融合后取出内固物可能。
4)如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。
5)进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）椎间盘退变。
骨科手术记录范例
骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。
术前消毒、覆盖无菌巾。
二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。
2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。
3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。
4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。
5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。
在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。
6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。
三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。
同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。
四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。
按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。
手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。
备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。
术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。
文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。
腰椎骨折术后病历模板范文
腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。
患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。
于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。
患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。
目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。
2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。
否认肿瘤、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认输血史。
否认其他药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。
神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。
俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。
Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。
视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。
4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。
患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。
目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。
三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。
（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。
（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。
（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。
2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
腰椎骨折入出院录
主诉：腰部疼痛活动受限二时余现病史患者诉今日因外伤致腰部疼痛活动受限，随到县医院救治，给予拍片示；腰一椎体骨折，后转入我院。
门诊以腰1椎体压缩性骨折收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解。
既往史：平素健康状况：（1 ） 1良好 2一般 3较差传染病史：（1 ） 1无 2有其他：/ 预防接种病史：（3 ）1无 2有 3不详手术外伤史：手术：（1 ）1无 2有外伤：（）1无 2有]‘输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有药物过敏史：（ 1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：漆园地方病地区居住史／吸烟史（ 2）1无2有平均支/日饮酒史（ 2 ）1无2有平均克/日毒品接触史：（1） 1无 2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1） 1良 2差月经史： / 家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）体格检查全身情况：T 36.5℃检查合作（1） 1是 2否发育：正常营养：良好体态：适中神态：正常表情：自然体位; 自主步态：步入皮肤：无黄染浅表淋巴结：未触及头部：头颅形状：无畸形五官：端正颈部：畸形／红肿／瘘管／瘢痕／强直／气管居中甲状腺无肿大压缩／颈椎活动度↑（40°）（曲）（左）（40°）←→（40°）（右）↓（40°） (伸)其他：／胸部：畸形／对称是压缩／挤压痛／呼吸：（1） 1正常 2反常 3急促 4端坐 5喘鸣腹部：肝肋下未及肿大胆肋下未及压痛脾无肿大其他：腹软，腹部无压痛，无反跳痛。
肛门及外生殖器：未见异常脊柱：（ 1 ） 1正常 2畸形 3肿胀 4瘘道5压痛活动度：↑（/ ）（左）（/）←→（/）（右）↓（/ ）椎旁压痛：（ 1 ）1左 2右 3无伴放射痛（3） 1左 2右 3无直腿抬高实验：(/) 加强实验（/）其他／肿块：（1） 1无 2有部位／其他／上肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5肌萎缩 6骨质显露压痛：（／） 1左 2右 3无反常活动／骨折：（／） 1开放2闭合3 左 4 右 5无前臂功能：旋前 90°旋后 90°肩关节活动范围：外展（90°）内收（20°）前屈（90°）后伸（40°）内旋（80°）外旋（30°）上抬（160°）肘关节活动范围：伸（10°）曲（130°）腕关节活动范围：背伸（45°）掌曲（45°）桡偏（20°）尺偏（30°）上臂及前臂肌力：Ⅴ级肌张力：增高／减弱／其他／下肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5瘘道（ / ） 1骨折， 2脱位， 3左， 4右， 5开放， 6闭合，部位右髋部（ 3 ）压痛： 1左， 2右， 3 无范围髋关节：（／）畸形：（ /） 1内收 2外展 3屈曲 4弹响活动度; 前屈（ 130°）后伸（10°）外展（20°）内收（ 20 °）内旋（ 30°）外旋（ 30°）滚动实验；／“4”字实验：（/）Thomas征（-）其他／膝关节：畸形：（／） 1内翻 2外翻 3屈曲 4过伸强直.僵硬／，（／） 1肿胀.2瘘道.3压痛: （／） 1左 2右 3无活动度：伸（10°）屈（130°）抽屉试验：（-）麦氏试验：／回旋挤压试验; （-）浮髌试验：（-）其他; ／踝关节;畸形：（1） 1马蹄 2 内翻 3外翻，强直. 僵硬; ／被动活动度：背伸（20°）跖曲（40°），其他：／肢体长度: 左／右／ , 周径：左／右／ , 肌张力：增高／减弱／肌力：左下肢：大腿Ⅳ级小腿Ⅳ级踇趾背伸Ⅳ级踇趾跖屈Ⅳ级步态：（/）剪刀步态偏瘫步态跨扩步态其他／合并伤：（／） 1头颅 2胸部 3腹部 4膀胱 5尿道 6直肠 7血管 8神经 9肌腱神经系统;(温.触.痛.及运动)浅反射; 腹壁反射左正常右正常提睾反射正常肛门反射正常深反射：肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）桡骨膜反射（++）膝腱反射左 (++) 右（++）跟腱反射 (++) 右（++）病理反射： Hoffmann征左 - 右 - Rossolimo 征左 - 右 - Babinski征左 - 右 - Oppenheim征左 - 右 - Gordon征左 - 右 -舌象.脉象; 舌质淡，苔白. 脉弦。
腰椎骨折首次
首次病程记录2010年12月19日16时30分患者陈帮松，男，53岁，因外伤后腰痛，活动受限1小时于2010年12月19日16时20分急诊入院。
病例特点：患者于1小时前不慎从约三米高处跌下，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不能站立。
，当时无昏迷及呕吐，无腹痛。
未做任何处理，急诊抬送入我院。
门诊经腰椎正侧位片和腰椎CT检查，诊断为L2椎体压缩性骨折，收入我科。
伤后精神欠佳，大小便未解。
查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压119/73mmHg。
神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。
头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，心肺腹部未见异常。
背部腰2椎平面见皮下瘀斑，脊突部压痛明显。
伤处平面以下感觉运动尚可。
X线检查示：腰2椎压缩性骨折。
腰椎CT检查示：腰2椎体压缩性骨折。
诊断依据：中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致腰椎骨折，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有不能支撑站立。
舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。
西医诊断依据：1.明确的外伤史。
2.体查见伤处肿痛，功能明显受限。
3.X线检查提示，CT检查提示。
鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查和CT可明确诊断，勿需鉴别。
初步诊断：中医诊断：腰2椎体压缩性骨折气滞血瘀西医诊断：腰2椎体压缩性骨折诊疗计划：1.骨伤科护理常规。
2.暂时给予绝对卧床、注意损伤平面下运动、感觉变化。
