麻醉与血液保护
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护麻醉手术是现代医学中常见的治疗方法之一，可以有效减轻病人手术过程中的疼痛与焦虑感。
然而，麻醉手术对病人的身体有一定的负担，特别是对心血管系统和血液功能的影响较为明显。
因此，在麻醉手术期间，给予病人适当的容量治疗和血液保护显得至关重要。
一、容量治疗的意义与原则容量治疗是指通过补充液体来维持病人的循环功能，以有效保护器官功能，维持组织的正常代谢。
容量治疗的主要目标是保持病人的血容量，维持正常的血流动力学稳定，防止低血容量引起的低灌注状态。
在麻醉手术期间，容量治疗需根据病人的具体情况和手术类型来确定。
一般来说，手术类型越大、手术过程越长，病人的血容量补充需求就越大。
同时，病人的年龄、性别、基础疾病等也都会对容量治疗的方案产生影响。
容量治疗的原则主要包括：1. 维持血管的正常容量：通过容量治疗，给予病人足够的液体补给，保证血管的正常容量，防止循环衰竭的发生。
2. 个体化调整：根据病人的具体情况，量化监测病人的血容量和血流动力学指标，避免过量或不足的液体输注。
3. 营养支持：在容量治疗的过程中，适当补充病人所需的营养物质，促进组织修复和新陈代谢。
4. 导尿监测：鉴于麻醉过程中尿量可能降低，特别是针对长时间手术的患者，需要加强对尿量的监测，防止尿量过少导致导尿障碍。
二、血液保护的措施在麻醉手术期间，血液保护的措施旨在最大限度减少病人的血液损失，保护病人的血液功能。
具体的措施如下：1. 术前准备：术前应检查病人的血液功能指标，如血红蛋白、凝血功能等，及时纠正异常指标，减少麻醉过程中的出血风险。
2. 尽量避免输血：在术中和术后应尽量减少对病人的输血量，避免交叉感染和过敏反应的发生。
3. 采用节约手术策略：对于需要手术的病人，应尽量采用微创手术和血液保护技术，减少手术过程中的出血。
4. 定期监测血液指标：术中应持续监测病人的血液指标，及时纠正血红蛋白的下降、凝血功能的异常等问题。
麻醉期间的容量治疗和血液保护PPT
使用合适的手术技术和药物，控制出血量并降低患者术后并发症的风险。
血流动力学监测的重要性
通过血流动力学监测，及时掌握患者的心脏功能和血流情况，以便调整治疗方案。
血液保护的临床实践和效果评估
1 麻醉期间的血液保护
采取针对性的策略和措施，确保患者在手术 期间和术后保持良好的血液状态。
2 效果评估
通过监测术后恢复情况、并发症发生率和患 者满意度，评估血液保护策略的有效性。
麻醉期间的容量治疗和血 液保护
麻醉期间的容量治疗和血液保护是手术中至关重要的方面。本演示文稿将探 讨容量治疗的定义和目的以及血液保护的策略和实践。
容量治疗的定义和目的
1 什么是容量治疗
容量治疗是通过给予适当的液体量来维持和改善患者的容量状态。
2 容量治疗的目的和重要性
容量治疗的目的是确保患者的循环稳定，并提供足够的氧和营养物质。
容量治疗的方法和实践
1
液体选择和使用原则
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
选择适当的液体类型，如晶体液或胶体液，并根据患者的特定情况进行用量调整。
2
静脉输液的监测和评估
监测患者的静脉输液速率和总体液体平衡，以确保容量治疗的有效性。
3
容量治疗的注意事项
根据患者的病情、手术过程和麻醉方法，及时调整容量治疗的策略和措施。
麻醉期间的血液保护策略
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护介绍
率器官，则低氧贮备。
机体对贫血的代偿： （１）CO增加。 （２）不同器官血流再分布。 （３）增加某些组织血管床摄取率。 （４）血红蛋白与氧能力的调节。
等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏 输出量(SV)↑→CO↑。
血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。
输血时机Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在 心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。
Durham, North Carolina
液体治疗的基本概念
临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需 要
当增加血容量成为当务之急时，在大多数 情况下胶体液应该作为首选
对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶 体液
液体治疗不当引发的病理生理改变
