便秘的临床鉴别
便秘
临证体会： 本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，
此外理气易伤阴耗血不可久用。
【分证论治】虚秘
3.阴虚便秘 主症：大便干结，努挣难下，口干心烦，潮热盗汗， 耳鸣，腰膝酸软。舌质红，苔少。脉细数。 治法：滋阴通便 方药：增液汤加味
临证体会： 年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便； 肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，加火麻仁、柏子仁、栝蒌仁 本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴 药易碍胃，常常加用消食的药物。
治法：清热润肠通便 方药：麻子仁丸加减 临证体会： 大便干结，加芒硝，软坚通便；心烦易怒，面红身热，加 草决明、芦荟；痔疮出血者，加生地榆、槐花。
本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。
【分证论治】实秘
2.气秘
主症：大便干结，欲便不出 腹中胀满，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣 矢气，便后不畅。舌苔薄白，或薄黄或 薄腻，脉弦。
气虚→大肠传导无力→气虚便 秘
阳虚→阳虚寒凝，肠失温养 →阳虚便秘
【病因病机】
小结 病性：热、气、冷、虚
胃肠积热为热秘； 气机郁滞为气秘； 阴寒积滞为冷秘； 气血阴阳不足为虚秘。
病位：大肠 相关的脏腑：肺、脾、胃、肝、肾 基本病机：大肠传导功能失常， 气机不畅，糟粕内留
4、具有润肠通便作用的中药及中成药
当归滋阴养血，具润肠通便作用。 柏子仁含大量脂肪油，有润肠作用。 松子仁黄酚和大黄
素，其次为大黄酸、大黄素甲醚和大黄蒽酮等 。 女贞子含有右旋甘露糖醇，具有缓泻作用，其 所含脂肪油15%，可润肠通便。
4、具有润肠通便作用的中药及中成药
【病因病机】
便秘的定义、症状、病因、临床表现、治疗、用药等
便秘的定义、症状、病因、临床表现、治疗、用药等【定义】便秘，俗称大便干燥，是一种可以发生在任何年龄段人群中的常见病。
因肠蠕动减少，导致大便次数太少，或排便困难、不畅，粪便干结、太硬，排便量少，是一种常见的症状，严重的影响生活质量。
【症状】1、粪便干燥、坚硬、呈羊、兔粪状。
2、大便间隔延长，可能3－4天甚至1周大便一次。
3、排便用力面红耳赤，头部血管暴胀，可造成脱肛、肛裂，甚至造成冠心病突发猝死和脑溢血。
4、患者可有腹痛、腹胀、恶心、头晕、疲乏无力、食欲减退、口舌生疮等症。
【病因】水分食物残渣大肠暂存粪便干燥进入吸收吸收由食物残渣形成的粪便在体内存留时间越长，大便越干燥。
【引起便秘的其它因素】1、直肠、肛门病变。
如：直肠炎、痔疮、肛裂、肛周围脓肿等（压力感受器敏感度下降，排便反射减弱）2、结肠病变，良、恶性肿瘤，肠梗阻、肠粘连等（肠道堵塞）。
3、与排便功能有关的肌肉肌力减弱，如腹肌、肛门内、外括约肌、膈肌、肠平滑肌等。
4、药物：许多药物可引起便秘，如吗啡、阿托品、铋剂等。
5、不良生活习惯，如细粮多，粗粮少，吃菜少，不按时排便，进食量过少，食用油量过少。
6、甲亢、糖尿病能导致便秘。
【便秘的危害】1、患高血压、脑血管病、心脏病便秘者，常会因过分用力而导致血管破裂，心梗造成猝死。
2、粪便在肠道细菌作用下生成的有毒物质具有很强的致癌性。
3、由于粪便在肠内停留时间过长，水分被过度吸收变干硬状、可能会造成急性或慢性肠梗阻。
【治疗】治疗便秘的方法很多，营业人员应根据起因采取相应的对话程序，在便秘因素中选择一、二条与病人相近的症状问语。
结合实际情况，选择如下治疗方法：1、肠套叠、肠梗阻等器质性变化引起的便秘建议病人就医。
2、减肥原因导致的饮食过少，过精细，吃菜量少等因素，可劝阻病人改变饮食结构，如多吃蔬菜、水果、粗粮等，随手给病人推荐几种药物。
3、看到大腹者，可劝病人加强腹肌锻炼。
【药物治疗】孕妇便秘不可轻易推荐药物，以防不测。
便秘
中医诊断与治疗
概述 一、便秘的概念及源流 1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周 期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2. 便秘的源流《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分 类指出：“其脉浮而数，能食，不大便者此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟不能食，身体重，大 便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四方 面。金元时期张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食小便赤。 有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。” 二、便秘与西医病名的关系所论类似于西医学的功能 性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性 便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照内容辨证论治。病 因病机 一便秘的常见病因 内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。 