3.早期予以中药“桃红四物汤”活血化瘀，行气止痛。
4.抗炎消肿止痛对症治疗。
5.完善入院后相关检查。
6.必要时行骨折开放复位内固定术。
医师签名：。
椎体骨折手术同意书椎体成型术手术同意书模板
手术同意书病室：床号：住院号：病人姓名：性别：年龄：术前诊断：椎体压缩性骨折拟行手术：椎体成型术１、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
该手术为血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖和病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管栓塞、注药等治疗的微创技术。
２、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：疾病诊断明确，有手术适应症，但手术有一定的并发症率及死亡率，请患者家属慎重考虑。
1．麻醉意外 2．穿刺部位出血、感染等、3．硬膜外血肿可能，4．大血管损伤，导致大出血可能5．心脑血管意外，如心跳、呼吸骤停，脑溢血等 6．手术器械在体内断裂，需外科手术取出可能、7．骨水泥渗漏有关的神经症状或者全身症状，甚至肺栓塞等、8．静脉栓塞可能、9、脊髓受压或脊髓动脉损伤导致截瘫可能、10.肋骨骨折，邻近椎体骨折可能、11手术不成功，效果欠佳可能；11.其他意外 我对以上各条款均已经了解清楚，如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
我同意接受该手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的手术需要多为医生共同进行。
我并未得到手术百分之百的许诺。
医师 （签名）谈话地点: 医师办公室 谈话时间 年 月 日 时 分具同意书人（患者或法定代理人） （签名），与患者关系。
腰椎压缩骨折入院记录
主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。
2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。
既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。
婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。
家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
骨科手术记录模板解析
骨科手术记录模板解析患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术类型：骨科手术一、手术指征：患者因XXX病情（如骨折、关节退行性疾病等）而行骨科手术治疗。
二、术前准备：1. 术前完成相关检查，包括X光、CT、MRI等。
2. 患者禁食禁饮时间要求遵循规定。
三、手术过程：1. 患者进入手术室，行全麻诱导后，采取适当体位（如仰卧位、侧卧位等）。
2. 无菌操作，患者手术部位清洗消毒，铺巾。
3. 外科医生团队协作操作，按照切口方案进行切口。
4. 骨科手术器械准备充分，确保手术顺利进行。
5. 操作过程中注意维持患者体温、肢体血流等生理指标的稳定。
6. 操作中遵循严格的无菌操作规范，避免感染风险。
四、手术所用药物及剂量：根据患者具体情况，使用适当的药物，包括全麻药物、镇痛药物等。
剂量按临床实际需求而定。
五、手术进程：1. 患者手术部位（如关节、骨折部位等）暴露后，进行必要的骨切割、骨定位等操作。
2. 根据手术目的，进行骨复位、骨固定、骨髓凿取等操作。
3. 患者手术部位出血情况良好，术中是否使用止血药物或器械等。
六、手术并发症：在手术过程中，未出现明显的并发症。
七、手术结束：1. 手术目的达到预期效果。
2. 手术部位清洁，无明显出血。
3. 关节活动度测试（适用于关节手术）符合正常范围。
4. 患者转入术后恢复室继续观察治疗。
八、术后处理：1. 术后给予适当的止痛药物，按照医嘱进行用药。
2. 术后注意患者休息，保持手术部位干燥清洁，避免感染风险。
3. 根据术后病情，制定个体化的康复护理方案。
4. 术后定期进行复查，如拆线、换药等。
九、术后出院：患者术后病情较稳定，根据医嘱安排出院。
以上为本次骨科手术记录模板解析，希望对您有所帮助。
骨科手术中医护团队精心配合，严格按照规范操作，致力于为患者提供安全、高质量的手术治疗。
医院申请继续手术审批表示例
医院申请继续手术审批表示例尊敬的审批部门负责人：
本院患者XXX因患有XXX疾病，近日在本院进行了手术治疗。
根据医疗团队的评估和患者的病情发展情况，我们申请继续对该患
者进行手术治疗。
首先，根据医疗记录和专家会诊意见，我们评估出XXXX疾
病的发展需要进行进一步的手术治疗。
手术将有助于解决患者目前
的症状并减轻其疼痛。
我们已经在医疗团队中讨论，并一致认为手
术是最适合该患者的治疗选择。
其次，根据病情的严重程度和治疗的紧急性，我们迫切需要帮
助患者尽快恢复健康。
如果无法及时进行手术治疗，患者可能面临
疾病进展、并发症风险的增加。
这可能导致更长时间的住院治疗，
增加治疗成本，并给患者带来不必要的痛苦和压力。
最后，医院愿意提供所有必要的医疗资源和支持，以确保手术
的顺利进行。
我们拥有经验丰富的医疗团队和现代化的手术设备，
可以高效并且安全地进行手术。
我们将尽最大努力为患者提供最优质的医疗服务，以帮助其早日康复。
我们诚恳申请贵部门的审批，允许我院继续对该患者进行手术治疗。
相信您对患者健康的重视与我们相同，我们期待得到您宝贵的支持与配合。
谢谢！
XXX医院
日期。
腰椎骨折病例书写范文
