第二十二章 抗心绞痛药

抗 心肌缺血 药
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教学目标
知识目标 能力目标 情感目标
•掌握硝酸甘油的药理作用、 临床应用、不良反应
•依据理论知识制定相应的临床 用药指导和进行安全用药宣教
•帮助学生树立正确的职业道德精 神
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教学重难点
教学重点
硝酸甘油的药理 作用、临床应用 、不良反应
教学难点
硝酸甘油的作用 机制及不良反应
课堂小结
硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药
硝酸甘油等 普萘洛尔 硝苯地平
练习
1、硝酸甘油的药理作用、临床应用、不良反 应。
2、硝酸甘油因首过效应明显、故不宜——给 药，而采用——给药。
3、为什么变异性心绞痛禁用普萘洛尔？而应 选择哪种药物？
4、硝酸酯类药与普萘洛尔联合应用治疗心绞 痛有何益处?应注意什么？
思考题2：硝酸酯类药与普萘洛尔联合应用 治疗心绞痛有何益处?应注意什么？
1、普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提 高疗效、减轻不良反应。
2、普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和 心肌收缩力增加。
3、 硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加 ， 冠状动脉收缩
4、因两药均降压，故用量均↓，若用正常量，血压降 低，加重心绞痛。
纠正缺点。
• 抗心绞痛药
•
硝苯地平心得安，（普萘洛尔）
•
硝酸甘油亚硝酸，
•
抗心绞痛都当先，
•
阻钙内流扩血管，
•
阻断受体心跳慢，
•
增加血供降氧耗，
•
联合应用效力添。
第二节 抗心绞痛药的用药护理
1.嘱咐患者心绞痛发作时停止活动，休息后大多 数症状可缓解；有条件时可给患者吸入氧气； 告诉患者避免过饱饮食、过度劳累、寒冷刺激 及精神紧张等，以免诱发心绞痛；绝对禁烟， 防止大便干躁。如合并有高血压、高脂血症， 应适当使用降压药、调血脂药。
心绞痛
药物 抗心绞 心率 心收缩 心室容
痛机制
性
量
硝酸酯 生成NO，加快
类
扩张血
管
增加
缩小
受体阻 阻断心 减慢 断药 脏B受
体
减弱
增大
二、β 受体阻断药
不良反应
1.有效量个体差异较大，应从小量开始。 2.久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，
应逐渐减量。
三、 钙通道阻滞药
药物: 硝苯地平 维Leabharlann 帕米 地尔硫卓 哌克昔林 普尼拉明
药理作用
1. 降低心肌耗氧量 1) 扩张静脉：回心血量↓— 前负荷↓； 2) 舒张动脉：外周阻力↓— 后负荷↓； 3) 过量 — 低血压 — 反射性心率↑,心肌收缩
力↑— 耗氧量↑
2. 改善冠脉血液灌注，增加缺血区血供
缺血区
缺血区
药理作用
• 3、保护缺血心肌细胞
• 通过释放NO，促进前列环素和降钙素基因相关肽等 物质的生成
• 不足：血管扩张，血压下降---反射性兴奋交感神 经---心率加快想，心肌收缩力加强---心肌耗氧量增 加
松弛血管机制
硝酸酯
NO
类药物
鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP cGMP依赖的PK
Ca2+ MLCK-P MLCK
血管平滑肌舒张 MLCK：肌球蛋白轻链激酶
1998年,美国科学家费里德 穆 拉德研究出了硝酸甘油的作用
• 请你写出治疗方案：
• 1) 用什么药物治疗这名患者的心绞痛急性发作？ 简要说明理由。
• 2) 针对这名患者，出院后应该用什么药物维持治 疗（你认为最好的联合用药是什么）？简要说明理 由。
• (1) 应用普萘洛尔与硝酸甘油合用：普 萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心 率加快，硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩 大的心室容积，而两药对耗氧量的降低 有协同作用。
思考题1： 为什么变异性心绞痛禁用普萘洛尔？而应选择哪
种药物？
普萘洛尔禁用变异性心绞痛的原因：普萘洛尔是β受 体阻断药，能够阻断β 2受体，使冠状动脉血管收缩，加 重变异性心绞痛。
应首选硝苯地平，硝苯地平具有强大的扩张冠状动脉 血管的作用，是目前最强的冠状动脉扩张药，其扩张冠状 动脉血管的作用硝酸甘油的50倍。
1.副作用
①局部：面、颈皮肤潮红，头晕、搏动性头痛 颅内压↑，眼内压↑
②全身：血压过度↓→反射性心悸，诱发心绞痛 体位性BP↓→晕厥
2.高铁血红蛋白血症：亚甲蓝静注解毒 3.耐受性：不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。
停药1～2周后耐受性可消失。
二、β 受体阻断药
药理作用
1.降低心肌耗氧量：总耗氧↓ ①阻断β R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ ②收缩力↓→射血时间↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。 总耗氧↓
•
病例分析：一名58 岁的女性患者，患有高血
压病，一直服用卡托普利控制血压在正常范围，但