代谢性酸中毒 诱因：过量输入高氯成分液体（LR液） 病理生理改变： 1. 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 2. 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生
主要理化特性：
浓度
6%
平均分子量 130,000D
取代级
0.4
以传统羟乙基淀粉 万汶的临床治疗优势： 比较，
1)快速的初始容量效力；
1)能快速排泄的小分子更少；
2)峰值血浆容量效力为100%,
2)体内平均分子量在肾阈值以上； 平台期4-6h；
3)过大分子更少；
3)相应临床容量效应持续6h
以上；
血定安 Gelofusine
4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L
pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%
新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点
万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过 改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使 其对血液流变学与止血功能的副面影响明 显减少。
产科大出血的麻醉管理和血液保护策略
产科大出血的管理举措
▪ 球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在 Cardiovasc Intervent Radiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例） 患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患 者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；
产科大出血的管理举措
其他产科止血技术 ▪ 其他产科止血措施如下： ①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术； ②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫； ③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意 使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角 新碱、前列腺素等。
▪ 国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入 性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、 减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。
产科大出血的管理举措
➢产科止血
▪ 在上述举措中，产 科止血无疑是重中 之重。图是在术前 明确诊断为胎盘植 入性疾病的前提下 的产科止血流程， 供大家参考。
▪ 也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在Int J Gynaecol Obstet的回顾性分析在本中 心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例 没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。
▪ 提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟 练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。
麻醉期间的容量治疗和血液保护
中山大学孙逸仙纪念 医院麻醉科 纪风涛
正常情况时体液分布（以70kg计）
体液总量42L （占体重60%）
细胞内液（ICF） 28L（40%）
细胞外液（ECF） 14L（20%）
血液5L （其中血浆3L）
组织间液（IFV） 11L
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗
干 dry
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 • 术中限制入液量
– 硬膜外麻醉无液体负荷
–
–
没有第三间隙丢失液的标准替代物
失血替代物－HES 1:1
• • •
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