腰椎骨折病例书写范文# 腰椎骨折病例。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如建筑工人、办公室职员啥的]5. 入院日期：[具体年月日]二、现病史。
患者可真是够倒霉的，就像被命运狠狠撞了一下腰。
[具体日期]那天啊，本来好好地在[描述受伤场景，比如在搬重物，从楼梯上不小心摔下来了啥的]，突然就感觉腰部“咔嚓”一下，那疼痛就像有个小恶魔在腰上又扎又拧，疼得他嗷嗷叫。
当时就动不了啦，只能在原地哼哼。
家人赶紧把他送到咱们医院来。
来的时候啊，这腰就像被施了定身咒一样，稍微一动就钻心地疼，感觉像有无数根针在刺。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些让人头疼的慢性病。
也没做过什么大手术，就是小时候调皮，胳膊骨折过一次，不过那都是很久以前的事儿了，早就长好啦。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常，没有发烧的迹象，身体没有因为这腰椎骨折就像个小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，跳得还算平稳，没有因为这突如其来的伤痛就变得像小兔子一样乱蹦。
呼吸：[X]次/分，呼吸也挺均匀的，没有喘得像拉风箱似的。
血压：[具体数值]mmHg，也在正常范围，没有突然高得像要冲破天际或者低得像泄了气的皮球。
2. 腰部情况。
腰部局部肿胀得像个小山包，皮肤有点发红，就像害羞了似的。
压痛特别明显，就像那里是个痛点开关，轻轻一按就疼得患者龇牙咧嘴。
腰椎活动受限，想让他弯一下腰或者扭一扭，那简直比登天还难，就像有个铁箍把腰椎给箍住了一样。
3. 神经系统检查。
双下肢感觉还可以，没有像木头一样麻木得没感觉，但也有点轻微的异常，就像有小蚂蚁在腿上轻轻爬。
肌力[具体描述肌力情况，比如四级，能抵抗一定阻力但比正常稍差]，比正常情况差了点，就像腿有点没劲儿，像是刚跑完一场马拉松累得发软。
反射方面，膝反射和跟腱反射基本正常，没有像个调皮的小鬼突然消失或者变得特别亢进。
腰椎骨折病例书写范文
腰椎骨折病例书写范文# 腰椎骨折病例。
一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业类型]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行啦！就因为[简单描述受伤原因，比如‘不小心从楼梯上摔下来了，当时就感觉腰像断了一样’]，然后就一直疼，动都不敢动。
”三、现病史。
患者于[受伤日期和具体时间]，在[受伤地点]，发生[详细受伤经过，例如‘下楼梯的时候一脚踩空，整个人就直接从大概三四个台阶的高度摔下去了，屁股先着地，紧接着腰部就传来一阵剧痛，就像被大锤子猛砸了一下。
当时就躺在地上起不来了，周围人想扶我，稍微一动那疼得我直叫唤。
’]。
受伤后，患者腰部疼痛剧烈，呈持续性，无明显缓解因素，活动受限，翻身、站立、行走均无法进行，伴有局部压痛明显，无双下肢麻木、无力及大小便失禁等情况。
受伤后由家属呼叫120送至我院急诊。
在急诊室，行腰椎X线检查提示腰椎[具体腰椎节段，如‘L1 L2’]椎体骨折，为进一步治疗收入我科。
患者自受伤以来，精神紧张，食欲不佳，未进食，小便正常，未解大便。
四、既往史。
患者平素身体状况[具体描述，如‘还不错，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了’]。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术、输血史。
否认药物过敏史。
预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者生于[出生地]，久居本地，无外地久居史。
不吸烟，偶尔饮酒，无酗酒史。
无冶游史。
六、家族史。
家族成员身体健康，无遗传性疾病史。
七、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
患者平卧位，急性痛苦面容，强迫体位。
脊柱生理曲度存在，腰椎[具体受伤节段]局部明显肿胀，压痛（+ + +），叩击痛（+ + +），可触及棘突间隙增宽。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均不能进行。
双下肢肌力、肌张力正常，双侧直腿抬高试验阴性，双侧下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好。
骨科手术记录模板要点
骨科手术记录模板要点手术日期：2021年XX月XX日手术科室：骨科手术室手术医生：XX医生一、患者信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX 手术号：XXX二、术前准备1. 患者到达手术室后，经过核对身份和手术相关事宜，确认为XXX患者。
2. 患者的手术部位进行清洁消毒，覆盖无菌巾，并将患者定位于手术台上。
3. 将麻醉科的医师介绍给患者，确认麻醉方式。
三、手术过程1. 麻醉：根据患者病情和麻醉医师的建议，选择了XX麻醉方式。
2. 手术切口：在局麻或全麻下，医生对手术部位进行适当切口。
3. 深度探查：进一步深入手术部位，清除坏死组织或异物。
4. 骨髓腔清理：清除骨髓腔内异物和坏死组织。
5. 骨折复位：根据骨折情况，进行适当的复位操作。
6. 骨内固定：选择合适的内固定方法，固定骨折骨片。
7. 伤口缝合：对手术切口进行层次缝合，确保伤口闭合。
8. 洗刷引流：在手术区域进行适当洗刷，排除淤血和渗出。
9. 封皮：采用适当的方法对手术区域进行封闭。
10. 结束手术：确认手术区域无明显出血和异常情况，并结束手术。
四、术后处理1. 将患者转至恢复室或监护室观察，进行必要的麻醉深度和生命体征监测。
