问诊+常见症状

九、黄疸
1、概念：是指血清中胆红素浓度增高，超过 34.2umol/L 时引起皮肤、黏膜、 巩膜以及体液发生黄染的现象。 2.病因 （1）溶血性黄疸
病因： ①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血.. ②后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血 临床特点： ①黄疸颜色较浅，呈浅柠檬色； ②急性溶血时症状较重，可表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰背酸痛、全 身不适等，严重者有周围循环衰竭及肾衰竭。慢性溶血主要表现有贫血、黄疸 及脾肿大三大特征，有家族性发病； ③皮肤无瘙痒； ④长期反复发作溶血可并发胆管结石和肝功能损害。 （2）肝细胞性黄疸 病因：各种肝细胞损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化... 临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深金黄色，伴有轻度皮肤瘙痒，表现各异，如 疲乏、食欲减退，肝区不适等，严重者可有出血倾向。 （3）胆汁郁积性黄疸 病因：肝内性胆汁淤积，肝外性胆汁淤积 临床表现： ①皮肤颜色暗黄、黄绿或绿褐色，甚至黑色； ②皮肤瘙痒显著，尤其是刺激皮肤后，刺激迷走神经可引起心动过缓； ③胆石症、胆管炎等引起的肝外梗阻者，常有发热、腹痛、呕吐等症状，黄 疸来去迅速。胰头癌及壶腹周围癌，常缺乏特征性临床表现，但可有乏力、纳 差、消瘦等，黄疸常进行性加重。
常见症状
一、发热
1.概念：是由于各种原因使机体产热和散热失衡，导致体温超出正常范围 2、病因： （1）感染性发热：各种病原体侵入人体所致，常见的病原体有细菌、病毒、立 克次体、支原体、螺旋体、寄生虫、真菌等。急性或慢性感染、局部性或全身 性感染，均可引起发热。 （2）非感染性发热：①无菌性坏死物质吸收、②抗原—抗体反应、③内分泌与 代谢障碍、④皮肤散热减少、⑤体温调节中枢功能失常、⑥自主神经功能紊乱。 3、临床表现：
三、水肿
1.概念：是指人体组织间隙有过多的液体集聚使组织肿胀，可分为全身性与局 部性 2.病因与临床表现 （1）全身性水肿
①心源性水肿。常见右心衰竭 表现：水肿为对称性、凹陷性。首先出现于身体下垂部位，可随体位变化
而变化。 ②肾源性水肿。各型肾炎和肾病 表现：疾病早期晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综
问诊
掌握问诊的主要内容。 （1）一般项目 （2）主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也是本次 就诊的最主要原因，包括一个或数个主要症状或体征及持续时间 （3）现病史：①起病情况 ②患病时间③主要症状特点 ④病因与诱因⑤ 病情发展与演变⑥伴随症状⑦诊治经过⑧病程中的一般情况 （4）既往史 （5）个人史 （6）婚姻史 （7）月经史
发热过程：体温上升期、高热期、体温下降期。 4、热型及临床意义：（特点和常见病） （1）稽留热：体温持续在 39℃～40℃以上，达数天或数周，24 小时内体温波 动不超过 1℃.常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒高热期。 （2）弛张热：体温持续在 39℃以上，24 小时内体温波动在 2℃以上，但都高于 正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 （3）间歇热：高热期与无热期（间歇期）交替出现。即体温骤升达高峰后持续 数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续 1 天至数天，如此反复发作。见 于疟疾、急性肾盂肾炎等。
⑤其他。粘液性水肿，经前期紧张综合征，药物性水肿，特发性水肿 （2）局部性水肿
①局部静脉回流受阻 ②淋巴回流受阻 ③血管神经性水肿
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四、呼吸困难
1.概念：是指患者主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现为用力呼吸、 张口抬肩，重者可出现鼻翼煽动、发绀，辅助呼吸机也参与呼吸运动，并可有 呼吸频率、深度及节律的异常。 2.病因与临床表现 （1）肺源性呼吸困难
液
混有胃内容物
酸碱反应
碱性
酸性
出血后
咯血后持续数天痰中带血
出血痰
黑粪
血不咽下则无黑便
常有柏油样黑便
七、发绀
概念：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现， 也成为紫 1.病因与临床表现 （1）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
