心理联络员基本信息表
心理咨询室来访者登记表格
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：性别：年纪：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无儿女：政治相貌：宗教崇奉：有何专长：工作单位 ( 或学校 ) ：
家庭地址：
咨询既往：
近似问题医院治疗史：
联系电话：微信或QQ：
紧迫联系人及联系方式：
日期：年月日
两方的责任、权益与义务
求援者责任
1、求援者有责任，向咨询师供给与心理问题有关的真切资料。
2、踊跃地与咨询师一同探究解决问题的方法。
3、达成两方约定的作业。
求援者权益
1、求援者有权认识咨询师受训背景和执业资格。
2、有权认识咨询的详细方案、过程和原理。
3、有权选择或改换适合的咨询师。
4、有权提出转介和停止咨询。
5、求援者对咨询方案的内容有，知情权、磋商权、选择权。
求援者义务
1、恪守咨询机构的有关规定。
2、恪守和履行约定好的咨询方案。
3、尊敬咨询师恪按时间。
咨询师责任
1、恪守职业道德和法律法例。
2、帮助求援者解信心理问题。
3、严格恪守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权益
1、有权认识与求援者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择适合的求援者。
3、本着对求援者负责的态度，有权益提出转介或中断咨询。
咨询师义务
1、向求援者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、恪守咨询机构的有关规定。
3、恪守和履行约定好的咨询方案。
4、尊敬求援者，恪守预定时间，有特别状况提早见告求援者。
来访者署名：咨询师（名章）：
年月日年月日。
来访者基本信息登记表
来访者基本信息登记表
来访者基本信息表
姓名性别年级
院系联系访者主诉
咨询过程
选定咨询师心理咨询师：_________
咨询时间：年月日咨询次数：第次
接待员：接待时间：年月日
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询--来访者临床资料登记表
⼼理咨询--来访者临床资料登记表⼩学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/⽣) 所属班级:⼀, 来访者⼀般资料:1,来访者⼈⼝学资料:(1)姓名,性别,年龄,出⽣地,出⽣⽇期.(2)职业,收⼊,经济状况,受教育状况.(3)宗教,民族,婚姻状况.(4)住址,邻⾥关系,社区⽂化状况(⼯业,商业,⽂化,农城结合),联系⽅式.2,来访者的⽣活状况:(1)居住条件.(2)⽇常活动内容和场所.(3)⽣活⽅式和习惯.(4)近期⽣活⽅式有⽆重⼤改变.3,婚姻家庭:(1)⼀般婚姻状况(⾃由恋爱,他⼈介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性⽣活,⼼理相容度).(2)婚姻中有⽆重⼤事件发⽣,事件原因有⽆道德⽂化因素.(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在⽇常⽣活的分⼯,⾃⼰在家庭中的作⽤.(4)家庭中发⽣的重要事件和原因,有⽆道德和⽂化因素.4,⼯作学习记录:(1)对⼯作或学习的态度,兴趣,满意度.(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交⽹以及社交内容,兴趣⼤⼩;社交最多最密切的⼈有⼏个;能给予来访者帮助和来访者帮助的⼈有⼏个;社交中的相互影响;相互在道德和法律⽅⾯的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,⾃我描述: 优缺点的叙述特点在各⽅⾯是否有夸张或缩⼩.8,求助者个⼈内在世界的重要特点:想像⼒,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发⽣什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).⼆,来访者成长史资料: 婴幼⼉期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的⽬前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志⾏为(⾃控能⼒,⾔⾏⼀致性等);⼈格完整性,相对稳定性等. 2,⾝体状态:有⽆躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会⼯作与交往:⼯作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进⾏说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从⽽寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :初步诊断印象:导师意见：。
宿舍心理信息员周报表
宿舍心理信息员周报表
班级xx级英语xx班周次第xx周
姓名xxx宿舍号xxx
学生信息动态
一、本周重点关注的同学（如有，请打“√”）
1.家庭贫困者；
2.特殊家庭者；
3.家庭发生重大变故者；
4.有重大疾病者；
5.有精神疾病者；
6.言行异常者；
7.性格内向孤僻者；8.出现自杀倾向者；
9.经历重大打击事件者；10.就业困难者；
11.网络痴迷者；12.课程学习严重缺勤者；
13.自杀学生周围的学生；14.考试成绩突然下降者。
二、关注的同学的基本情况（包括姓名、性别、班级、联系方式、主要问题、是否需要做心理咨询；若无，则填“无”）：
无
填表人签字:xxx
2015年6月8日。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
心理咨询来访者登记表
心理咨询来访者登记表您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。
心理咨询--来访者临床资料登记表
小学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/生) 所属班级:一, 来访者一般资料:1,来访者人口学资料:(1)姓名,性别,年龄,出生地,出生日期.(2)职业,收入,经济状况,受教育状况.(3)宗教,民族,婚姻状况.(4)住址,邻里关系,社区文化状况(工业,商业,文化,农城结合),联系方式.2,来访者的生活状况:(1)居住条件.(2)日常活动内容和场所.(3)生活方式和习惯.(4)近期生活方式有无重大改变.3,婚姻家庭:(1)一般婚姻状况(自由恋爱,他人介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性生活,心理相容度).(2)婚姻中有无重大事件发生,事件原因有无道德文化因素.(3)家庭组成成员,对各成员看法,各成员在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.(4)家庭中发生的重要事件和原因,有无道德和文化因素.4,工作学习记录:(1)对工作或学习的态度,兴趣,满意度.(2)是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交网以及社交内容,兴趣大小;社交最多最密切的人有几个;能给予来访者帮助和来访者帮助的人有几个;社交中的相互影响;相互在道德和法律方面的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,自我描述: 优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小.8,求助者个人内在世界的重要特点:想像力,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发生什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).二,来访者成长史资料: 婴幼儿期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的目前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志行为(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相对稳定性等.2,身体状态:有无躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会工作与交往:工作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进行说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从而寻找有价值的资料以利于形成正确的诊断 :初步诊断印象:导师意见：。
心理咨询室各种表格模板
第二小学心理预警记录表
第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学与教师沟通记录表
第二小学与家长沟通记录表
第二小学班级心理辅导记录表
第二小学团体心理辅导记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表
班级：班主任：日期：年月日。
洪塘头小学心理咨询登记表
洪塘头小学心理咨询登记表
姓名：性别：
咨询时间：
出生年月：
年级：
咨询问题：该生的学习积极性较差，上课时精力不集中，常常东摸西摸，没有安静的时候。平时书写潦草，又不肯用心练习，作业总是应付了事。好表现，但在本地学生面前又显得信心不足，自卑心较强。
辅导教师：
效果：先和他一起学习《小学生守则》，让他明确作为一名小学生，做作业是最基本的任务，是为了自己学好知识而做，不是为老师，更不是为别人，同时也要求家长积极配合督促，当他有进步时，及时表扬，现在他能自觉独立完成自己的作业了。自信心也较以前足了。
洪塘头小学心理咨询登记表
姓名：性别：
咨询时间：
出生年月：
年级：
咨询问题：该生成绩较差，不遵守纪律，上课爱讲话。做作业很不认真。常干扰同学上课，爱拿别人的东西，同学们不喜欢他。他自己抱着破罐破摔的态度，不接受同学的帮助。父母都在打工，无暇顾及他的学习。
辅导教师：
效果：与该生作个别面谈，较全面了解其心理状况，问题行为产生的真听课，不懂就不动脑，也不想写了。碍于自尊，他又不愿接受同学的帮助。