人工胶体
Gelatin Dextran HES Woluven
FFP
Plasma proteins 凝血相关成份
（一）晶体液
真实溶液
跨半透膜自由分布 快速排除体外 扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1 血浆扩容远小于输入的容量 扩容作用时间有限（约90 min）
临床常用晶体液的成分及渗透压
K 溶液名称 (mmol/L) (mmol/L)
胶体液
(假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
血管外细胞 外液0%
500ml = 500+ ml 血浆容量
胶体液的特点
优点：
1) 扩容效果好；
缺点：
1) 影响凝血功能；
2) 扩容维持时间；
3) 很少引起外周组 织水肿；
2) 降低肾小球滤过；
3) 肺水肿（肺毛细血 管渗漏）； 4) 费用高；
麻醉期间的容量治疗和血液保护
持续的血液检测技术
1
动脉穿刺血气
2
通过动脉穿刺取得血液样本，检测病
人的氧气和二氧化碳浓度。
3
无创血压监测
使用无创血压监测设备，定期监测病 人的血压变化。
实验室血液检测
定期进行实验室血液检测，评估病人 的血红蛋白、电解质和凝血功能。
结论
麻醉期间的容量治疗和血液保护是手术成功的关键。通过合适的液体替代策略、补液和容量加强的方法 以及持续的血液监测技术，可以最大程度地保护病人的健康。
麻醉期间的容量治疗和血 液保护
在麻醉过程中，正确的容量治疗和血液保护对于病人的健康至关重要。本演 示将探讨液体管理、液体缺失、血液稀释、补液和容量加强方法以及持续的 血液检测技术。
液体管理
1
了解麻醉期间的液体需求
根据病人的体重、年龄和手术类型，确定液体管理方案。
2
定期监测液体输入和输出
确保病人接受足够的液体，并定期检查尿量等输出。
合适的液体替代策略
1
血压和电解质平衡。
3
胶体液体
胶体液体可以帮助维持血浆渗透压， 补充缺失的血浆蛋白。
红细胞输注
对于大量出血的病人，红细胞输注是 补充缺血量的重要方法。
血液稀释对病人的影响
减少血液黏稠度
血液稀释可以减少血液黏稠度，改善微循环。
促进氧气输送
稀释血液可以增加血红蛋白流动性，提高氧气输送效率。
增加出血风险
注意血液稀释可能增加手术过程中的出血风险。
完整的补液和容量加强的方法
静脉输液和静脉药物
通过静脉输液和静脉药物的途 径，补充液体和维持病人的血 液稳定。
输血和血制品
对于严重失血的病人，输血和 血制品是必要的治疗手段。
麻醉与血液保护
麻醉与血液保护血液保护(blood conservation)与输血是一个问题的两个方面，做好血液保护，可做到少出血、少输血、不输血和自体输血，防止输血传播疾病及其它并发症。
现今认为输血与麻醉关系很大，2/3的血是经麻醉科医师之手输给病人，因此，麻醉科医师应站在血液保护的第一线[１]。
1 转变旧的输血观念近10年来人们对输血的关注与日俱增，血液供应的安全性也明显改善，但要完全消除血内病毒是不可能的[２]。
输血或成分输血的危险可分为感染、输血反应和免疫抑制三类。
随着献血员的严格筛选，输血后感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的发生率已降至-1：500，000，乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)的发生率也分别降至-1：63，000和-1：103，000。
输血溶血反应导致死亡的发生率降至1：500，000。
近年来输血导致免疫抑制和癌症复发，已引起人们重视。
据报道，我国HBV感染人数已占总人口的9%。
90%的丙型肝炎(HCVH)是由输血传染的，发生率高达10%～20%。
在某些人群中HCV携带者达70%。
丙肝的治愈率只有20%，半数将转为慢性，并发展为肝硬化和肝癌。
献血员中有15%不易发现HCV。
当今我国又面临艾滋病(HIV)传播的危险，感染HIV者估计已超过50万人，HIV患者已超过1万例。
我国的用血量为800吨，其中外科用血占600吨。
据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。
因此，有必要转变旧的输血观念，防止输“人情血”、“保险血”或把血液当成“补品”，提高全民输血风险意识，关键在血液保护。
实际上输血是一种类似器官移植的危险干预。
2 重新制定输血指征1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定ASA成分输血指南(表1)，提出病人“贫血”允许的范围。
其中对冠心病和肺疾患病人的输血指征应适当放宽。
