中国缺血性脑卒中诊治指南更新要点解读

2018中国缺血性脑卒中 诊治指南更新要点
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脑卒中诊治的规范指南一直在不断更新
• 2015年4月发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》 • 2015年5月发布《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
• 2016年AHA/ASA发布《2015急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）》
急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 24 h内接受过低分子肝素治疗
口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s
48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
既往颅内出血史 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
近期（3个月）有颅内或椎管内手术 近2周内有大型外科手术
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静脉溶栓
静脉溶栓的适应症与禁忌症
禁忌症： 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg
机百度文库取栓
DAWN 研究安全结果提示：血栓切除术不增加 症状性颅内出血风险、90天内的死亡风险
P=1.0 绝对差值(95%CI): -2(-13 - 8 ) 风险比：1(1-2)
20% 血栓切除术 对照组
19%
18%
16%
患者比例 12% 8% 4% 0% 24h内症状性颅内出血 90天全因死亡
P=0.5 绝对差值(95%CI): 3(-3 - 8 ) 风险比：2(1-7)
与＞12-24小时相比，发病6-12小时患者在机械取栓术后功能独立结局的比例更高
卒中发作6-12h内
血栓切除术组 (n=50)
对照组 (n=46)
卒中发作＞12-24h
血栓切除术组 (n=57) 对照组 (n=53) 患者比例(%)
mRS 0-2 6-12h 血栓切除术组 对照组 54% 20%
mRS 0-2 ＞12-24h 44% 8%
对照组 (n=90)
患者比例(%)
mRS评分 中位值 血栓切除术组 对照组 3(1-4) 4(3-6)
比值比 (95%CI)
P值
2.77 (1.63-4.70)
P<0.001
DEFUSE 3为一项多中心、Ⅲ期、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likely to have salvageable ischemic brain tissue, 由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗。研究纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS≥6，CTA或 MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积＜70ml；且缺血组织/梗死体积≥1.8；且缺血半 暗带体积≥15ml)， 符合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组，主要终点为90天mRS评分；次要终点为90天内功能独立患者的比例 (mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血。
II
C
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抗血小板
急性期指南首次推荐轻型卒中24h内启动双抗治疗21天， 不推荐替格瑞洛作为急性期治疗
推荐内容
推荐等级 COR
证据水平 LOE
•
对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分<3 分），在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司 匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于降低90天内的卒中复 发风险。
DEFUSE 3 研究入组标准
基线标准： • 发病或最后正常时间6-16h内 • 年龄18-90岁，NIHSS≥6，发病前mRS 0-2 影像初筛： • CTA或MRA证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端闭塞 灌注评估： • 梗死核心体积＜70ml • 缺血组织/梗死体积≥1.8 • 缺血半暗带体积≥15ml
40% 30% 20%
10% 0% 症状性颅内出血
P=0.75
14.0% 7.0% 4.0% 全因死亡 严重不良事件
Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.
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2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分
影像初筛： • NCCT/DWI<1/3大脑中动脉供血区 • CTA/MRA显示ICA-T段和或MCA M1段闭塞 临床-影像不匹配标准： • 年龄≥80岁：NIHSS≥10，核心梗死<21ml • 年龄<80岁：NIHSS≥10，核心梗死<31ml • 年龄<80岁：NIHSS≥20，核心梗死31ml-51ml
不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。 •
基于SOCRATES 研究结果，轻型卒中24小时内接受替格瑞洛的疗效不优于阿司匹林，且更多患者因 不良反应而停药
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抗血小板
CHANCE研究：轻型卒中/TIA患者早期氯吡格雷+阿司匹林 显著降低3个月卒中发生风险
目的 在急性高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，验证使用双抗（氯吡格雷加阿司匹林治 疗）是否比单独使用阿司匹林，更能降低3个月的卒中复发风险。 研究设计
• 2017年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊 疗指导规范》 • 2018年1月 AHA/ASA发布《2018急性缺血性脑卒中早期管理指南》 • 2018年9月发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
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急性缺血性卒中诊断流程
是否进行血管内机械取栓治疗？
3
2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分
II
B
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静脉溶栓
发病时间未明卒中
推荐内容
推荐等级 COR
证据水平 LOE
对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血 管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治 疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。
II
B
患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到静脉溶栓24小时 后开始
6-24h行机械取栓患者应严格参照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的纳入标准
DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项 证实超时间窗（>6h）机械取栓仍能获益的RCT研究
DAWN 研究入组标准
基线标准：
• • 卒中发病后6-24h内 年龄>18岁，NIHSS>10，发病前mRS 0-1
Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.
