心脏电复律 (1)

二、 电复律的进展
1774年，心脏电复律技术产生。 1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而 死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而 使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器 诞生。 1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明 电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。 80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效 的方法。
（五）、电复律应用的适应症、禁忌 症、并发症
电复律适应症 1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） ⑴心室颤动 ⑵心室扑动 （3）无脉性室速 2、同步直流电复律适应症（选择适应症） ⑴心房颤动 ⑵心房扑动 ⑶室上性心动过速 ⑷有脉性室速
电复律禁忌症
⑴洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可 以使直流电所致的室性心动过速的域值下 降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律 失常。 ⑵严重低钾血：可使室颤阈值降低（此二 者为除颤的相对禁忌症） ⑶房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻 滞。 (4)病态窦房结综合征。 (5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落 形成血栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电 击后可影响正常心律的恢复。
四）电复律的先决条件
1） 窦房结功能良好 2） 传导系统功能良好
五） 心脏电除颤中要注意的问题
在没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行盲 目除颤 在有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或无脉 搏的室性心动过速发生时，应立即用非同步的电 除颤 在有心电监测时应根据QRS波形选择合适的除颤 能量，原则上， QRS波形越窄越高所需的除颤能 量越小； QRS波形越宽越低所需的除颤能量越大 且除颤效果越差。 除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维 持生命体征活动的进行的影响
6.选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患 者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突 水平）。另一除颤板放置在患者胸部右 侧锁骨中线第2—3肋间。 2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四 肋间水平及左肩胛下区。 7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦 红，范围同电极板大小，避开监护导联 线及电极膜，用干纱布擦干。
心脏电复律
一、概述
一） 概念
电复律（广义概念）： 在严重、快速、异位 性心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通 过心脏，使部分（狭义电复律）或全部（电 除颤）心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏 短暂的电活动停止，然后有更高自律性的起 搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的 治疗过程
二）电复律和电除颤的区别
六、操作注意事项及质量要求
注意事项
1.病人、医务人员要绝缘
2.电极放置部位正确，与皮肤接触紧密 （保证有效的除颤能量，并减少皮肤损 伤），防止漏电 ,尤其是两电极位置不 要放反 3.电量选择合适
去除病人身上所有金属物品 ，如有植入 性起搏器，应注意避开它至少10cm 除颤时，应保持呼吸道通畅，呼吸停止者， 应持续人工呼吸和心外按压，中断时间不 超过5秒 除颤完毕后，要注意将电极板上的导电糊 擦掉，以免其干涸后电极板不平，影响下 次除颤效果
如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转 为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区 别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但 最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌 的兴奋性较细颤高，容易转复成功） 对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律 注意严重的酸中毒和高钾血症对除颤的影响（及 影响的原理)。 洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利 多卡因后，再用5—20瓦秒除颤 除颤时两电极切勿放反，减少对心肌的损伤
2 能量选择不同： 电复律能量选择：一般情况是QRS波形越高，所需能量越小， 所以：①室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！②房扑：房扑可用20~25J转 复为窦律，能量太低（5~10）可使房扑转化为房颤，不宜使用， 建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J 重新复律。③室上速（SVT），50~100J的能量总能转为窦性 心律。④ 房颤：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初 始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和 300J。⑤洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均 宜从5~10J开始。 电除颤：对成人，2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治 疗共识会议”（以下简称“共识会议）建议，无论是首次还是 后续电击一律采用360 J（单相波除颤仪 ）；“共识会议”建 议，BTE（双相切角指数波型 ）除颤仪首次电击能量成人为 150~200 J，RBW（双相方波型 ）为120 J；后续电击选择相 同或递增的能量水平（双相波除颤仪 ），如果急救人员对双相 波除颤不甚熟悉，那么200 J也是一个可以接受的能量水平 。
电复律并发症
心律失常：室颤或心动过缓 呼生急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致 喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击 本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起
五、 电除颤操作程序
1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱， 酒精棉球。 2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征 得家属同意 。 3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并 除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露 胸部。监 4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系 统自动进入非同步除颤状态。 5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少 信号噪声和干扰。
8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。 9.能量选择：按要求确定合适的除颤能 量。 10.充电：按下除颤手柄上的充电键， 仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号 指示灯亮起，表示充电完全
11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部 使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙 （压力11-14kg），用两拇指持续按压 除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电 击前要确定非同步状态、警告所有在场 人员离开患者；电击时，严禁接触患者、 病床以及其它连在患者身上的任何设备， 以免出现意外电击）。 12.立即观察示波心电活动，描记心电 图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5 个CPR，按30：2）。
