肺奴卡菌病

文献报道全身性诺卡菌病的死亡率为７％ ～４４％；如果感 染了菌血症，死亡率达到５０％；如果是严重的免疫损害者，死 亡率高达８５％ 单纯应用复方磺胺甲恶唑，治疗效果并不理想，临床医生根据经 验得出目前的药物治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲恶唑、阿米 卡星和头孢曲松钠或亚胺培南。
张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(06):628-634.
杨修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例报道并文献复习[J].解放军医学院学报,2016,37(08):888-890+896.
6 例均以磺胺类药物 (0.96 g，q8 h) 为基础联合用药治疗. 联合用药: 亚胺培南 / 西司他丁 (1 g q8 h) 美罗培南 (1 g， q8 h) 利奈唑胺 (300 ml，q12 h) 米诺环素 (100 mg，bid)
药学监护
治疗药物剂量的确定
肾功能正常成人患者，推荐初始治 疗药物剂量为 TMP 5 ～ 10 mg·kg－1·d－1，SMZ 25 ～ 50 mg·kg－1·d－1，分 2 ～ 4 次口 服或静脉给药
碱化尿液 监测肝肾功能
每月随访 规律用药
足疗程
对于免疫功能正常的患者，疗程至 少 3 ～ 6 个月，而对于免疫宿主抑 制的患者疗程至少 12 个月
药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利 奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等
方法：报道 2009年8月- 2013 年 11 月我院呼吸内科确诊的 6 例肺奴卡菌病病例资 料并回顾相关文献，对病例的基础疾病、临床表现、影像学改变及其治疗方案进行 总结。 6 例肺奴卡菌病患者中，男性 4 例，女性 2 例，年龄为 40 ~ 58 岁，合并基础疾病 者 5 例。临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主要症状,6 例肺部影像学改变均不具有特 异性，多表现为结节灶、肺实变，同时伴有空洞、胸腔积液等
氏菌和巴西诺卡氏菌 ，约７０％为星形诺卡氏菌感染。
部分具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时 间,即可变为 抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别 。奴卡菌在培养基中 的生长速度慢,培养阳性率不高.
感染途径
70-80%
： 通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片 段
呼吸道
器官移植，开放性胸外 科手术后，开放性骨 折处皮肤，在车祸伤后，隆胸术后
米诺环素 3
结果：总体预后： 痊愈或好转４２ 例（８４％ ） 无效１ 例（２％） 死亡７例（１４％） ７ 例死亡患者中有３ 例经药 敏证实对磺胺耐药。提示磺 胺耐药患者可能预后相对较 差。
结论：复方制剂 （ＴＭＰ－ＳＭＸ）具有良好 的组织渗透性，包括中 枢神经 系统，是奴卡菌病初始治疗的 一线选择，包括脑脓 肿。严重 感染病例，建 议以 ＴＭＰ－Ｓ ＭＸ 为基础的联合治疗，可选 择阿米卡星、碳青霉烯类、头 孢曲松、利奈唑胺、米诺环素 、莫西沙星、左氧氟沙星等
过敏反应和其他
药疹、红斑或剥脱性皮炎等皮肤反
应，中性粒细胞及血小板减少症，肝 肾功能损害
吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的药学服务[J].中南药学,2017,15(12):1786-1788.
总结
1
2
3
肺奴卡菌病临 床表现和影像 无特异性，常 与肺结核，真 菌感染，肝癌 等混淆。目前 病原学检查是 其诊断的金标
方法:在日本大阪市金基中胸科医疗 中心对被诊断患有PN的患者进行了 为期13年的观察性、回顾性研究。
•耐
整体死亡率的危险因素
结果:59例肺部nocardiosis患者被确诊，患者以单男因性为素主和(73多%)因，平素均分年龄析66。岁(15-
88岁)。新发咳嗽和呼吸困难是最常见的表现(76%)。尽管52名(88%)患者至少有一 种潜在的肺部疾病，但大多数患者似乎没有出现系统性免疫缺陷。多变量Cox比例 -危险分析揭示了总体死亡率的主要和独立危险因素:468岁(危险比[HR]， 4.7;95% 置信区间[CI]， 1.6-14;p¼0.05),肺曲霉病(HR 8.8;95%置信区间,2.4 -33;p¼0.01)和 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)耐药(HR 4.3;95%可信区间,1.6 - 11;p¼0.04) 。
奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包 裹和纤维化 G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的 丝状菌
临床表现
临床表现无特异性，常见的表现有发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛， 呼吸困难等。其影像学特点亦缺乏特异性，但以实变多见。
易与肺部真菌感染，分枝杆菌感染，肺炎，肺癌等混淆，临床诊
断困难。目前病原学检查是其诊断的金标准
结论：本调查中 10 例为老年人，7 例合并COPD，证实老年人易感，其原因是 老年患者基础病多、多合并器官功能不全、营养状况相对较差，全身免疫 防御 机制削弱，并且需接受糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂等药物治疗。
治疗肺奴卡菌病首选药物仍是磺胺类，主张在获得药敏实验结果前经验予 SMZ 、阿米卡星、头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗，由于奴卡菌感染有复发的趋向 ，抗 生素疗程要足够长。
1
60% ～ 80% 奴卡菌感染者 存在影响免疫 功能的基础疾
病
长期使用糖皮质激素
2
使用免疫抑制剂
3
其他基础疾病如肺部疾病，恶性肿瘤，糖尿病，结缔组织
细胞免疫是机体对奴卡菌免疫防 御机制的主要形式， 肺部的巨噬
细胞是宿主的第一道防线
病理表现
化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细 胞或干酪样坏死
外伤感染
其他
继发于其他疾病而感染，比如继发于系统性 红斑狼疮，淋巴瘤，白血病，长期应用免疫
抑制剂后
感染部位
肺部疾病：肺奴卡菌病，侵犯胸膜，脓胸 可能引起葡萄膜炎、渗常出见性于脉免络疫膜缺炎陷、或视免网疫膜损脓害肿病、人视，
、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡氏菌病
肺外播散疾病：
参考文献
1、宋秀杰,路聪哲,顾珏,芮萌,张超,韩文杰,方庭正,欧敏.84例肺奴卡菌病文献回顾性分析 1979-2011[J].临床肺科杂志,2013,18(12):2280-2282. 2、张媛,张媛媛,李振军,万康林.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报 ,2012,28(06):628-634. 3、贾练,刘丹,梁宗安,韩瑶,王茂筠,黄维维.肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析[J].西部医学 ,2016,28(01):40-44. 4、高志凌,林燕林,李远思,洪峰,俞兴群.肺奴卡菌病11例临床分析[J].中国实用内科杂志 ,2013,33(07):563-564. 5、吴秀凤,吴锐荣,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的药学服务[J].中南药学 ,2017,15(12):1786-1788. 6、王杰,王德生,黄华萍,李羲.免疫功能正常的肺奴卡菌病3例临床分析[J].第三军医大学学报 ,2016,38(17):1982-1986. 7、梁贯洲,孙俐丽.肺奴卡菌病的诊断与治疗:附2例报告[J].实用医药杂志,2010,27(02):127128. 8、Pulmonary nocardiosis: A clinical analysis of 59 cases[J]. Respiratory Investigation,2014,52(3). 9、陈亮,涂雄文,程玉生,陆志伟.肺奴卡菌感染并发脓气胸一例及文献复习[J].中国呼吸与危 重监护杂志,2014,13(03):300-302.
Ｕｈｄｅ等对美国４４ 个州１０ 年间收集 的奴卡菌病资料进行回顾性研究，提示７ 喹诺酮６类５ 株7奴卡菌对经验性抗菌药物磺胺甲恶 氨类基糖唑Ｔ苷（ＭＳＰ9Ｍ－ＺＳ）Ｍ和Ｚ甲）氧的苄耐啶药－率磺分疗胺别程甲为大恶６多唑１在（％ 和４２％，１０年间星形和皮 疽３奴个卡月菌~6对 利奈唑Ｔ，胺利Ｍ奈Ｐ5唑－胺ＳＭ是Ｚ唯一的１耐０药０率％均升敏高感了的个２抗月４生％素 ，但目前尚未发现磺胺类药物治疗失败病 三代头例孢所以7ＴＭＰ－ＳＭＸ仍然是一线治疗药 物，对于磺胺类药物无法耐受的患者，利 四代头孢 奈2唑胺可作为较好的替代治疗。
方法和目的：选择 2006 年 1 月至 2012 年 9 月安徽中医学院第一附属医院ICU 发生的
11 例检出 奴卡菌标 本 23 份
样本 下呼吸道分泌物 纤维支气管镜刷片 痰标本 血液 胸腔积液
例次 13 例次 4 例次 3 例次 2 例次 1 例次
11例患者治愈和好转6例（54%）死 亡5例（45%）
结果：5 例患者药物治疗 1 个月余病情好转出院。病例 1 因重 症肺炎院内死亡.