①中心性发绀。 病因：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。 肺性发绀:常见于严重呼吸系统疾病 心性发绀：常见于发绀型先天性心脏病。 临床特点：为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂） 外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖， 局部加温或按摩发绀不消失。 ②周围性发绀： 病因：由于周围循环血流障碍所致。 淤血性周围性发绀：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎 缺血性周围性发绀：常见于严重休克等 临床特点：为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等， 发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。 ③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
十、意识障碍
1.概念：是指人对周围环境及自身状体的识别和觉察能力出现生理障碍。多由 于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损引起，可表现为嗜睡、意 识模糊、昏睡，严重者变现为昏迷。 2.病因 （1）重症急性感染：败血症，肺炎... （2）颅脑肺感染性疾病
①脑血管疾病：脑缺血、脑出血.. ②脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿.. ③颅脑损伤：脑震荡 ④癫痫 （3）内分泌与代谢障碍 （4）心血管疾病 （5）水电解质紊乱 （6）外源性中毒 （7）物理性及缺氧性损害 3.临床表现 （1）嗜睡：最轻的意识障碍，可被唤醒，能正确做出回答和反应，刺激去除后 很快又入睡 （2）意识模糊： （3）昏睡 （4）昏迷：是严重的意识障碍.. （5）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现 为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱、
大量咯血：支气管扩张症，慢性纤维空洞型肺结核，
持续性或间断中带血：原发性支气管肺癌
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病史
有呼吸系统和心脏病史
常有上消化道疾病或肝胆病史
出血前症 咯血前常觉喉痒，伴有咳嗽等 呕血前常有上腹部不适，伴有恶
状
心、呕吐等
出血方式
咳出
呕出
出血颜色 血色鲜红，呈泡沫状，可混有痰 血色暗红或咖啡色，无泡沫，可
六、咯血
定义：指喉部及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出
1.病因
（1）支气管疾病：支气管扩张症，支气管肺癌，支气管结核
（2）肺部疾病：肺结核，肺炎，肺脓肿
（3）心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄
（4）其他：某些急性传染病，血液病，风湿病
2.临床表现
小量咯血 ＜100ml，中等咯血 100-500ml，大量咯血：＞500ml 或一次＞300
八、呕血与便血
1.概念 呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃十二指肠、 肝、胆、胰疫病空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身疾病所致的上消化道出 血，血液经口腔呕出。 黑便：是消化道出血，血液经肛门排除体外 2.呕血病因 （1）消化系统疾病 ①食管疾病：如反流性食管炎、食管异物 ②胃、十二指肠疾病：消化性溃疡... ③肝、胆、胰疫病：肝硬化门脉高压、急性胰腺炎 （2）全身性疾病 ①血液系统疾病：过敏性紫癜，血小板减少性紫癜、白血病、血友病 ②感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋病体。重症肝炎 ③ 其他。尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤 最常见病因为消化性溃疡，其次为食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变和 胃癌。 3、 呕血临床表现 ①呕血与黑便 ②失血性休克 ③血液学改变 ④发热 ⑤氮质血症 每日出血量在 5ml 以上时，粪便隐血试验为阳性 出血量在 50-70ml 时可出现黑便 出血量达 250-300ml 时引起呕血 4、黑便病因 ①小肠疾病：肠结核、肠伤寒 ②结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴疾病、结肠癌 ③直肠与肛管疾病：痔、肝裂、直肠癌 临床表现