2. 观察患者的术后恢复情况，包括呼吸、心率、血压等生命体征。
3. 给予患者术后适当的止痛药物和抗生素预防。
4. 根据患者情况，制定术后康复计划和骨科护理措施。
5. 定期更换伤口敷料，注意伤口愈合情况。
6. 术后第一天进行相关检查，如X光片，评估手术效果。
7. 监测患者术后的疼痛程度和功能恢复情况。
8. 根据术后恢复情况，制定患者出院时间和康复指导。
五、术后随访1. 回访患者，询问患者术后恢复情况和疼痛程度。
2. 根据患者术后随访结果，调整康复计划和药物治疗方案。
3. 提醒患者注意术后康复保健，避免受伤和再次发生骨折。
4. 根据术后随访结果，决定是否需要进行进一步的康复治疗。
六、总结骨科手术记录模板要点主要包括患者信息、术前准备、手术过程、术后处理、术后随访等内容。
腰椎骨折手术记录
新民中心卫生院手术记录
姓名：张克勇性别：男年龄：43岁时间：2021年7月26日
诊断：术前腰4椎体爆裂性骨折术后腰4椎体爆裂性骨折
手术：拟行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
已行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
术者：赵宝雄助手：胡伟史云峰杜军
麻醉方式：气管插管全麻麻醉医师：张思军
手术步骤：1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰4棘突为中心,取腰正中长约11厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰3-腰54棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，别离显露腰3-腰5双侧椎板、关节突、横突。
3、C型臂透视确认定位后，选择腰3两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入克氏针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰
4、5两侧各打入克氏针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。
4、拔出克氏针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉6枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。
5、安装连杆，并行撑开复位、分别拧紧锁固螺母。
6、用大量生理盐水反复冲洗切口，放置引流管一根。
清点器械纱块无误后逐层缝合切口。
手术历时2小时，术后安返病房。
痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板
入院记录姓名：孙某某职业：——性别：男工作单位：——年龄：82岁住址：淮1婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分发病节气: 立春后五天主诉: 腰部疼痛伴活动受限一天。
现病史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。
经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。
血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。
门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。
刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。
二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。
入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。
既往史：患者既往体健。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种随社会。
否认药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，家人体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。
望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。
体格检查T: 36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg 神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
(完整word版)腰椎压缩骨折入院记录(word文档良心出品)
主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。
2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。
既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。
婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。
家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
腰椎骨折手术日记
腰椎骨折手术日记[手术日期] [星期X] [天气似乎都透着股紧张劲儿]今儿个一大早，我就被推进了手术室，心里那叫一个忐忑，感觉像只待宰的羔羊，虽说医生护士们都笑呵呵的，可我这腿还是不受控制地直哆嗦。