二、 寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化 燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气 血阴阳亏虚者，为虚秘阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘 属实，阴阳气血不足的便秘属虚而寒热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延， 津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤 或情志刺激，则虚实相兼阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴 阳俱虚之证。诊断和类证鉴别 一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久排便周期延长，或粪 质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩 心悸等症。3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。二、便秘与肠结的鉴别 便秘与 肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多扪 及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，肠结之包块则 与排便无关。辨证论治 一、便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘， 虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。二、便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主，给予泻热、温 散、通导之法，使邪去便通虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。三、 热秘气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、
讲义之中医内科学--便秘
中医内科学——便秘令狐采学细目一：概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结欠亨，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
2.便秘的源流《内经》认为年夜小便的病变与肾的关系密切。
《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不年夜便者，此为实，名曰阳结也。
其脉沉而迟，不克不及食，身体重，年夜便反硬，名曰阴结也。
”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，年夜便则坚，其脾为约。
麻仁丸主之。
”宋代《圣济总录》将本病的证治分类归纳综合为寒热虚实四个方面。
金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。
有胃虚而秘者，不克不及饮食，小便清利。
”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。
同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内排泄及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。
细目二：病因病机一、便秘的罕见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。
外因：感受外邪。
二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。
四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血缺乏的便秘属虚。
而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。
如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。
气郁化火，则气滞与热结并存。
气血缺乏者，易受饮食所伤或情志安慰，则虚实相兼。
阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲年夜便而艰涩不畅。
2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。
便秘
便秘的临床表现
诊断与鉴别
凡有排便困难费力、排便次数减少、粪便干结、量少，可以诊断为 便秘。
Q &A
提OUR ATTENTION
2.药物治疗
慢性腹泻以膨胀性泻剂为主，不可长期使用刺激性泻剂； 长期慢性便秘，特别是有粪便嵌顿可用灌肠法； 急性便秘可选择盐性泻剂、渗透性泻剂、润滑性泻剂，时间不超过一 周
2.药物治疗 （2）促动力药 莫沙比利及伊托必利 机制：刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑肌蠕动，促进大肠和小肠运 转，对慢传输性便秘有效，可长期间歇使用。
便
秘
便秘？
