连枷胸

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由于连枷胸可使通气障碍和换气功能障碍，故 极易引起低氧血症换气功能
四、连枷胸的临床特征
（一）胸廓畸形 （二）反常呼吸
（三）循环障碍
连枷胸合并循环障碍原因有大量血胸引起失血性休克；由于 反常呼吸改变胸腔负压，纵隔摆动，影响回心血量，故引起 低心排等。如不及时处理即可导致循环衰竭。
（四）低氧血症
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1、浮动胸壁范围广泛，反常呼吸运动很明显，出现严重呼吸困 难，呼吸频率>35次/分；
2、随反常呼吸出现明显的纵隔摆动，影响回心血量，出现低血 压和低心排征象； 3、潮气量 <5ml/kg,PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>6.0kPa(45mmHg),SaO2< 80%; 4、AIS≥3; 5、合并严重肺挫伤或胸内脏器损伤需剖胸处理，胸壁需作修补、 重建，方能缓解病情。 返回
2、浮动胸壁牵引 当试用加压包扎无效时，可考 虑用此法，方法是于浮动胸壁的中 心，消毒并做局部麻醉后，分别于 该肋骨的上、下缘用尖刀刺一小口， 用布巾钳伸入并夹住肋骨，用线系 住巾钳把柄，通过一滑车做外牵引， 重量2~3kg。连续牵引2周左右。本 法方法方便有效，对骨折复位及肺 膨胀效果好。其缺点是需通过牵引 且不易搬动病人（图6-2）。
氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之间进行的气体交换称为
肺的换气功能。严重连枷胸时，由于通气障碍，肺内的血流和气体分 布改变、氧气通过肺包膜。散能力下降等，致使肺的换气功能障碍。 单纯的连枷胸一般对肺的换气功能影响不明显，当连枷胸合并严重的 肺挫裂伤时，由于肺泡内及肺泡周围的组织少，加上肺循环的压力低， 毛细血管内压与血浆渗透压经常不平衡，容易引起肺实质及肺泡内的 血液渗出和间质性水肿。
3、外固定牵引法
即用特制材料按“井”字 或“工”字形制成胸壁外 固定牵引架（图6-3）。此 架构造简单，使用方便， 不但能有效地纠正凹陷的 胸壁，消除反常呼吸，而 且牵引架可随伤员而搬动。 牵引时只需一特制的钩穿 针穿过肋骨，即可固定于 牵引架上。
4、铁丝架外固定法 是用一双层铁丝夹板，按照患者 伤侧胸壁的弯度大小将其变成弧形， 并夹在患侧胸壁上。用钢丝绕过连枷 胸中心肋骨并固定在铁丝夹板上；夹 板两端垫一厚海绵块，包扎固定好。 由于固定架可随病人活动，故极为方 便。 用有机玻璃板或铁板作胸壁外固 定法的原理基本同铁丝夹板外固定法 （图6-4）。如用有机玻璃板，先将 板浸泡在70℃热水中并造形成与胸廓 相应的弧度，在局麻下用布巾钳夹起软化的胸壁提起，后用大号皮肤缝 针和线，穿过肋骨和全层软组织，导入钢丝，固定在有机玻璃板上。由 于玻璃板（或铁板）造形后与胸廓外形弧度相当，故在吸气时，断肋被 钢丝固定悬吊在固定板上，使浮动胸壁不下陷；而呼气时正与此相反， 固定板挡在胸壁外，阻挡游离胸壁浮起，从而起到固定的作用。
三、连枷胸的病理生理改变
（一）通功能障碍
（二）换气功能障碍
（三）低氧血症
当严重胸部创伤形成连枷胸时，由于维持正常通气功能的条 件改变，因而引起通气功能障碍。通气功能障碍一般可分成限制 性和阻塞性通气障碍两种。在一些严重连枷胸病人中二者兼而有 之。
