2010欧洲心脏病学大会会议速递ICD_CRT-P_CRT-D植入指征_我们应该如何把握

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５４１０．２０１０．０５．０２７

作者单位：３０００５２天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学

研究所

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２０１０欧洲心脏病学大会会议速递

ＩＣＤ／ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ植入指征：我们应该如何把握

李广平

２００６年中华医学会心电生理与起搏分会枟心脏再同步

化治疗慢性心力衰竭的建议枠和ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ２００８年枟心脏节律异常器械治疗指南ＣＲＴ治疗建议枠提出，在最佳药物治疗基础上ＮＹＨＡ心功能Ｉ或ＩＩ级的心衰患者，在植入永久起搏器或心脏转复除颤器（ＩＣＤ）时，若预期需长时期心室起搏可考虑心室再同步治疗（ＣＲＴ），但是仅作为ＩＩｂ类指征（证据水平：Ｃ）。２００９年中华医学会心电生理与起搏分会的专家达成共识，ＮＹＨＡ心功能分级ＩＩ级，ＱＲＳ间期≥１２０ｍｓ，左心室射血分数（ＬＶＥＦ）≤３５％的患者可以应用ＣＲＴ－Ｐ治疗，并将其建议为ＩＩａ类适应证。在２０１０年欧洲心脏病年会（ＥＳＣ）上，Ｋｅｎｎｅｔｈ教授报告了心室同步化起搏器／心室同步化起搏－电复律除颤器（ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ）植入的最新观点，对２０１０年欧洲指南的更新作了解读。对ＮＹＨＡ心功能分级ＩＩＩ～ＩＶ级的心力衰竭（ＨＦ）患者，如心功能状态良好，预计生存期１年以上，应该植入ＣＲＴ－Ｄ治疗，合并完全性左束支传导阻滞（ＣＬＢＢＢ）者具有极强的适应证，但是左心室扩大不能作为ＣＲＴ－Ｐ／ＣＤＴ－Ｄ绝对的适应证条件。对于具有常规心脏起搏适应证的ＨＦ患者，如果ＮＹＨＡ心功能Ⅲ～Ⅳ级，ＱＲＳ间期≥１２０ｍｓ，ＬＶＥＦ≤３５％，应该作为ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ植入的Ｉ类适应证，证据级别Ａ。

此次指南更新有一个重要内容，就是对于ＮＹＨＡ心功能分级ＩＩ级的ＨＦ患者，如果ＱＲＳ间期≥１５０ｍｓ，ＬＶＥＦ≤３５％，窦性心律，经过了最佳药物治疗，可以作为ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ植入的Ｉａ类适应证，Ａ级证据。

对于持续性心房颤动（房颤）的ＨＦ患者，房颤是影响

ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ　ＨＦ治疗效果的心律失常，而临床上的ＨＦ

患者的房颤发生率较高。据报道，大约２０％的ＨＦ患者合并永久性房颤。对于永久性房颤患者植入ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ后应该有≥９５％的起搏以保证心功能获益。由于对永久性房颤患者心房起搏的丧失，双心室同步化起搏至关重要，如果起搏比例较低，则ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ不能很好地发挥治疗ＨＦ的作用。因此，对永久性房颤的ＨＦ患者施行房室结消融，以保证较高比例的双心室起搏是十分必要的。

但是，ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ治疗指南还有许多问题没有答案，例如完全性右束支传导阻滞（ＣＲＢＢＢ）、ＬＶＥＦ＞３５％、ＮＹＨＡ

心功能Ｉ级以及二尖瓣关闭不全的ＨＦ患者是否应该进行ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ治疗？对于具有心室同步化治疗指征的ＨＦ患者，如何决定采用ＣＲＴ－Ｐ治疗，还是采用ＣＲＴ－Ｄ治疗？如何达到Ａ－Ｖ间期（房室同步化）和Ｖ－Ｖ间期（心室间同步

化）的最优化？如何预知心室同步化治疗反应不佳的ＨＦ患者以及如何处理反应不佳的ＨＦ患者？这些都期待进一步临床研究给我们答案。但是，对于ＨＦ患者具有ＣＲＴ－Ｐ和ＩＣＤ指征者，应该尽可能选择ＣＲＴ－Ｄ治疗，降低ＨＦ患者的心脏性猝死发生率。

那么，对于ＩＣＤ而言，是否所有的ＬＶＥＦ≤３０％的患者都应该植入ＩＣＤ呢？是否对这部分ＱＲＳ≤１２０ｍｓ的ＨＦ患者植入ＩＣＤ就已经足够了呢？在２０１０ＥＳＣ会议上，来自意大利的Ｍａｕｒｉｚｉｏ教授认为，不论是根据临床循证医学的证据和资料，还是处于伦理学的考虑，对于ＬＶＥＦ≤３０％的ＨＦ患者，均应该植入ＩＣＤ以降低猝死的发生。

Ａｎｇｅｌｏ教授在２０１０ＥＳＣ会议上作了窄ＱＲＳ波ＨＦ患者

流行病学和临床结果的报告，对宽ＱＲＳ波ＨＦ患者进行ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ治疗时对ＱＲＳ波群时限做了定义。他认为，将ＱＲＳ间期＜１２０ｍｓ者定义为正常ＱＲＳ间期；将ＱＲＳ间期＜１５０ｍｓ者定义为窄ＱＲＳ间期；将ＱＲＳ间期＜１５０ｍｓ，但是ＱＲＳ间期≥１２０ｍｓ的定义为不正常的ＱＲＳ间期；将ＱＲＳ间

期≥１５０ｍｓ的定义为宽ＱＲＳ间期。研究结果显示，随着ＱＲＳ波时限的延长，ＨＦ患者的临床事件明显增加，生存率明显降低。但是根据这样的定义，与我们临床上传统的ＱＲＳ波群时限的定义发生了冲突，也与心室同步化治疗的概念缺少了一致性。在临床上如何评价和应用这样一个流行病学概念，也有待进一步临床研究。

总之，尽管２０１０ＥＳＣ会议上公布和解读了ＨＦ患者

ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ指南的更新，提出了新的ＱＲＳ时限概念和ＬＶＥＦ≤３０％的ＨＦ患者均应该作为ＩＣＤ植入指征的观点，但是ＨＦ患者ＣＲＴ－Ｐ／ＣＲＴ－Ｄ／ＩＣＤ的临床植入中的问题还远没有解决，期待不断的循证医学研究，给我们提供新的证据和指南。

（收稿日期：２０１０－０９－２０）

（本文编辑：周白瑜）

・８０４・ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１０，Ｖｏｌ畅１５，Ｎｏ畅５

2010欧洲心脏病学大会会议速递ICD/CRT-P/CRT-D植入指征:我们应该如何把握

作者：李广平

作者单位：天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学研究所,300052

刊名：

中国心血管杂志

英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CARDIOVASCULAR MEDICINE

年，卷(期)：2010,15(5)

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