加拿大Hebert[３]等将838例ICU病人随机分为两组：Ⅰ组418例为限制输血组，输血指征为血红蛋白(Hb)＜7.0 g/dl,输血后使Hb达到7.0～9.0g/dl；Ⅱ组为随意输血组，输血指征为Hb＜10.0 g/dl，输血后使Hb维持10.0～12.0g/dl。
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
胶体溶液
常用的胶体有天然胶体和人工合成胶体。 天然胶体
白蛋白（分子量68，000道尔顿）， 从人血浆中提炼， 是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 1g白蛋白可扩容13～14ml， 过敏反应明显低于羟乙基淀粉外的其他 胶体溶液。
胶体溶液
生理需要量计算
例如：病人70kg，禁食8h后的液体缺少量为
（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml
由于肾脏对水的调节作用，实际缺少量会
少于计算量。
围术期体液的改变
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失
如： 呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉前要注意一些不显性失液
如：过度通气、发热、出汗等。
根据需要补充血小板制剂。
血小板缺少或血小板功能异常。
冷沉淀主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纤维
蛋白原，不需ABO配型。
血小板减少引起的出血
血小板<30×109/L 血小板 30～50×109/L 血小板<50～80×109/L 自发性出血 常无自发性出血
但不宜手术
应备有血小板，
术中有异常出血应输血小板
主要目的之三：
维持机体凝血功能 目前临床主要凝血因子的补充方法： 补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板 （PLT）和冷沉淀。 另外也可考虑使用一些止血药 如：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组 活化凝血因子Ⅶ等。
维持机体凝血功能
补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正
重度血液稀释所致的低凝状态。
维持血容量以及对症处理
输注白蛋白（Albumin）
5%白蛋白—100%血浆增量效力。
麻醉对血液系统的影响与护理
麻醉对血液系统的影响与护理麻醉是一种医学技术，通过药物或其他方法使患者失去疼痛感和意识，以进行手术或其他医疗操作。
虽然麻醉在医学领域中发挥着重要作用，但与之相关的风险和副作用也不可忽视。
其中之一就是麻醉对血液系统的影响。
本文将探讨麻醉对血液系统的影响，以及相应的护理措施。
一、麻醉对血液系统的影响1. 血液循环减慢：麻醉药物会抑制中枢神经系统，导致血管扩张和静脉循环的减慢。
这会使得血液在体内的流动速度减慢，从而增加血液凝结的风险。
2. 凝血功能异常：一些麻醉药物会干扰血小板的聚集和凝血因子的活化，从而导致凝血功能异常。
这可能会增加手术过程中出血的风险，并延长恢复期。
3. 血糖水平变化：一些麻醉药物可引起血糖水平的变化，包括血糖降低或升高。
这对于糖尿病患者来说尤为重要，他们需要在手术前接受特殊的血糖管理。
4. 血液容量改变：麻醉过程中，液体和药物的管理会影响体内的血液容量。
这可能导致血液浓缩或稀释，进而影响血液循环和氧气输送。
二、麻醉对血液系统的护理1. 评估和监测：在手术前和手术中，护士需要对患者的血液系统进行全面评估，并密切监测患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度等指标。
及时发现和处理任何异常情况。
2. 准备血液制品：对于可能存在凝血功能异常的患者，护士应根据医嘱准备血液制品，以备手术期间可能出现的出血情况。
3. 液体管理：护士应根据患者的具体情况和手术需求，合理配置和管理液体。
确保血液容量的平衡，维持循环稳定。
4. 血糖管理：对于糖尿病患者，护士需要密切监测血糖水平，在手术前和手术中采取相应的措施来维持血糖的稳定。
5. 增强循环：在麻醉过程中，护士可以采取一些措施来增强患者的循环，比如提供适当的体位，促进气管插管后的肺通气和排痰等。
6. 预防血栓形成：在手术期间，护士可以采用一些预防措施来减少血栓形成的风险。
这包括提供抗凝药物、穿压力袜、协助患者进行床边活动等。
7. 监测血液指标：在手术后，护士应该及时监测和评估患者的血液指标，如血小板计数、凝血功能等。
麻醉期间的容量治疗和血液保护课件
定义和原理
什么是容量治疗？
容量治疗是一种通过输注液体或气体来维持患者血 容量的治疗方法。
容量治疗的原理
通过增加血容量来提高组织灌注，维持组织代谢。