五、咳嗽与咳痰
1.概念 咳嗽是机体的一种保护性反射动作。呼吸道内分泌物或进去气道的异 物，可借咳嗽反射排除体外
咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排除口腔外的现象 2.病因 （1）呼吸道疾病。 （2）胸膜疾病 （3）心血管疾病 （4）中枢神经因素 （5）服用血管紧张素转化酶抑制剂或胃食管反流病所致 3.临床表现 （1）咳嗽的音色： ①声音低微或无声：见于极度衰弱、严重肺气肿及声带麻痹患者。 ②声音嘶哑：多见于喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经麻痹等。 ③金属音调咳嗽：见于纵膈肿瘤、支气管肺癌或主动脉瘤直接压迫血管。 ④犬吠样咳嗽：多见于喉部疾患、气管异物、气管肿瘤或气管受压。 ⑤鸡鸣样咳嗽：见于百日咳。 （2）痰的性质和量 ①黄浓痰：呼吸道化脓性感染 ②草绿色痰：铜绿假单胞菌感染 ③粉红色泡沫痰：急性肺水肿 ④铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 ⑤棕褐色痰：阿米巴肺脓肿 ⑥痰有恶臭时，提示合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张症等。 （3）咳嗽发作与时间规律 （4）痰的性质
①便血 ②失血性休克 3.洗肉水样血便：急性出血性坏死性肠炎 粘液脓血便：急性细菌性痢疾 暗红色果酱样脓血便:阿米巴痢疾 4.上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同 时与病人年龄、心肾功能等全身情况有关。病人出血前多先有恶心，然后呕血， 继而派出黑粪。幽门以上的出血以呕血为主，幽门以下的出血则以黑粪为主。 但绝非如此，如果出血虽在幽门以下，但是出血量大，血液可逆流入胃，也可 表现为呕血；出血虽在幽门以上，但是出血量少，则可仅表现为黑粪。呕血均 伴有黑粪，而有黑粪并不一定伴有呕血。
（2）血液中异常血红蛋白增多 ①高铁血红蛋白血症 高铁血红蛋白含量达到 30g/L，即可出现发绀。 其临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，抽出的静脉血呈深棕色，
静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素 C，均可使紫绀消退。给予氧疗发 绀不能减退。
②硫化血红蛋白血症 硫化血红蛋白达到 5g/l 即可发生发绀。 此类发绀的临床特点是持续时间长，可达数月或更长时间，患者血液呈蓝褐 色。
二、腹痛
1.概念：多数由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病或全身性疾病所致。
2、病因： （1）急性腹痛：起病急，病情重，病程短，转变快 （2）慢性腹痛：起病缓，病程长，或为急性骑兵后腹痛迁延不愈，或间歇发 作 临床表现 （1）部位
①胃十二指肠疾、急性胰腺炎。中上腹部 ②肝胆疾病。右上腹部 ③急性阑尾炎。右下腹（McBurney 点） ④小肠疾病。脐周或脐部 ⑤结肠和盆腔疾病。下腹部 ⑥回盲部病变。右下部 （2）性质和程度 ①慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛或钝痛提示胃十二指肠溃疡，疼痛突然 加剧，呈刀割样，可能为溃疡穿孔 ②中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎 ③阵发性绞痛，且疼痛难以忍受。胆石症或泌尿系统结石 .... （3）影响腹痛的因素。饮食，年龄，体位
①吸气性呼吸困难：喉、气管、支气管的炎症、异物水肿 ②呼气性呼吸困难：常伴有哮鸣音。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性 喘息性支气管炎 ③混合性呼吸困难：重症肺炎、重症肺结核... （2）心源性呼吸困难
左心衰竭引起的呼吸困难临床表现形式：劳累性呼吸困难、端坐呼吸、 夜间阵发性呼吸困难。 （3）中毒性呼吸困难。酸中毒大呼吸伴有鼾音的深大而规则的呼吸 （4）血源性呼吸困难 （5）神经精神性呼吸困难
合征时为中度水肿）。常伴有血压升高，尿常规、肾功能异常的表现。 ③肝源性水肿。肝硬化失代偿期 表现：最突出表现为腹水，也可先出踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部
及上肢多无水肿 ④营养不良性水肿。见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、
重度烧伤所致低蛋白血症或维生素 B1 缺乏 表现：从足部开始，逐渐蔓延至全身