【精品】PPT课件 抗凝药物在PCI中的应用
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PCI围手术期抗凝治疗PPT参考课件
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒；
未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒
12
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
6
高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加
• 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅 受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、 VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此， 高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用 存在缺陷。
• IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，
因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子
抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
患者 (%)
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
UFH (n = 1,230)
p = 0.30
p = 0.53
p = 0.004 p = 0.007
5.9 5.3 4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血
11
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
抗凝药物在PCI中的应用31页PPT
2b3a
PAR
GPIIb/IIIa inhibitor
2b3a 2b3a
2b3a
2b3a
比伐卢丁
DTI; e.g.
IIa
Bivalirudin
PAR
2b3a
Platelet
No platelet activation
Sobel et al. J Vasc Surg 2001; 33:587-94.
Weitz TCT 2001.
15000 5000 3600 3200 1728
100：100 100：40 100：30 100：25 100：0
常用抗凝药物预防接触性血栓的能力
❖普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强
❖水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强
❖低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱
% Aggregation
110 90 70 50 30 10 -10 0.1
ADP Collagen Thrombin
1
10
100
1000
Bivalirudin concentration (ng/mL)
Weitz & Maraganore, TCT, 2001
常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 比伐卢丁 ≻ 普通肝素 ≻ 低分子肝素 ≻ 戊糖
低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性
戊糖 平均分子量1728
只有抗Xa活性
肝素类药物延长ACT/APTT主要依赖抗IIa活性
肝素类药物抗IIa活性差异
产品
平均分子量（D） 抗Xa/抗IIa比例
UFH: 普通肝素 Dalteparin：达肝素 Nadroparin：那屈肝素 Enoxaparin：依诺肝素 Fondparinux：磺达肝睽钠
PCI相关抗血小板抗凝治疗ppt课件
PCI相关 抗血小板抗凝治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
1
冠心病分册编写人员名单
2
血小板活化过程
3
常用抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑 ADP受体阻滞剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非
拉格雷（III C）
14
STEMI抗血小板抗凝治疗建议
ESC指南：
ACC/AHA指南：
GP IIb/IIIa受体拮抗剂（有冠脉内 大量血栓负荷证据）
阿昔单抗（IIa A）
依替巴肽（IIa B） 替罗非班（IIb B） 提前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂
（III B）
GP IIb/IIIa受体拮抗剂（直接PCI 时）
NSTE-ACS ：
极高危组
普通肝素（+GP IIb/IIIa受体拮抗剂）（I C） 或 比伐卢定（单用）（I B）
中高危组
普通肝素（I C） 比伐卢定（I B） 磺达肝癸钠（I B） 伊诺肝素（IIa B）
12
ESC 抗血小板抗凝治疗建议
NSTE-ACS ：
低危组 磺达肝癸钠（I B） 伊诺肝素（IIa B）
10
NSTE-ACS抗血小板抗凝治疗建 议
ACC/AHA指南：
不拟PCI者不用阿昔单抗（III A） 低危或高出血风险，已用ASA和氯吡格雷，不主张提前使用GP IIb/IIIa（III
B） 有卒中/TIA史，拟PCI者，普拉格雷有潜在危害（III B）
11
ESC 抗血小板抗凝治疗建议
中高危险度或拟PCI
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
1
冠心病分册编写人员名单
2
血小板活化过程
3
常用抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑 ADP受体阻滞剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非
拉格雷（III C）
14
STEMI抗血小板抗凝治疗建议
ESC指南：
ACC/AHA指南：
GP IIb/IIIa受体拮抗剂（有冠脉内 大量血栓负荷证据）
阿昔单抗（IIa A）
依替巴肽（IIa B） 替罗非班（IIb B） 提前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂
（III B）
GP IIb/IIIa受体拮抗剂（直接PCI 时）
NSTE-ACS ：
极高危组
普通肝素（+GP IIb/IIIa受体拮抗剂）（I C） 或 比伐卢定（单用）（I B）
中高危组
普通肝素（I C） 比伐卢定（I B） 磺达肝癸钠（I B） 伊诺肝素（IIa B）
12
ESC 抗血小板抗凝治疗建议
NSTE-ACS ：
低危组 磺达肝癸钠（I B） 伊诺肝素（IIa B）
10
NSTE-ACS抗血小板抗凝治疗建 议
ACC/AHA指南：
不拟PCI者不用阿昔单抗（III A） 低危或高出血风险，已用ASA和氯吡格雷，不主张提前使用GP IIb/IIIa（III
B） 有卒中/TIA史，拟PCI者，普拉格雷有潜在危害（III B）
11
ESC 抗血小板抗凝治疗建议
中高危险度或拟PCI
抗凝药幻灯PPT课件
匹林合用效果佳。
③华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血 酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常 对照的2-3倍。需定期复查PT。 ④肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方 法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射， 1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素 (速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。
临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血 栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控 制。
常用口服抗凝药
药名
诱导剂量
作用持续时间
维持剂量 作用高峰时间
(mg/24h)
(mg/24h)
(h)
(h)
华法令 48
双香豆素 4-7
新抗凝片 48
30-50 200-300