麻醉期间的血容量管理
1 为什么需要管理麻
醉期间的血容量？
2 血容量管理的指标
经验法则，尿量、
有效的血容量管理可维持
CVP/MAP，动态指标。
组织灌注，预防术后并发
症。
3 如何进行血容量管
理？
通过输注液体或药物来维 持患者血容量，定期进行 指标监测。
理解血液保护在麻醉中的重要性
精细输血和血液管理的重要性
使用精细输血和血液管理策略可减少输血相关并发症并提高生存率。
大出血时的应急措施
在大出血时，需要采取止血措施，进行输血或置换，以及使用凝血因子等药物来控制出血。
麻醉期间的容量治疗和 血液保护课件
欢迎加入本次关于麻醉期间容量治疗和血液保护的课程。我们将一起学习 容量治疗的定义和原理，以及如何管理麻醉期间的血容量，理解血液保护 在麻醉中的重要性，容量治疗的优势与风险，血液保护策略的实施方法， 临床应用案例分析，最后总结与展望。
tx by tiantian xu
容量治疗的优势与风险
1
优势
可以提高组织灌注和氧输送，改善器官功能，降低并发症风险，促进康复。
2
风险
如果不恰当使用，可能会导致肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒、电解质紊乱等不良反应。
血液保护策略的实施方法
制定血液保护方案
在手术前制定血液保护方案，包 括输血目标、血液管理策略等。
手术管理
手术中需要进行血液管理监测， 并及时采取必要的措施，保障患 者的安全。
术后监测
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
麻醉手术期间，病人由于术前禁食、手术创伤、失血等因素，容易出现血容量不足，导致循环不稳定、组织灌注 不足等问题。容量治疗能够及时补充血容量，维持循环稳定，保证手术顺利进行，同时减少术后并发症的发生。
容量治疗的评估方法
临床表现
通过观察病人的意识状态、皮肤黏膜色 泽、尿量、心率、血压等临床表现，初 步判断病人是否存在血容量不足。
合理的容量治疗有助于减少输血需求
在麻醉手术过程中，合理的容量治疗可以维持病人的血容量和血压稳定，减少因手术创伤引起的出血 ，从而降低输血的需求。
血液保护对容量治疗的影响
要点一
血液保护有助于减少容量治疗的 并发症
通过采取血液保护措施，如使用止血药物、控制性降压等 ，可以减少手术过程中的出血量，从而降低因大量输血引 起的并发症风险，如输血反应、感染等。
血液保护是指在麻醉手术过程中，通过一系列技术和方法，减少手术过程中的 血液丢失，保护病人的血容量和血液成分，以确保手术的顺利进行和病人的安 全。
血液保护的意义
麻醉手术往往伴随着大量的血液丢失，如果不进行有效的血液保护，可能导致 病人血容量不足、休克等严重后果。血液保护不仅可以减少输血需求和相关并 发症，还可以提高手术成功率，促进病人术后恢复。
要点二
血液保护可以优化容量治疗的效 果
通过减少手术过程中的出血，血液保护可以使病人更快地 恢复到正常的生理状态，从而优化容量治疗的效果，缩短 病人的住院时间和康复期。
容量治疗与血液保护的协同作用
协同维持病人的生命体征稳定
容量治疗和血液保护在麻醉手术过程中相互补充，共同维持 病人的生命体征稳定。容量治疗通过补充液体维持循环血容 量和血压稳定，而血液保护通过减少出血降低输血需求和相 关并发症风险。
高血压病人麻醉手术血液保护
高血压病人麻醉手术血液保护一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，其发病率在我国逐年上升。
手术麻醉过程中，高血压病人面临更大的风险，如麻醉药物引起血压波动、手术创伤导致出血等。
因此，在麻醉手术中，对高血压病人进行血液保护至关重要。
本文旨在探讨高血压病人麻醉手术中的血液保护策略，以降低手术风险，保障患者安全。
二、高血压病人麻醉手术风险1.麻醉药物引起血压波动：高血压病人对麻醉药物较为敏感，麻醉诱导和维持过程中易出现血压波动。
血压过高可能导致脑出血、心肌梗死等严重并发症；血压过低则影响组织灌注，增加术后并发症风险。
2.手术创伤导致出血：高血压病人血管壁较脆弱，手术创伤易引发出血。
术中出血过多不仅影响手术视野，还可能导致术后贫血、休克等并发症。
3.术后心血管并发症：高血压病人术后易发生心肌梗死、心力衰竭等心血管并发症，与术中血压波动、出血等因素密切相关。
三、高血压病人麻醉手术血液保护策略1.麻醉药物的选择与应用（1）合理选择麻醉药物：根据患者病情和手术类型，选择对心血管系统影响较小的麻醉药物。
如全身麻醉时，可选用对循环系统抑制较轻的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。
（2）个体化麻醉诱导：针对高血压病人，麻醉诱导应缓慢进行，避免血压骤然升高。
可采取分次给药、小剂量递增等方法，逐步达到麻醉深度。
