系统综述

系统综述


针对具体临床问题 收集所有的文献 根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在 讨论中说明 将符合条件文章的结果加以定量综合 格式与论著相同,作为论著发表的
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系统综述的格式


题目 摘要：结构式 前言 方法

文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 描述研究特征、数据定量综合
开放试验
(open trial)
不可能实现盲法
☻外科手术
☻锻炼
☻饮食
☻教育
☻……
随访

退出和失访

已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例

治疗意愿分析(intention-to-treat analysis) ―最差情况”分析(‘worst-case’scenario)

研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见
收集证据的途径


期刊、电子光盘检索 参考文献目录 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献， 如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 电子数据库
选择研究

按照纳入标准

研究设计类型 样本量
步骤2: 系统综述研究方案(1)

研究背景

临床问题的重要性、意义 需要解决的问题 以往的系统评价、是否存有争议 解决有矛盾的证据 回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题 最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。

目的

系统综述研究方案(2)



制定检索策略 选择合格文献的标准（纳入标准） 评价文献质量的方法 收集和分析数据的方法 结果的分析和报告

总结

系统综述与传统综述的共同点

目的


提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题 的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法 均可能存在系统偏倚和随机错误

回顾性、观察性

不同点

减少偏倚程度的不同
传统的综述



作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
综述的类型

叙述性的文献综述
系统综述

叙述性的文献综述

综合性描述，反映过去、现况、发展方向 选题：

近年有较大进展的某一专题 存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并 提出一些作者自己的观点。
叙述性的文献综述：格式

前言：

撰写综述的理由、目的、意义、背景

正文

对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按 国际、国内横向论述或纵横结合 得出结论，指出有待解决的问题
证据的评价
证据：研究成果真实性评价 ↓ 研究设计的科学性 →否 → 弃之 ↓是 诊断、纳入/排除标准明确 →否 →弃之 ↓是 选择偏倚 →有且无法消除 →弃之 有，可消除↓无 测量偏倚 →有且无法消除 →弃之 有，可消除↓无 混杂偏倚 →有且无法消除 →弃之 有，可消除↓无 统计误差（I、II型误差） →大 →弃之或进一步研究 ↓小 结果真实性高 图26-3 研究结果真实性评价程序

要求两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决
步骤4: 评估研究的质量
为什么要评估证据的质量?

大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚 至可对病人造成伤害。
证据的评价
一、真实性评价 真实性评价主要是效度(validity)和信度(specificity) 评价。影响真实性的因素主要有：
•对照 •随机
•盲法
与观察性研究进行比较
对照 随机 盲法
盲法 (blinding) 不让研究对象或/和研究者知道 分组情况，减少研究对象和研究 者主观因素的影响(信息偏倚)
盲法试验（blind trial）
非盲（开放性）试验
单盲试验 双盲试验
三盲试验
执行盲法原则的目的：减少来自研究对象和研 究者的主观因素导致的偏倚。

真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联 系？
步骤（5）：资料收集

资料收集表格的设计

评价过程 文献质量 提供分析的数据

预试验有助于设计完善的表格
资料收集的内容

收集者的姓名 研究出处、研究者 研究的质量


研究设计类型、方法、过程的质量控制 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准 干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控
证据的评价
三、临床适用性评价

患者都愿意接受这一疗法吗？ 患者都适应这一疗法吗？ 所有医院都可以实施这一疗法吗？
证据的强度等级

系统综述和 Meta-分析 有明确结论的RCT

如：可信限范围不包含临床意义的临界值 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值

未得到明确结论的RCT


研究对象 干预类型 评价的结局
问题
1.病人特征
例子
“在中度哮喘的成年病人中……
2a. 所要评价的干预措施?
2b. 所考虑的对照治疗? 3.最重要的疗效结果是什么?
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防长期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较， salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"
随机对照临床试验的原则

对照 随机 盲法
基本原则
为什么要设立对照? 对照
随机 盲法 基 本 原 则
实验流行病学必须设立对照，目的 是为了比较。要求两组研究对象除 了干预措施不同外，其他特征尽可 能一致，具有可比性。 ☻区分疾病的自行缓解与临床治疗 效果 ☻克服向均数回归现象
☻不能预知的结局
1.研究设计因素：研究设计方案的科学性越强，则研究结果的真实性越高。 研究结果的真实性高低依次是：随机对照试验、社区试验、前瞻性队列 研究、源于队列研究的巢式病例对照研究、回顾性病例对照研究等。 2.研究对象因素：主要是研究对象的诊断标准是否明确，研究对象的纳入 和排除标准是否明确，研究样本的大小及其是否存在选择偏倚，研究对 象的依从程度等。 3.观测结果因素：结果观测因素的影响主要决定于观测指标的客观程度、 观测方法的灵敏度和特异度等。 4.统计分析因素：在研究中使用统计分析方法不当是经常发生的。
系统综述
Systematic Review
公共卫生学院 荆瑞巍
定义