限制性通气功能障碍 原因是连枷胸形成反常呼吸后可使两 侧胸腔压力不平衡，即负压变化不一样，致使纵隔随着呼吸运 动摆动向负压大的一侧，形成纵隔摆动。此时肺的扩张也随之 受到限制，形成了限制性通气障碍，出现了肺活量、深吸气量 和肺总气量减少，呼吸频率加快等典型的肺功能障碍。 阻塞性通气障碍可分为上呼吸道和下呼吸道阻塞两种。上呼 吸道阻塞多见于分泌物、血块或异物阻塞引起。而下呼吸道（亦 称小气道，即19级以下细支气管），由于其纤毛细胞小，没有分 泌腺，内腔狭窄，气流减慢。当连枷胸合并肺挫伤、湿肺等时， 由于小气管、细支气管断裂或痉挛以致闭合形成下呼吸道阻塞性 通气障碍。 返回
1、大面积前胸壁或双侧胸壁浮动，反常呼吸非常明显，极度呼吸 困难，伴紫绀，呼吸频率>45次/分； 2、合并严重肺挫伤等胸内脏器损伤，出现休克、低心排、心功能 不全、神志不清等； 3、出现严重低氧血症，PaO2<5.3kPa(40mmHg),SaO2<60%,出现难 以逆转的ARDS；
4、死亡率极高，AIS≥5。
七、连枷胸的治疗
（一）保持呼吸道通畅
（二）固定浮动胸壁 （三）胸骨骨折合并连枷胸的处理
1、及时清除呼吸道分泌物 血块和异物碎片等，必要时做气管插管或气管切开。既可清除呼吸 道内容物，减少呼气时的阻力，较少呼吸道死腔容量，又可改善反 常呼吸。只要加强管理，可收到良好效果。 2、适当给予止痛剂 对保持呼吸道通畅和预防肺功能不全具有重要作用。连枷胸 病人因广泛肋骨骨折，剧烈疼痛可加重病情，由于限制病变 胸壁活动，抑制咳嗽，以致分泌物阻塞引起肺不张和潮气量 减少，肺顺应性下降等，最终因通气功能和换气功能障碍导 致呼吸衰竭。
凡病人的血氧分压（PaO2）〈8.0kPa（60mmHg）时，即为氧 血症低。
五、连枷胸的临床分型
（一）普通型（或称一般型）
（二）重型（或称合并损伤型）
（三）极重型（或称临危型）
1、胸壁浮动的范围较小，反常呼吸运动较轻；无呼吸困难或轻微 呼吸困难表现； 2、无合并胸内脏器损伤和纵隔摆动征象；不影响回心血量和心排血量； 3、AIS≥2;潮气量>5ml/kg,Pao2>8.0kPa(60mmHg),SaO2>80%; 4、浮动的胸壁一般不需作特殊处理，或仅作简单局部 压迫，即可缓解反常呼吸。
八、护理
• • • • • • 1、加强生命体征观察 2、及早建立生命支持系统、积极纠正休克 3、保持呼吸道通畅 4、胸腔闭式引流的观察 5、加强监护，及时发现并发症 6、使用呼吸机的护理
六、连枷胸的诊断
1、严重胸部创伤后，胸、背部广泛损伤，畸形伴严重呼吸困难者， 即使尚未出现明显的反常呼吸（尤其是肥胖患者），应考虑到连 枷胸形成的可能； 2、胸壁软化的范围和程度，反映出连枷胸的严重程度；胸壁软化范 围越广，反常呼吸和呼吸困难越严重，应立即采取救治措施； 3、胸壁软化范围越广，反常呼吸和呼吸困难越严重的病人，多有合 并胸内脏器损伤。此时，在处理连枷胸的同时，须严密观察病情变化 （呼吸、血压、血气分析等），并进行相应的检查和及时采取救治措 施； 4、对胸部以外合并多发伤病人，往往忽视不明显的连枷胸存在。可 从病人呼吸困难、紫绀的程度、胸廓畸形和不典型的反常呼吸中得到 信息； 5、胸部X线的检查下不但可以了解连枷胸的严重程度，而且可发现胸内脏 器的损伤的种类和具体情况，如心包积液、纵隔积气等； 6、在血气分析检查中低氧血症的严重程度，血气其他项目的异常情况， 对诊治连枷胸，改善呼吸障碍等有重要作用。
肺挫伤合并血胸、休克、急性呼吸功能衰竭甚致是ARDS；合并胸内脏器损 伤有心脏大血管损伤、气管支气管破裂等。合并腹部脏器损伤有膈肌、肝、 脾、胃肠等破裂。
连枷胸死亡率差别较大为9.3%，最高达70%。