便秘(constipation)是指排便困难或费力、排便次数减少、粪便干 结量少。 排便次数减少：一周内大便次数少于2～3次，或者2～3天才大便1 次，但有少数人平素一贯是2～3天才大便1次，且大便性状正常，此 种情况不应认为是便秘；对同一人而言，如大便由每天1次或每2天1次 变为2天以上或更长时间始大便1次时，应视为便秘。
3.结肠传输试验
诊断与鉴别
其他辅助检查
4.排粪造影检查
模拟排便过程中，通过钡剂灌肠，了解肛门、直肠、盆底在排便时 动静态变化，用于出口型梗阻便秘的诊断，如直肠前突、盆底失迟缓。
5.肛管直肠压力测定
利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外 括约肌、盆底、直肠功能及协调，可用于分辨出口梗阻型便秘的类型。
（3）生物反馈疗法
通过测压和肌电设备使患者直观的感知其排便的盆底肌的功能状态， “意会”在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。 对部分直肠、肛门盆底肌功能紊乱的便秘有效。
《便秘的分度与临床策略专家共识》解读
此外，共识还对腹腔镜下子宫分碎术的临床应用进行了总结和探讨。该手术 的临床应用主要包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫发育异常等多种良性疾病的治 疗。专家们针对各种疾病的治疗方案、操作技巧、术后处理等方面进行了详细阐 述，为临床医生提供了更加全面的指导和参考。
综上所述，《实施腹腔镜下子宫分碎术的中国专家共识》对于规范腹腔镜下 子宫分碎术的操作技术、掌握适应症及禁忌症、保证手术安全、提高治疗效果等 方面具有重要的指导意义。我们相信，在广大临床医生的努力下，通过不断的学 习和实践，腹腔镜下子宫分碎术将为更多患者带来更好的治疗和健康福祉。
参考内容二
基本内容
便秘是临床上常见的消化系统疾病，表现为排便次数减少、粪便干硬和排便 困难等症状。中医在治疗便秘方面积累了丰富的经验，本次演示将梳理专家共识， 探讨便秘的中医诊疗方法。
一、问题提出
便秘是一种常见的消化系统疾病，发病率较高，对患者的生活质量和健康状 况造成一定影响。临床上，便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和排便困难等症 状。中医认为，便秘与脾胃功能失调、肝气郁结、肾气虚衰等因素有关。
二、原因分析
1、脾胃功能失调：中医认为，脾胃为后天之本，主运化水谷。若脾胃功能 失调，则容易导致大肠传导功能失常，从而引起便秘。
2、肝气郁结：肝主疏泄，可调节全身气机。若肝气郁结，则气机不畅，大 肠传导失司，形成便秘。
3、肾气虚衰：肾主水，可维持水液代谢平衡。若肾气虚衰，则容易导致肠 液枯竭，使粪便干燥，引发便秘。
参考内容三
基本内容
本次演示主要介绍了《实施腹腔镜下子宫分碎术的中国专家共识》的主要内 容以及如何正确解读，从而为更好地理解其意义和作用提供参考。
《实施腹腔镜下子宫分碎术的中国专家共识》是中国专家在腹腔镜下子宫分 碎术领域达成的共识，该共识主要规范了该手术的实施范围、操作技术、安全规 范、培训及临床应用等，为临床医生提供了重要的参考。
便秘的临床诊断治疗及预防
治法：
温阳通便。
方药：
济川煎
肉苁蓉、牛膝、肉桂
壳
温补肾阳
火麻仁、当归、升麻、 泽泻、枳
润肠通便
加减：
➢①若老人虚冷便秘.，可用半硫丸。 ➢②脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤。 ➢③肾阳不足，尚可用肾气丸。 ➢还可辨证选用理中丸、四神丸、右归丸
等。
临床常用中成药： ➢六味安消胶囊 ➢苁蓉通便口服液 ➢便秘通 ➢通泰胶囊 ➢果导片 ➢开塞露 ➢大黄苏打片 ➢牛黄解毒片
关
辨证论治
一、辨证要点：
寒结、气滞 。 主要是辩虚实
阴、阳亏虚 。
燥热、 气、血、
二、治疗原则
基本治疗原则：实则通泻，虚则润补。
通导
泻热、温散、
顺气。 审证求因，审因论治
血、益气温阳
滋阴养
注意事项：
不可滥用通便之品，首先应排除泻 下禁忌症。同时应防止损伤正气，或 使患者对泻下药物产生依赖性。
分证论治
滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活 血化瘀。
（二）虚秘 1．气虚 主证：有便意，努挣乏力，难以排出。 兼次症：乏力、汗出、气短、面色无 舌华象、：懒质淡言胖。、齿痕，苔薄白。
脉象：细弱。
治法：
补气健脾，润肠通便
方药：
黄芪汤加减
黄芪、党参、白术 火麻仁、蜂蜜
补益脾肺
润肠通便
加减：
➢气虚较甚，可加人参、白术。 ➢若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升
范畴
功能性便秘、肠道易激综合 征、
肠炎恢复期、直肠及肛门疾 病、
内分泌及代谢疾病、肌力减 退。
病因病机
1．肠胃积热
➢素体阳盛
➢饮酒过多 ➢过食辛辣
热毒内盛
便秘鉴别诊断
便秘鉴别诊断（一）习惯性便秘病史中一般有偏食不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯或自幼未养成按时排便的习惯厕所不方便或工作环境对排便不便情绪紧张对习惯性便秘也有影响体格检查X线造影或肠镜检查未发现器质性病变可诊断为习惯性便秘（二）肠易激综合征肠易激综合征临床上有三种表现类型：①结肠痉挛主要引起慢性腹痛和便秘；②慢性间断性无痛性水泻；③便秘与腹泻交替伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有：①慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现；②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛在排气或排便后缓解；③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠有轻压痛肛门指检直肠壶腹部无粪块；④患者常伴烧心腹胀腰背酸痛软弱无力头晕心悸等症状。