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机械取栓
DAWN 研究：将临床症状-梗死核心不匹配患者 取栓时间窗延长至6-24h
01
静脉溶栓
目 录
CONTENTS
02
机械取栓
03
抗血小板治疗
4
静脉溶栓
符合静脉溶栓标准的患者， 发病3h内、3-4.5h内、6h内可行静脉溶栓
推荐等级 COR 证据水平 LOE
推荐内容
对缺血性脑卒中发病3 h内的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格 筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂 量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
A
A A B
距最后正常时间16~24 h者，经严格临床及影像学评估后，可进行血管 内机械取栓治疗。
发病 6-16小时 发病 16-24小时
参照
或
参照
DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（>6h）机械取栓 仍能获益的RCT研究。两项研究都是用组织窗取代时间窗。
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机械取栓
I
A
新推荐
•
•
中国多中心、随机、双盲、对照研究（CHANCE 研究）显示，发病 24 小时内的急性轻型卒中或高危 TIA 患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗21天，可有效降低90天卒中发生风险。该获益可持续1年。 近期完成的PONIT研究也显示（发病后12h内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林90天，也可降低缺血性 卒中复发的风险。 III: 无获益 B 新推荐
DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床研究，比较了血管内机械取栓加标准药物治疗和单独应用标准药物治疗对于 最后看起来正常到治疗的时间6-24小时，并且存在临床症状和梗死体积不匹配患者的有效性和安全性。研究纳入了206例缺血性卒中发生后6-24 小时的患者，随机分组接受血管内治疗+标注护理治疗（107例）或单独标准护理治疗（99例）。研究的终点为90天时，效用-加权改良Rankin量 表所示的平均残疾评分和功能独立比率。 13 Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.
6%
3%
Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.
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机械取栓
DEFUSE 3 研究：延长取栓时间窗至6-16h
DEFUSE 3研究：发病6-16小时内血栓切除术组患者90天时mRS评分功能结局更优
mRS评分
血栓切除术 组 (n=92)
Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.
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机械取栓
血栓切除术组患者90天时功能独立患者比例更高
mRS 0-2
45% vs. 17%
风险比 2.67 95%CI : 1.60-4.48, P＜0.001
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静脉溶栓
静脉溶栓的监护及处理
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2018 中国急性缺血性脑卒中诊治指南抗栓部分
01
静脉溶栓
目 录
CONTENTS
02
机械取栓
03
抗血小板治疗
10
机械取栓
2018版指南中提出机械取栓的标准
推荐内容 循静脉阿替普酶溶栓优先原则。即使患者符合血管内机械取栓的适应症、 临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应 I 该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。推荐结合发病时间、病变血管部位、 病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。 发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者 距最后正常时间6~16 h I I II 推荐等级 COR 证据水平 LOE
I
B
如果接受了血管内取栓治疗，应评估获益风险后决定是否使用抗血小板治疗
II
B
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静脉溶栓
静脉溶栓的适应症与禁忌症
适应症： 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续小于6h 年龄≥18岁 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：
颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
01
静脉溶栓
目 录
CONTENTS
02
机械取栓
03
抗血小板
18
抗血小板
强调不符合溶栓适应症的患者应尽早给予抗血小板药物
推荐内容 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患 者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d治疗
推荐等级 COR
证据水平 LOE
I
A
对不耐受阿司匹林者，可以考虑氯吡格雷等抗血小板治疗
mRS 5-6
22% vs. 42%
P=0.0048
16
Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.
机械取栓
安全终点结果提示：血栓切除术降低全因死亡风险， 且不增加症状性颅内出血及严重不良事件风险
P=0.18 60% 50% 血栓切除术 对照组 43.0% 患者比例 P=0.05 26.0% 53.0%
I
A
此外，也推荐静脉阿替普酶溶栓（用法同上）用于经过筛选的发病 3～4.5 小 时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合 静脉溶栓。
I
B
符合其它标准的发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予 尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。