二、连枷胸的常见病因及发病机制
（一）常见病因
（二）发病机制
常见致伤病因排列顺序为车祸、坠落以及挤压伤等
6%
9%
25%
60%
车祸
坠落
胸廓挤压
其他
连枷胸伤者病因调查数据
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当暴力直接作 用胸壁时，引起多 根（3根以上）多 段肋骨骨折，或合 并肋骨与肋软骨交 界分离或胸骨骨折 致使胸廓诸骨连续 中断，失去前后端 支持，形成局部游 离的胸壁，出现反 常呼吸即连枷胸 （图6-1）。 吸气时尽管胸内负压增大，但整个胸廓扩张，正常的肋骨上举，而浮 动胸壁因失去前后支持反而向内凹陷。呼气时正相反，胸廓缩小，正常肋 骨下降，随着胸内压增大，游离的胸壁反而浮动凸出。形成与健康的胸壁 呈方向相反的运动。反常呼吸运动形成后，可因两侧胸腔压力不平衡，致 使纵隔随呼吸而来回摆动，即“纵隔摆动”。由于影响回心血量而造成循 环功能紊乱，导致或加深休克发生，进而引起呼吸功能障碍，肺活量及功 能残气量（FRC）减少，可导致低氧血症和ARDS发生。
5、控制性机械通气(呼吸内固定法) 用此法治疗严重浮动胸壁患者，相继被世人广泛使用。此法不但可从 胸内抵消反常呼吸运动，恢复肺容量，改善气体交换状况，而且还可 消退肺水肿，促进肺膨胀，降低浮动胸壁死亡率。其做法是通过气管 插管或做气管切开，插入带气囊的导管连接于人工呼吸机器上进行辅 助通气。其适应証是：病人由于连枷胸在临床出现呼吸窘迫及低氧血 症，PaO2<8.0kPa(60mmHg),PaCO2>6.7kPa(50mmHg),肺分流>25%者， 可使用机械呼吸机做辅助呼吸直到血气基本正常为止。 6、手术复位固定 一般来讲，由于连枷胸病情危重，胸壁外固定办法多且效果好，故 不主张单一进行手术复位固定，避免病人因手术及麻醉的打击而加 重病情。但如果是连枷胸合并胸内脏器损伤，有剖胸指征，在剖胸 处理胸内脏器完成以后，可顺便进行连枷胸的内固定或胸廓重建术。 常用的方法有：钢丝捆绑固定，克氏针肋骨髓内支架固定或人工胸 廓重建术等。 返回
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1、加压包扎及压迫法 凡浮动胸壁范围比较局限，反常呼吸运动不太严重者，可采用此法。但 对大面积浮动胸壁，呼吸困难明显者，此法只能作为临时性措施，以暂时地 减轻反常呼吸。以便采取更确切有效的办法。如果长期使用加压包扎和压迫， 由于引起大面积的胸壁下陷，胸廓畸形，胸腔容积和负压改变，唯恐影响日 后的呼吸和循环功能。
（四）连枷胸的死亡率
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、肋骨骨折 当胸廓受直接暴力或间接暴力作用时可造成肋骨骨折。肋骨骨 折不但可造成肋间血管、胸膜、肺等被刺破而发生气、血胸；而且，当 多根多处肋骨骨折后可造成胸壁软化，随呼吸运动而形成浮动胸壁即连 枷胸。 2、胸骨骨折 在重症胸部创伤中常合并胸骨骨折，大多数骨折部位发生 在靠近胸骨体与胸骨柄相连接的胸骨体部。据报告，胸骨骨折的死亡 率达30%，主要原因是骨折常合并胸内脏器的严重损伤，如肺挫伤、支气 管破裂、心肌挫伤、破裂、主动脉破裂等。胸骨骨折容易造成连枷胸的主 要原因，不但因为胸骨骨折本身失去支架作用，而且常引起肋骨或肋软骨 交界分离以致失去支架作用的结果。 3、肋软骨骨折与脱位 此损伤多见于青年人，病因与肋骨骨折相似。单 纯肋软骨骨折或脱位不致于形成连枷胸，必须并发肋骨多发骨折或胸骨骨 折时，才造成连枷胸。