原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。 Caldwell等的5000例研究报告中有2例心室停搏 患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤） 患者 必须注意，心室颤动是有“向量”的，其方向和 大小依心电图的导联和颤动波的大小而异，在心 电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图 上必须至少有2个导联记录为一条直线，心室停 搏的诊断才能成立;必须注意 “潜伏”性室颤 重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患 者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复 律成功也不易维持 注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等 的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做 准备
1 适应症不同： 电复律用于：①新近发生的房扑（认为是同步电复 律的最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心 律失常药物后不能恢复窦律者；②室上性心动过速， 非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失 常治疗不起反应者；③室性心动过速，对抗心律失 常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者（ 但 QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同 义）。 电除颤适用于：①快速室性心动过速伴血液动力学 紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者（基本上与无 脉型室性心动过速同义）；②心室扑动；③心室颤 动。
3 原理区别： 电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触 发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使 某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为 窦性心律。 电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心 肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返 环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自 律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整 体搏动，从而达到治疗室颤的目的。
三）关于心前锤击复律
心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于意识清醒的 患者的室性心律失常（一般应为有脉性室速）如具备除颤 条件，（教科书上）一般不建议心前锤击复律（有转为室 颤的可能）。但Caldwell等的5000例研究报告，心前锤击 使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心 律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动的。 因此一旦确定为心脏骤停而手边又没有心电监护和除颤仪 的情况下，应该坚决的予以心前锤击：拳头举高20-30cm， 锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检查复律效果。 补充：心脏骤停（广义）概念（电生理表现）：致死性快 速性心律失常、严重心动过缓、心室停搏（心脏骤停的狭 义概念）或心电-机械失藕联等
⒊根据脉冲发放与R波关系可分为同 步与非同步
⑴同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群， 以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使 放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒 以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房 扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～ 200焦耳。 ⑵非同步电复律： 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、 室扑。功率可设在200～400焦耳。
四、 电复律分类
⒈根据电极安放位置可分为胸内与胸外复 律。 在此我们仅来了解胸外复律。 胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右， 间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、 电能消耗多，但可避免开胸。现除手术 外，均采用胸外进行电击除颤。
⒉根据放电形式可分为交流与直流电转复
⑴交流电转复：由于难以控制放电量， 且反易损伤心脏目前已不采用。 ⑵直流电转复：先向除颤器内的高压电 容器充血，储存安全剂量的最大电能 （一般当400焦耳），然后在数秒钟内突 然向心脏释放，使之复律。由于其电压、 电能、电脉冲宽度控制在一定范围内， 故比较安全。
13.无效时可重复除颤，最大能量为200 焦耳（双相波除颤仪 ）。 14.根据需要选择同步状态时，按下 SYNC同步键，应观察监护器图象，看 直流电除颤标志是否附于R波中，若附 于上时，操作按上述程序。 15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦 净电极板，整理用物。
电除颤操作流程图
职业规范行为 背齐用物 核对，解释；病人 取平卧位，暴露前 胸；开放气道；吸氧 病员准备 开机 连接心电监护仪 部位：右锁骨中线 第二肋下和心尖部； 涂抹导电膏，选择除颤方法，功率 操作者及周围人避免 充电、放电 接触床单位；电极板 与皮肤密切接触，保 观察除颤效果 证导电良好 除颤完毕整理用物 记录 除颤方法：同步或非同 步功率：非同步单向电 除颤360焦耳，双相200 焦耳 如室颤持续存在，应按 30：2进行持续胸外按 压5个循环后，若仍为室 颤应再次除颤 携用物至床旁，接通电源
质量要求
1.熟悉机器性能
2.操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要
3.电击部位准确、有效、安全
注：决定电复律术能否成功的三个因素
1.电能量的大小。 2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性 过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏 心律。
Hale Waihona Puke Baidu
3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除 极后难以建立窦性心律。
三、近代除颤观点
建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤 的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降 7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤， 患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80% 恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第 七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分 钟，则只有2～5%，推荐电除颤的时机：发现心 跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并 建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内 院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。 提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救 人员，均应接受除颤器的操作培训。