诊断要点：①具有上述临床特点；②X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现或仅有乙状结肠痉挛；除外其他原因引起的便秘；③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别采用灌肠或其他方法令患者排便排便后肿块消失其肿块为干结的粪便（三）泻药性肠病泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠肛门病变造成排便困难，患者为了排便通畅开始应用泻药，长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病诊断要点：①患者有因便秘或排便困难长期频繁应用泻药史；②除外内分泌直肠肛门等器质性便秘可考虑为泻药性肠病如没有服药史不能诊断泻药性肠病（四）大肠癌大肠癌包括结肠和直肠癌有资料表明大肠癌l/3以上在直肠2/3的癌肿在直肠和乙状结肠1主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显，排便习惯的改变，如便秘或腹泻或两者交替，可能是大肠癌的早期表现；②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状；③可有腹部持续性的隐痛便秘与里急后重常同时存在；④浸润型大肠癌易发生肠梗阻；⑤腹部检查和肛门指检有时可触及肿物2诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现；②便潜血持续阳性而无胃病证据；③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块1④癌胚抗原可升高但无特异性；⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段（五）巨结肠巨结肠（megacolon）是指结肠显著扩张，伴有严重便秘或顽固性便秘，可发生于任何年龄。
便秘的诊断与治疗
便秘的相关检查
➢ 体格检查 全身疾病体征， 腹部体征 肛门指诊：
➢ 实验室检查 大便常规及潜血；血常规；血糖；电解质；甲状腺 功能
➢器械检查
便秘的相关检查
内镜
年龄50岁以上；
伴有贫血、腹痛或腹胀；
便血或大便潜血阳性；
有结肠癌的家族史；
以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查
➢器械检查 钡灌肠
便秘的病因及发病机理
▪ 继发性便秘
➢ 内分泌和代谢疾病 糖尿病、甲减、全垂体功能减低、甲旁 亢、卟啉病、嗜铬细胞瘤
➢ 电解质紊乱 高钙血症、低钾血症
便秘的病因及发病机理
▪ 继发性便秘 ➢ 神经系统疾病
脊柱损伤、马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、 脊柱结核、多发硬化症、帕金森氏病、 中风、脑肿瘤
自主神经疾病、神经纤维瘤、神经节瘤 ➢ 肠神经系统疾病
便秘
根据便秘特点 经验治疗1~2周
便意少，便次少 排便艰难 排便不畅 IBS便秘型
病史，报警症象，>40岁疑器质病变， 体检，肛门指检
粪检，血生化 结肠镜、钡灌肠
非器质性病变
GIT/ARM
STC
OCC
MIX
器质性病变
酌情选用： 一般治疗 膨松剂/渗透剂 促动力剂 心理行为干预
(1) 一般治疗 膨松剂 渗透剂
泻剂。
结肠黑便病
பைடு நூலகம்
氯离子通道激动剂
促进肠液分泌 增加肠蠕动 安全有效
副作用： 恶心、呕吐、腹泻
便秘的治疗
药物治疗
➢ 口服泻药
大便软化剂
该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分 和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还 能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。
便秘
失于温煦，传运无力，大便不通。可见便秘虽属大肠传导失职，但与其他脏腑也有密切关系，
巳在发病中起着重要作用。
(诊 断)
1．便秘主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排出无力，
出而不畅。
若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较甚，痞满燥实
坚者，可用大承气汤急下存阴。另外尚可辨证选用当归龙荟丸、黄龙汤、凉隔散等。
·气机郁滞
症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，
嗳气频作，食少纳呆，舌苔薄腻，脉弦。
枸杞子养血润肠。若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，大便仍干燥者，可
用五仁丸润滑肠道。 ．
·阴虚
症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳呜．两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸
软，舌红少苔，脉细数。．
治法：滋阴通便。
方药：增液汤。 ·
方中玄参、麦冬、生地滋阴生津。可加芍药、玉竹、石斛助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、栝