（3）维持血压稳定：术中密切监测患者血压，根据血压波动及时调整麻醉药物剂量。
如血压过高时，可适当增加麻醉深度，降低血压；血压过低时，及时补充血容量，提高血压。
2.血液保护措施（1）自体血回收：手术前采集患者自体血液，术中回输，减少异体输血需求。
适用于预计术中出血较多的高血压患者。
（2）控制性低血压：在保证组织灌注的前提下，适当降低术中血压，减少手术出血。
实施过程中需密切监测患者生命体征，防止血压过低。
（3）止血药物的应用：根据手术类型和患者情况，术前或术中应用止血药物，如氨甲环酸、凝血酶等，减少术中出血。
（4）精细手术操作：手术医生应熟练掌握手术技巧，精细操作，尽量减少手术创伤和出血。
第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血包括三方面： ①红细胞丢失 ②凝血因子丢失 ③血容量丢失
仅丢失水分，则选择低渗晶体溶液，也称 维持型溶液（5%葡萄糖溶液）
同时丢失水分和电解质，或合并电解质缺 少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液(乳 酸林格液)
胶体的应用
患者血管容量严重不足的补充治疗 麻醉期间增加血容量的液体治疗 严重的低蛋白血症或大量的蛋白丢失的补
充治疗
二.围术期体液的改变 ※围术期生理病理需求量： ①每日正常基础生理需要量 ②麻醉术前禁食后液体缺少量 ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 ④麻醉手术期间体液在体内再分布
× 全身血容量） ④计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%
时，红细胞容量的差值 ⑤得出允许失血量为3 ×上述差值
四.围术期体液治疗的麻醉管理
㈠静脉通路 ㈡影响平均动脉压（MAP）的三个主要因素：
①心肌收缩力 ②前负荷 ③后负荷 ㈢减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术
第二节：血液保护
一，血液保护的意义 概念（blood conservation）：通过各种
若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细 胞，当失血量大2000~2500ml时才多采用全血。
麻醉手术期间病人，如果需要补充红细胞和血 容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞， 另一条补充胶体溶液。
浓缩红细胞（PRBC）补充量=（Hct预 计值×55×体重－Hct实际观察值 ×55×体重 ）/0.6
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻醉与血液保护血液保护(blood conservation)与输血是一个问题的两个方面，做好血液保护，可做到少出血、少输血、不输血和自体输血，防止输血传播疾病及其它并发症。
现今认为输血与麻醉关系很大，2/3的血是经麻醉科医师之手输给病人，因此，麻醉科医师应站在血液保护的第一线[１]。
1 转变旧的输血观念近10年来人们对输血的关注与日俱增，血液供应的安全性也明显改善，但要完全消除血内病毒是不可能的[２]。
输血或成分输血的危险可分为感染、输血反应和免疫抑制三类。
随着献血员的严格筛选，输血后感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的发生率已降至-1：500，000，乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)的发生率也分别降至-1：63，000和-1：103，000。
输血溶血反应导致死亡的发生率降至1：500，000。
近年来输血导致免疫抑制和癌症复发，已引起人们重视。
据报道，我国HBV感染人数已占总人口的9%。
90%的丙型肝炎(HCVH)是由输血传染的，发生率高达10%～20%。
在某些人群中HCV携带者达70%。
丙肝的治愈率只有20%，半数将转为慢性，并发展为肝硬化和肝癌。
献血员中有15%不易发现HCV。
当今我国又面临艾滋病(HIV)传播的危险，感染HIV者估计已超过50万人，HIV患者已超过1万例。
我国的用血量为800吨，其中外科用血占600吨。
据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。
因此，有必要转变旧的输血观念，防止输“人情血”、“保险血”或把血液当成“补品”，提高全民输血风险意识，关键在血液保护。
实际上输血是一种类似器官移植的危险干预。
2 重新制定输血指征1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定ASA成分输血指南(表1)，提出病人“贫血”允许的范围。