“哎呀妈呀，这就要动真格的啦！”我嘟囔着，眼睛使劲瞅着天花板，试图分散注意力。
术前准备的时候，护士小姐姐温柔得很，一边麻利地给我扎针、插管，一边轻声细语安慰：“别怕哈，睡一觉就完事咯。
”我苦笑：“您说得轻巧，我这小心肝现在跳得跟敲鼓似的。
”旁边的麻醉师大哥瞅我紧张，还开起玩笑：“放心，我这麻药一上，保准你立马进入美梦，比中彩票还美。
”等麻药劲儿一上来，嘿，还真别说，眼皮瞬间重得像灌了铅，世界一下子安静了，我就这么迷迷糊糊“下线”了。
也不知道过了多久，感觉像睡了一个世纪那么长，又像只是打了个盹儿，隐隐约约听到有人喊我名字，努力撑开眼皮，好家伙，手术已经结束了，我居然挺过来了！脑袋还有点迷糊，嗓子干得冒烟，刚想开口说话，就像个破风箱似的咳起来。
回病房的路上，我瞅见家人那满脸担忧又强装镇定的模样，心里一暖，扯着嗓子挤出一句：“我还活着呢，别愁眉苦脸的。
”把他们逗得又想哭又想笑。
刚躺到病床上，各种不适就一股脑袭来，伤口像着了火似的灼烧着，腰那儿更是酸胀得要命，动一下都跟触电似的，我忍不住“嘶嘶”抽冷气：“这手术后遗症，也太欺负人了！”接下来的日子，那可真是开启了“躺平”生涯，不过这“躺平”可一点都不轻松。
吃喝拉撒全在床上解决，一开始别扭得我满脸通红，心里直骂：“咋这么狼狈呢！”家人在一旁忙前忙后，老妈喂饭跟喂小孩似的，一勺一勺吹凉了再送到嘴边，我吃得慢吞吞，她也不催，还念叨：“多吃点，吃饱了才好得快。
”老爸呢，一会儿帮我调整下枕头，一会儿瞅瞅输液瓶，忙得脚不沾地。
同病房的病友们也挺有意思，隔壁床大爷做完手术精神头还挺好，时不时跟我分享他年轻时的趣事，说当年扛大包走南闯北都没怕过，这点小手术不算啥。
听得我一愣一愣的，心里也跟着涌起股子劲儿：“人家大爷都这么乐观，我也不能认怂！”还有个病友小哥，整天拿着手机追剧，看到搞笑处笑得床都跟着颤，也感染得我跟着乐呵，暂时忘了伤口疼。
腰痛手术住院报账申请书
您好！我谨以此信向您申请我父亲陈老太的腰痛手术住院报账。
以下是我对此次住院情况的详细描述：一、患者基本信息患者姓名：陈老太性别：女年龄：91岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX住院时间：2023年12月22日至2023年12月27日住院医院：北京积水潭医院贵州医院二、住院原因及治疗过程陈老太于2023年12月22日不慎跌倒，导致腰痛剧烈。
经检查，陈老太被诊断为腰2椎体压缩性骨折。
鉴于陈老太年龄较大，病情较为严重，子女们决定将她送往北京积水潭医院贵州医院接受治疗。
入院后，医生为陈老太进行了详细检查，并制定了治疗方案。
2023年12月25日上午，陈老太接受了微创手术——椎体成形术。
手术时间不到20分钟，术后疼痛立即得到缓解，2小时后可以正常站立。
经过5天的住院治疗，陈老太的病情得到了明显好转，于2023年12月27日治愈出院。
三、医疗费用及报销情况本次住院治疗过程中，陈老太共花费医疗费用人民币XXXX元。
根据我国医疗保险相关政策，我现将以下费用申请报销：1. 住院押金：人民币XXXX元2. 手术费用：人民币XXXX元3. 检查费用：人民币XXXX元4. 药物费用：人民币XXXX元5. 其他费用：人民币XXXX元总计：人民币XXXX元四、申请理由陈老太年事已高，此次腰痛手术住院治疗对于她来说至关重要。
手术成功后，陈老太的疼痛得到了有效缓解，生活质量得到了显著提高。
为了减轻家庭经济负担，特向贵部门申请医疗保险报销。
五、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将积极配合贵部门进行审核，确保报销工作的顺利进行。
敬请贵部门予以审批，感谢您的关心与支持！此致敬礼！申请人：陈老太子女联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：2024年XX月XX日。
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姓名：张克勇性别：男年龄：43岁时间：2014年7月26日诊断：术前腰4椎体爆裂性骨折术后腰4椎体爆裂性骨折手术：拟行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
已行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
术者：赵宝雄助手：胡伟史云峰杜军
麻醉方式：气管插管全麻麻醉医师：张思军
手术步骤：1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰4棘突为中心,取腰正中长约11厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰3-腰54棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰3-腰5双侧椎板、关节突、横突。
3、C型臂透视确认定位后，选择腰3两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入克氏针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰
4、5两侧各打入克氏针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。
4、拔出克氏针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉6枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。
5、安装连杆，并行撑开复位、分别拧紧锁固螺母。
6、用大量生理盐水反复冲洗切口，放置引流管一根。
清点器械纱块无误后逐层缝合切口。
手术历时2小时，术后安返病房。