16-28
2.5-25 4-5
副作用及处理
出血：
停药，必要时用鱼精蛋白对抗
血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应
抗凝药：
用鱼精蛋白中和，并改用口服
过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗；
跳”现象
注意“凝血反跳”和“肝素反
肝素的实验室监测
凝血时间（CT): 正常值8-12秒
延长2-3倍;
活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;
国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法 进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛 他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解 疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒 副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。
用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。
③华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血 酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常 对照的2-3倍。需定期复查PT。 ④肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方 法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射， 1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素 (速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。
临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血 栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控 制。
常用口服抗凝药
药名
诱导剂量
作用持续时间
维持剂量 作用高峰时间
(mg/24h)
(mg/24h)
(h)
(h)
华法令 48
双香豆素 4-7
新抗凝片 48
30-50 200-300
16-28
2.5-25 4-5
副作用及处理
出血：
停药，必要时用鱼精蛋白对抗
血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应
抗凝药：
用鱼精蛋白中和，并改用口服
过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗；
跳”现象
注意“凝血反跳”和“肝素反
肝素的实验室监测
凝血时间（CT): 正常值8-12秒
延长2-3倍;
活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;
国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法 进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛 他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解 疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒 副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。
用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。
PCI围手术期辅助抗栓治疗 ppt课件
2020/12/2
7
阿司匹林-术前
❖ 3. STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹 林300mg。 阿司匹林过敏的患者应用噻吩 吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用糖蛋 白GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替代。 阿司匹林绝对 禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯比格雷负 荷剂量300mg，和/或PCI时应用 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。
2020/12/2
14
噻吩吡啶类药物 –术前
❖ 3.STEMI患者：CLARITY（负荷剂量 300mg）和COMMIT/CCS-2（无负荷剂量， 75mg每天一次）研究均显示阿司匹林合用 氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行 直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。 PCI-CLARITY研究，证实即使急性STEMI患 者溶栓后在PCI前应用氯吡格雷（负荷 300mg）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中 减少38%。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷负 荷剂量预处理能显著降低STEMI患者PCI术 前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生， 并且没有显著出血危险的增加❖ 1.PCI术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林
抵抗和出血危险的患者，可以考虑每日剂量
100-300mg，植入裸金属支架患者至少1个 月，最好12个月（IB），雷帕霉素支架至少 3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后， 每天口服75-160mg（IB）。
❖ 2.对于NSTEMI患者与氯吡格雷合用时，为 减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。
❖ 2.绝对禁忌症：阿司匹林过敏或不耐受、血 友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出 血性疾病。
2020/12/2
13
二．噻吩吡啶类药物 –术前
❖ 1.稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行PCI 的患者最终可能均植入了支架，因此，所有 计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹 林基础上应用氯吡格雷75mg/日,术前3-4天 开始加用。
PCI围术期抗凝治疗中比伐卢定与肝素的比较ppt课件
•3
背景
目前急性冠脉综合症的患者抗凝治 疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰 优孰劣？
•4
比伐卢定
20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂 与凝血酶的结合过程可控可逆 血浓度与促凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间(PT) 和活化凝血时间(ACT)呈 线性关系 不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作为辅助因子，量效 关系更吻合 对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同 不受激活血小板的影响 不减少血小板
肌酐 心绞痛
•14
小结
用600mg氯吡格雷预处理后进行PCI的患者，比伐卢定和肝 素两组在1年内复合终点或任何单个终点事件中无显着差异。
Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in
出血事件 支架内血栓发生率 全因死亡率 再梗塞
Heparin plus a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in
377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.