其中对冠心病和肺疾患病人的输血指征应适当放宽。
加拿大Hebert[３]等将838例ICU病人随机分为两组：Ⅰ组418例为限制输血组，输血指征为血红蛋白(Hb)＜7.0 g/dl,输血后使Hb达到7.0～9.0g/dl；Ⅱ组为随意输血组，输血指征为Hb＜10.0 g/dl，输血后使Hb维持10.0～12.0g/dl。
结果：Ⅰ组住院死亡率比Ⅱ组降低(22.2%：28.1%，P=0.05)，其中低危病人和小于55岁者，Ⅰ组死亡率比Ⅱ组更低(8.7%：16.1%，P=0.03和5.7%：13.0%，P=0.02)。
Ⅰ组减少输血量54%，且有33%病人未输红细胞，心肌梗塞和肺水肿并发症明显减少，病毒传播和免疫抑制反应等相关危险也相应减少。
但心脏病病人的死亡率两组没有差异(20.5%：22.9%，P=0.69)。
提示低危和年龄小于55岁病人限制输血量的疗效比随意输血可能更好，但对心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其它重危病人，输血指征需放宽至Hb＜10.0 g/dl。
过去认为输血可增加病人氧运输(DO2)和心脏指数(CI)，提高存活率，主张对重危病人应提高Hb到10.0～12.0 g/dl。
但上述研究结果提示，超正常值的DO2和CI不能改善存活，不是单一的救治指征，不能盲目用输血提高DO2和CI[４]。
为此作者对ICU病人的输血提出四点建议：①慎重对待重危病人的输血；②ICU的输血指征可分为两类：低危病人Hb维持在7.0～9.0 g/dl为宜，高危病人最好维持在10.0～12.0 g/dl；③应根据血压、血气、末梢温度及尿量综合评估DO2和CI，加强其它循环支持，不要单靠输血；④重视输血的效能—危险和效能—价格比，全面推广较保守的输血指征。
3 提高麻醉质量、降低应激反应麻醉对血液保护的主要手段在施行控制性降压，维持足够的深度麻醉以及适当辅用安定类药、α阻滞药、血管扩张药或β１阻滞药，可减少30%失血量[５]。
要防止浅麻醉诱发的自主神经反射亢进，提高麻醉质量以降低应激反应。
早在100年前已证明，防止向心手术刺激，可产生血流动力学、代谢、营养和凝血的良性改变。
与全麻相比，硬膜外麻醉具有镇痛、肌松、阻断向心手术刺激和控制性降压等多种优点。
因此可减少术中失血和输血。
硬膜外麻醉结合“浅”全麻的结果可比单纯全麻更完善。
硬膜外阻滞用于术后镇痛，防止术后疼痛性高血压，不仅减少出血和渗血，且能阻滞交感神经的传入，降低应激反应。
因此，外周移植血管损坏、深部静脉栓塞及冠脉缺血的发生率都远比单纯全麻低。
注意保温有利于防止术中和术后渗血增加，体外循环手术中在非手术区用电热毯加温，快速和持续复温，均有利于血小板功能的保护，防止外周阻力升高和寒战等应激反应。
4 麻醉后急性等容血液稀释自家输血急性等容血液稀释(ANH)自家输血的方法相对较简单，在麻醉诱导后放出病人一定量的血液，同时输注晶体液(1：3)或等容量胶体液，使病人处于血液稀释状态，手术中所失的血是“贫血”血，术终再将放出的新鲜血全部输回。
这样不仅可节约同种输血15～40%，还可改善组织灌注及防止血栓形成。
放血总量可根据下列公式计算：V=EBV×Hcto-Hctf/Hctav，V=放血量，EBV=估计血容量，Hcto=放血前的血红细胞压积(Hct),Hctf=放血后的Hct,Hctav=Hcto+Hctf/2。
稀释的原则是使Hct达到25%～30%。
术中Hct靶值定在25%为安全界限。
应用ANH血液保护技术可使同种输血率从90%降至20%[６]，适用于失血量在400～600 ml以上的手术，如心血管手术、脊柱手术、膀胱全切术及耻骨后前列腺切除术等。
ANH的相对禁忌证包括：低血容量、贫血(血红蛋白＜10 g/dl)、凝血异常、充血性心衰或近期心肌梗塞、严重肺疾患、微血管病及妊娠等。
冠心病除病人为不稳定型心绞痛，射血分数小于45%和左室舒张末压大于2.67kPa者外，不是ANH的绝对禁忌证。
5 体外转流开始前放血ANH在体外转流开始前从右房或上下腔插管引流肝素血500～1000ml储存于血袋，同时经主动脉管输入等量林格液。
经观察转流中血清乳酸盐水平正常，SvO2大于60%，提示周围组织DO2正常，允许血液稀释至Hct 20%。
在主动脉拔管及肝素中和后，将放出的血液回输，Hct一般可升至27%[７]。
本法方便、安全，一旦因放血出现血流动力学不稳定可立即开始转机；可使CPB中和后丢失的Hb量减少，且放出的自体血未与CPB管道表面接触，血小板及白细胞均未被激活，回输后可提供较好的止血条件。
6 术中血液回收控制性降压和术中血液回收是血液保护最重要的两大手段，比麻醉后放血和术前自身储血更有效。
手术野的失血大都可以被吸回并利用，目前有两种回收方法。