结论 :肺奴卡菌病是严重的机会致病菌感染性疾病，它多发生于合并有基础疾 病以及免疫功能受损的患者，尽早明确诊断是获得良好预后的关键。治疗主 要是以磺胺类药物为主的联合用药方案
• 方法：贾练等对具有完整资料的肺奴卡菌感染病例，共５０例进行回顾性分析 。
准
长期使用激素 、免疫抑制剂 ；合并其他基 础疾病如肺部 疾病,结缔组织 病 等，和老年
人是感染奴卡 菌病的高危因
素
尽早明确诊断 ，首选磺胺类 药物为基础的 联合用药。临 床医生根据经 验得出目前的 药物治疗推荐 三联用药，即 复方磺胺甲恶 唑、阿米卡星 和头孢曲松钠 或亚胺培南。
4
做好患者药学 监护，定期随 访，规律且足 疗程用药，是 治愈PN,预防 复发的关键。
肺奴卡菌病
Ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ
汇 报 人：
目录
肺奴卡菌病简介 病 原学 诊断及药物治疗
药学监护
奴卡菌
奴卡菌为机会致病菌。广泛存在于土壤和家畜中，带菌的灰 尘或污染的食物可通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。
革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似。目前已知 对人致病的主要有星形诺卡氏菌、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡
• 结果：治疗药物以复方磺胺甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类 、喹诺酮类、 氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转４２ 例（８４％） ，无效１例（２％），死亡７例（１４％）
• 结论 ： 免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基础，临床表现无特异性，奴卡菌病原
菌培养阳性是唯一确诊途径，治疗药物以复方磺胺甲恶唑为主，酌情联合用药
84 病例中男59例，女25例。其中健康患者 18 例( 21. 4% ) ，其余均合并基础疾病 ，上述病例中免疫受损人群有 53 例，占 63% 。
诊断及药物治疗
诊断及药物治疗
药物
例数
磺胺类
48
头孢三代
19
阿米卡星
14
联合用药 率为 73%
疗程为平 均 50 天 ～1年
青霉素本研究的不3足之处是 16 株奴卡菌未 米诺环分素型，且大部2 分临床病例无完整的奴 碳青霉卡病烯菌例药数物少敏，感2发实病验地的点详分细散资，料无。法因总发
结出系统84的药敏实验结果。
总体预后: 痊愈 67 例（79.8%） 好转 3 例 无效1 例
死亡 13 例，死亡率 15% 。
结论：奴卡菌肺病感染的临床表现和影像学无特异性， 因此常误诊漏诊， 应重视痰涂片抗酸染色。本次研究显示约 79% 的患者伴有基础病，SLE 及 肾病综合征为最常见的基础疾病，长期使用激素、免疫抑制剂的人群、器 官移植术后等 为感染奴卡菌病的高危人群。 肺奴卡菌病的治疗主要以磺胺药物为主的联合用药，目前因磺胺 类药物耐 药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺 是敏感性较高的两个
。
5０ 例有药敏结果的病例中 （１７例，
占３４％），青霉素、红霉素、四环素
耐药率高，复方新诺明、亚胺培南、万
古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环
素、阿米卡星敏感率较高。有药敏的１ ７ 例病例中复方新诺明耐药的有５例，
占２９％
药物
例数
磺胺药物 46
单用２１ 例，４２％； 联合用药２５例，５０％
碳青霉烯 12 类
TMP/ SMZ 结论:临床医生应该意识到，即使是免疫能力强的患者，特别是
有潜在肺部疾病的患者，也可能感染PN,在肺脏疾病、老年、肺
菌株 曲霉病和TMP-SMZ的耐药性与增加的死亡风险有关。基于不准
确的药敏结果而不使用TMP-SMZ可能是导致整体死亡率的一个
：16 真正的危险因素，而不是TMP-SMZ本身的耐药性。
50%伴随
可导致心包炎、纵膈炎等，
也可播散到皮肤、皮下组织等，
中枢神经 系统：通常会在脑部形成一个或多个肿块
皮肤感染： 它常见于免疫功能正常机体 蜂窝组织炎及结节， 足菌肿（ｍｙｃｅｔｏｍａ）
流行病学
流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。近年来有逐渐增加的趋势
在美国，每年大约有500～1000例诺卡氏菌病的新发病例； 法国每年大约有150-250 例诺卡氏菌病例， 意大利每年有90-130诺卡氏菌病例。我国于1980 年首次报道了诺卡氏菌病 例。
肺奴卡菌病
• 肺奴卡菌病（ pulmonary nocardiosis
，PN）是由奴卡菌引起的一种急性、 亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部 感染。常表现为慢性。
化脓性 肉芽肿
炎性
空洞
脓
脓气
胸
胸
浸润
脓肿
高危因素
PN 的回顾性研究发现，免疫功能缺陷及肺部基础疾病的患者约占 85% ，免疫功能 正常患者约占 15% ，可见免疫功能正常者发生 PN 少见
日本学者曾总结７例肺奴卡菌感
奴卡菌病的临床表现和影像学表现与染患者的 ＨＲＣＴ 特点，提出肺
肺结核酷似，且抗酸染色阳性，易误ＣＴ 上若出现肺内多发结节从中
诊为肺结核
央到外周分布趋势，可能提示存
在肺奴卡菌感染。
诊断及药物治疗
首选磺胺类药物，次选碳青霉烯类联合阿米卡星序贯T －
诊Байду номын сангаас及药物治疗
方法：使用万方数据库和中国期刊全文数据库( CNKI) ，收集 1979 年 5 月 ～ 2011 年5 月间 32 年以来收录的肺奴卡菌感染84例文献进行分析。分析 其危险因素、临床表现、影 像学变化－、病原学特点及其耐药情况、诊断和 治疗转归等