经常在劳累后有心前区发闷的感觉，休息后即好转。 一天因过度劳累导致心前区疼痛并向后背放散，伴 大汗，休息后不见缓解，来医院就诊。心电图显示 有心肌缺血和左室大的改变，诊断为高血压冠状动 脉硬化性心脏病（没有心衰），心绞痛发作。
不足：心肌收缩力减弱，射血时间延长，心室容积扩大----心 肌耗氧量增加
二、β 受体阻断药
药理作用
2.改善缺血区血供: ①心肌耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，血流流 向缺血区已舒张的血管，增加供血； ②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于 血流由心外膜流向心内膜缺血区。
二、β 受体阻断药
药理作用
3.其他 促进氧合血红蛋白解离 ; 促进葡萄糖的摄取和利用; 减少心肌游离脂肪酸含量。
第二节 抗心绞痛药的用药护理
2.详细向患者及家属介绍硝酸酯类药物的用药 知识，包括药物的性质及贮存等。硝酸甘油性 质不稳定，具有挥发性，应密封在有色玻璃瓶 内，置阴凉处保存。3个月未用完的药物应弃 去换新药。
第二节 抗心绞痛药的用药护理
3.嘱咐患者随身携带硝酸甘油，一旦心绞痛发作应 立即取坐位或卧位，舌下含化，直至完全缓解。 如果含化1片后疼痛仍不缓解，5分钟后可再含 1～2片，最多连续用3次。若15分钟后仍不缓解， 可能有心肌梗死，应立即报告医生。
第一节 常用抗心绞痛药 一、硝酸酯类 硝酸甘油
• 1864年,诺贝尔以硝酸酯类为主要 原料,制造出了安全炸药,给他带 来了荣誉和金钱,使他创立了诺贝 尔奖。 • 1879年，英国医生威廉.默雷尔将 硝酸甘油制成无爆炸性药物,用于治 疗心绞痛。
特点：
硝酸甘油
1.给药途径 口服首关消除明显，生物利用度仅8%， 多采用舌下给药;也可以皮肤给药或静脉滴注 2.显效快,作用强 舌下含化1-3分钟显效 3.持续时间短,维持20-30min 4.价廉,方便
[抗心绞痛作用]
1.降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca2+内流——
①心肌Ca2+↓→心收缩力↓； ②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。
[抗心绞痛作用]
2. 扩张冠状动脉 （1） 冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺 血区供血↑，供氧↑。 （2）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。
[抗心绞痛作用]
尼可地尔 ①促平滑肌细胞K ATP 通道开放, ↑加速K+
外流，↓ Ca2+内流而舒张血管； ②促NO释放，↑cGMP生成，致血管平滑肌松弛。
扩张冠状血管作用强。对变异型心绞痛疗 效好，
也适用于稳定型与不稳定型心绞痛。
小结 心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血缺
氧的综合症。 分类：分为稳定型、不稳定型和变异型。 硝酸甘油适用于各型心绞痛，但要舌下给药。 普萘洛尔不用于变异型心绞痛。 硝苯地平对变异型心绞痛效果好。 治疗心绞痛时往往联合用药，可提高疗效，互相
一、心绞痛病理生理学基础 因冠脉供血不足引起心肌急 剧、暂时性缺血与缺氧所导 致的阵发性的胸骨压榨性疼 痛并向左上肢发散症候群。
二、心绞痛原因
冠脉供血不足，心肌急剧、 暂时缺血与缺氧引起的症候 动脉 临床上通常从扩张冠脉或促 进侧支循环及降低心肌耗氧 量两个方面来治疗心绞痛的。
主要机制：心肌组织氧的供需失衡。
二、β 受体阻断药 临床应用
1.稳定型心绞痛，尤高血压或室性心律失常者 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛：忌用
β 受体拮抗药和硝酸酯类合用:
协同：减少心肌耗氧量，改善缺血区血流供应。 互补：硝酸甘油降低血压反射兴奋交感引起的心率加快、
收缩加强被普萘洛尔取消；普萘洛尔抑制心脏所致 的心室容积增大被硝酸甘油对抗。 注意：二者都可降压 血压下降过多冠脉流量减少
钙通道阻断药
临床应用 各型心绞痛和心肌梗死，对变异型心绞痛最有效 硝苯地平：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 也用于稳定型及不稳定型心绞痛 维拉帕米：特别适于稳定型心绞痛患者 地尔硫卓：对变异，稳定和不稳定心绞痛都有效
卡维地洛 卡维地洛β 1、β 2和α 受体阻断药，又 具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、 心功能不全和高血压的治疗。
机制，成为诺贝尔生理医学奖获 得者。
• 作用机制：
•
硝酸甘油能释放出NO，NO能激活鸟苷酸
环化酶,使cGMP增加,细胞内Ca2+减少,可使血管舒张。
临床应用
1.心绞痛 各型心绞痛的必备药和首选药 2.急性心肌梗死 早期应用可缩小梗塞面积 3.心衰：急性(静脉给药),慢性(长效制剂+强心药)
不良反应
5.嘱咐患者用药前后监测血压，严密观察用药后血压 变化及常见的不良反应，如头痛，可适量应用解热镇 痛药；直立性低血压应采用坐位、半卧位或卧位，并 缓慢更换体位；反射性心率加快，可用β 受体阻断药 防治。
第二节 抗心绞痛药的用药护理
6.告诉变异型心绞痛的患者，为防止夜间发作，可在临 睡前服药。 7.告诉患者含服硝酸甘油时会出现短暂的头痛，若头 痛持续不缓解且严重，应报告医生。在长期使用本类 药物后，切忌突然停药，应在医生指导下逐渐减量， 以防停药反应引起心绞痛突然发作或心肌梗死。