针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章 用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标 准的文献 用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新
重要性




由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结 临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量 结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标 准 为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据，避免重复研究
对文献质量进行评价的意义：

可作为是否纳入研究的标准；
用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据， 即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予 较大权重
质量评价的局限性

研究质量低可能与研究报告不恰当有关

与作者联系，补充或核实情况
系统综述研究方案(3)

Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改 并提出反馈意见。
研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表 并接受来自用户的评论或批评

步骤3: 检索和收集文献

制定检索策略，进行全面的、系统的检索

检索方法、数据库 主题词 研究类型
检索和收集文献

证据的来源


非系统性临床观察研究
生理学实验


非随机临床试验
随机对照临床试验
非系统性临床观察研究

临床医生对疾病的非系统性观察

病例报告 病例分析 专家评论

无对照、样本量小 存在较大的偏倚
生理学实验


生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动 物实验更不能等同于人体 例

降低体温可抗御大脑损害 -阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性心 衰病人的病死率
非随机研究

治疗组和对照组之间预后因素分布的差异
由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、 控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素， 仍可能影响结果。
随机对照临床试验

随机临床试验是最严格的方法
其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法 学质量进行评价是必要的。
☻霍桑效应(Hawthorne effect) ☻安慰剂效应(placebo effect) ☻潜在的未知因素的影响
第二节 实验流行病学研究—基本原则 来自总体的随机抽样人群——研究 对象 随机分配到实验组和对照组，即研 究对象进入实验组或对照组的机会 均等，平衡实验组和对照组已知和 未知的混杂因素从而提高两组的可 比性，避免造成便倚。 描述性研究 分析性研究 队列研究 病例对照研究




队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告
不同的临床问题需要不同的研究设计
临床问题 疗效评价 治疗的不良反应 诊断或筛查试验 预后评价 无法进行RCT或有伦理问 题的疗效评价 暴露不良环境的危害 最佳的研究设计 RCT RCT 与金标准进行盲法比较 队列研究 队列研究 病例对照研究
提供临床治疗证据的研究类型

结果


讨论
系统评价的步骤与方法
步骤
1. 提出问题 2. 确定系统综述目的，制定计划书 3. 检索并选择研究 4. 对纳入的研究进行质量评价 5. 收集资料 6. 分析、形成结果 7. 解释结果 8. 系统综述的改进与更新
步骤1: 提出并形成系统综述的问题

科学性、临床意义 可能得到回答 问题的构成要素：简明、准确、具体
系统评价中对RCT质量评价内容

研究的质量

随机分组、方法、编盲 盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整 分析方法

影响结果解释的因素 偏倚的来源
对研究质量的处理


排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果 研究的危险 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估 计值的影响


用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果 证据强度的影响 使用Meta回归模型 累积性Meta分析
运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表
随机分组序列的产生方法 2 分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列； 1 分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待； 0 分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺 序、出生日期单双数。 双盲法 2 分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一 致的安慰剂等； 1 分：试验仅提及采用双盲法； 0 分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到 使用‘双假’的方法。 退出与失访 1 分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述； 0 分：没有提到退出或失访。
证据的评价
二、临床意义评价
临床意义评价的常用指标有： 1.事件发生率(event rate)：如痊愈率、有效率、伤残率、病死率、 药物不良反应率、发病率、患病率等。 2.绝对危险降低率(absolute risk reduction, ARR)： 指试验组的 事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：ARR=CER – EER。 3.相对危险降低率(relative risk reduction, RRR) ：指ARR与CER 之商的百分比，即：RRR=[(CER-EER)/CER] x100%。
证据的评价
4.绝对危险增高率(absolute risk increase, ARI) ：表示试验组与对照组发 生药物不良反应或严重事件的发生率之差。即：ARI=EER-CER。 5.相对危险增高率(relative risk increase, RRI) ：表示ARI与EER之商的百 分比，即：RRI=[(EER-CER)/EER] x100%。 6.预防一例不良事件发生，需要治疗总例数(number needed to treat, NNT) ：计算方法：NTT=1/ARR。 7.发生一例副效应的治疗例数(number needed to harm, NNH)：计算方法： NNH=1/ARI。 8.其他指标：RR、OR等，见有关章节。