•11
文献2
ISAR-REACT3试验
研究目的：评价经皮冠脉介入术(PCI)前接受600 mg氯吡格
雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良
事件的影响是否优于普通肝素(UFH) 方法
背景
目前急性冠脉综合症的患者抗凝治 疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰 优孰劣？
•4
比伐卢定
20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂 与凝血酶的结合过程可控可逆 血浓度与促凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间(PT) 和活化凝血时间(ACT)呈 线性关系 不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作为辅助因子，量效 关系更吻合 对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同 不受激活血小板的影响 不减少血小板
肌酐 心绞痛
•14
小结
用600mg氯吡格雷预处理后进行PCI的患者，比伐卢定和肝 素两组在1年内复合终点或任何单个终点事件中无显着差异。
Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in
出血事件 支架内血栓发生率 全因死亡率 再梗塞
Heparin plus a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in
377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.
•11
文献2
ISAR-REACT3试验
研究目的：评价经皮冠脉介入术(PCI)前接受600 mg氯吡格
雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良
事件的影响是否优于普通肝素(UFH) 方法
医学ppt课件PCI术前术中和术后用药
ADP受体拮抗剂－氯吡格雷
首负荷300mg，以后每日75mg维持 临床评价： 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血
小板作用强而持久, 通常停药后再持续 7-10天。 价格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)
氯吡格雷抵抗：
正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还 没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的 为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括 没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能 试验界定)和“治疗失败”(接受氯吡格雷治疗 的患者有“再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的 发生率为4％～30%。
GPIIb/IIIa受体拮抗剂
在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林 和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条 通路，从而部分抑制血小板聚集。
GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路， 竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚 集
凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺
素
P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷
GPⅡb／IIIa受体拮抗剂
血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱb和 Ⅲa结合成Ⅱb／ Ⅲa受体，并在细胞膜上表达。
纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白 和Vitroneetin通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列 连接到血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲa受体上。
用及基因多态性。
噻吩吡啶类
噻吩吡啶类对血小板ADP受体P2Y12修饰的不 可逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。
噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患 者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡 格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的 标准方案。
抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用ppt课件
抗缺血和其它治疗
硝酸酯类、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等
抗血小板治疗
阿司匹林、氯吡格雷等
抗凝治疗
肝素、低分子肝素等
长期二级预防
非药物干预
戒烟、控制体重、适度运动 等
药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等
ACEI/ARB，β受体阻滞剂等
控制心血管危险因素
降压、调脂、血糖管理
④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少
12 个月
编辑版ppt
19
急性冠状动脉综合征(STEMI)
• 需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况 ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无
复流和血栓形成的并发症 ②高危险或转运PCI 患者 • 对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡
未接受PCI的ACS患者
应终身服用阿司匹林75-100mg/d
➢ ACS患者拟行CABG术前不停药 ➢ 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代 ➢ 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患编者辑的版抗血pp小t 板治疗中国专家共识》
术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊 手术
长期二级预防
未接受PCI的ACS患者
氯吡格雷75mg/d，最好使用一年
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》
编辑版ppt
27
-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-
非血运重建患者
中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升 高、ST段压低或糖尿病）
III; B
高血栓负荷证据患者
硝酸酯类、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等
抗血小板治疗
阿司匹林、氯吡格雷等
抗凝治疗
肝素、低分子肝素等
长期二级预防
非药物干预
戒烟、控制体重、适度运动 等
药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等
ACEI/ARB，β受体阻滞剂等
控制心血管危险因素
降压、调脂、血糖管理
④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少
12 个月
编辑版ppt
19
急性冠状动脉综合征(STEMI)
• 需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况 ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无
复流和血栓形成的并发症 ②高危险或转运PCI 患者 • 对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡
未接受PCI的ACS患者
应终身服用阿司匹林75-100mg/d
➢ ACS患者拟行CABG术前不停药 ➢ 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代 ➢ 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患编者辑的版抗血pp小t 板治疗中国专家共识》
术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊 手术
长期二级预防
未接受PCI的ACS患者
氯吡格雷75mg/d，最好使用一年
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》
编辑版ppt
27
-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-
非血运重建患者
中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升 高、ST段压低或糖尿病）
III; B
高血栓负荷证据患者
抗凝与抗栓 ppt课件
欧美心脏病学会建议
1、对<65岁、非高危永久性或持续性非 瓣膜病房颤可用阿司匹林；
2、1个高危因素者则用华法林； 3、65~75岁，无高危因素者，仍应首选
华法林，也可用阿司匹林，有高危因素 者则用华法林。 4、>75岁者，一律用华法林，若不能耐 受则可用阿司匹林。
房颤抗凝
INR作为抗凝监控指标，代替直接测得的 凝血酶原时间值（由于应用不同的促凝 血酶原激酶，不同实验室测量的凝血酶 原时间标准不同，而INR使其统一）。
水蛭素(Hirudin)
水蛭素为直接凝血酶抑制剂，水蛭素-凝血酶复 合物可阻止凝血酶诱导的血小板聚集和释放反 应。
水蛭素不被活化的血小板中和。 水蛭素抗凝作用强于肝素，是迄今为止所发现
的最强有力的凝血酶抑制剂。 水蛭素抗凝作用特异性较差，出血副作用明显，
尤其颅内出血，限制了临床应用。
华法林(warfarin)
调整华法林剂量，起始剂量为3mg/天， 使INR在2~3的范围，最佳抗栓效果而出 血机率与安慰剂相近。
房颤复律抗凝：超过48h未自行复律，需 要直流电复律或药物复律。华法林抗凝 前3W后4W。
老年人华法林应用
老年人INR推荐靶目标为2.5。对于75岁以上的 老人,INR的靶目标应为2.0~2.5，甚至低至 1.5~2.0，但注意INR低于2.0时栓塞危险性增 加。
三、保持ACT≥300s,但超过400s出血并发症增高。 四、如果给予负荷剂量肝素后 ACT值未达标,可
再予2000~5000U肝素。
PCI术中抗凝的应用(二)
一、当ACT降至150~180秒时可去除动脉鞘管。 二、对无并发症的PCI，不主张术后常规使用普通肝素，
但对于有血栓形成高危患者可予低分子肝素3~5天。 三、 若在肝素应用过程中，出现严重出血并发症，如导
抗凝药物在PCI中的应用-精品
Sambrano et al. Nature 2019; 413: 74-8
Coughlin Nature 2000; 407: 258-64
普通肝素具有激活血小板的作用
Percent maximum aggregation
p-value <0.001 20
15
10
5
0 ADP (0.3125 uM)
2b3a
PAR
GPIIb/IIIa inhibitor
2b3a 2b3a
2b3a
2b3a
比伐卢丁
DTI; e.g.
IIa
Bivalirudin
PARLeabharlann 2b3aPlatelet
No platelet activation
Sobel et al. J Vasc Surg 2019; 33:587-94.
Weitz TCT 2019.
抗凝药物在PCI中的应用
首都医科大学同仁医院心脏中心 史旭波
对经典的凝血瀑布的质疑
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
凝血机制的新认识
组织因子途径
（自身性血栓）
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
血小板 激活
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Va
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
Xa
IIa
纤维蛋白原