6.1 简单回收方法将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器，再通过微孔滤器输回。
本法回收血液的质量和数量均有一定的限制，血中含相当高的游离Hb及补体激活物，虽未见临床危害，但这种回收方法最好限制在失血量2L以内者。
6.2 “洗血球机”法术中用洗血球机(cell saver)将术野的失血全部吸回(从切皮到缝皮)，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可采集含Hct 30～40%的红细胞血液，游离Hb很少，但几乎丧失了全部血浆和电解质，且机器昂贵，管理复杂。
收集术后纵隔胸腔的引流血，在无菌、严格过滤和洗涤后回输，也是自家输血的方法之一。
现将自体血与同种库血比较(表2)。
7 体外循环中的血液麻醉CPB的管道系统是非内皮性异物表面。
为减少CPB介导的出血、血栓形成和血管活性物质的产生，减少并发症，有两种基本对策：①CPB管道采用不激活血液成分的生物学材料制成；②通过“血液麻醉(blood anesthesia)”选择性抑制CPB中的血液成分，使之不被激活或处于“冬眠”状态，待CPB结束后再恢复或“苏醒”，因其有类似全麻的过程故称“血液麻醉”。
目前尚不能生产具有内皮细胞样抗血栓的材料，故血液麻醉具有明显的实用前景[８]。
7.1 凝血酶抑制剂①标准肝素加快凝血酶反应约1000倍，是CPB中不可少的抗凝剂或“血液麻醉剂”，主要抑制凝血酶，对因子Xa的抑制不强，不足的是激活血小板和中性粒细胞，不能防止CPB中凝血酶的形成和活动；②重组水蛭素(γ-hirndin)是一种结合牢固的凝血酶抑制剂，因其只抑制形成后的凝血酶，所以在减少CPB中凝血酶形成和活动不如标准肝素有效；③重组蜱抗凝肽(γ-TPA)和Antistasin(从水蛭衍生的重组蛋白酶抑制剂)均抑制Xa，但二者均不抑制蛋白酶；④肝素代用品硼精氨酸、水蛭素衍生物、苯沙明复合剂和氯甲烷酮等，无一优于标准肝素；⑤小分子量肝素同时抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶强3～5倍，不影响血小板功能，生物利用度高(100%)，皮下注射半衰期长(4～7小时)，但在阻止凝血酸形成和活性方面均不如标准肝素，且不易拮抗，故不适用于CPB。
CPB后需用鱼精蛋白拮抗肝素，其比例为1：1(1 mg鱼精蛋白比100 U肝素)，一般不超过1.3～1.5：1[９]。
7.2 纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂主要包括抑肽酶和合成抗纤溶药。
据报道CPB后出血中12～15%与纤溶有关。
抑肽酶是天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，它抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既阻断内源性凝血通路，又保护外源性通路，既有血小板保护作用，又具有全身抗炎作用，减少CPB产生的炎性酶，增加抗炎细胞因子IL-10释放[１０]。
应用抑肽酶可减少失血50%，特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林等病人术后的失血量。
但抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，二次使用者过敏发生率大于2.8%。
国外对首次择期冠脉搭桥术多先采用合成抗纤溶药6-氨基已酸(EACA)，凝血酸(TA，氨甲环酸)[１１]，虽减少失血仅30%，但价格便宜且无过敏反应。
TA比EACA贵3倍，费用与小剂量抑肽酶(CPB 预充200万单位)相似[１２]。
EACA，TA和氨甲苯酸(PAMBA)，均为赖氨酸同类物，能与纤溶酶(原)的赖氨酸结合点结合，阻止纤溶酶(原)与纤维蛋白(原)的赖氨酸结合，从而防止纤溶酶的形成。
所有抗纤溶药都必须预防性大剂量应用，使CPB中保持较高的血药浓度，剂量详见表3。
7.3 血小板抑制剂有许多可逆性血小板抑制剂，如磷酸二酯酶抑制剂(双嘧达莫)，cAMP催化剂(前列腺烷酸)和血小板受体GPⅡb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹定，三禾胺衍生物)等。
①CPB中静脉注射双嘧达莫可部分保护血小板，但血浆半衰期长(100min)，止血效果欠佳；②前列腺烷酸特别是伊洛前列腺素，虽然能保护血小板，但需要大剂量苯福林维持血压；③三禾胺衍生物是蛋白质，所以也是过敏原；④化学合成的血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，能有效防止血小板粘附和聚集，但均不能抑制血小板凝血酶受体。