味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩，粪质干燥，难于排出，即
所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”
2．气机郁滞 忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均
可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大
伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。
·阴寒积滞
症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦
慢性便秘诊断和鉴别诊断
慢性便秘诊断和鉴别诊断1.慢性便秘的诊断：慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程（表2）。
慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。
IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改善。
表2罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准疾病名称诊断标准功能性便秘 1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持），每周排便少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准~注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准详细询问病史和进行体格检查可为慢性便秘的进一步诊断提供重要的信息。
应特别注意全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。
不同的便秘症状群可提示可能的病理生理机制，便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。
患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。
同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理状态等情况。
对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。
腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块等。
肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。
当患者用力排便（模仿排便动作，试图排出直肠内的手指）时，正常情况下肛门口松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩。
对肛门直肠疼痛的患者，还要检查耻骨直肠肌有否触痛以区别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门直肠疼痛。
粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目。
慢性便秘的鉴别诊断：对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。
便秘的中医药辨证治疗
21
1.燥热内结 中医认为过食辛辣厚昧，过服温补之品 等可致阳盛灼阴；热病之后，余热留恋肠胃，耗伤津 液；或湿热下注大肠，使肠道燥热，伤津而便秘，这 种便秘又称为热秘。
2.气机郁滞 情志不舒、忧愁思虑、久坐少动、久病 卧床等引起气机郁滞，致使大肠传导失职、糟粕内停， 而成秘结，即所谓“气内滞而物不行”。粪便不结燥， 但排出困难是此型的特点，所以又称为气秘。
药，拒绝忍便。 ④保持健康的心理状态，进行适当有规律的运动。
41
二、药物治疗（各证的主结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或
有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 代表方：麻子仁丸加减。 常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、
实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪 去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之 法，使正盛便通。
41
一、一般治疗 ①合理的饮食习惯：增加膳食纤维及水分的摄入量，
每日1.5-1.8L水，多食蔬菜水果。 ②调整合理的生活方式：避免久坐久站，作息有规律。 ③加强肠道管理：坚持良好的排便习惯，避免滥用泻
目 录
1
便秘的概念与源流
2
1
3
诊断和类证鉴别
4
辨证论治
5
总结
21
1、不合理的饮食习惯： 由于饮食中纤维素过少和水分不足，或以低残渣
的高精饮食为主，减少了对肠道的刺激，从而不能刺 激直肠、结肠的反射性蠕动，因而使食物残渣在肠道 内的停留时间延长，其中水分被过度吸收，粪便干结 而难以排出。在治疗时需禁食数日、慢性消化道疾患 致食欲不振而进食过少、老年人因消化机能下降而食 量下降、为保持体型、减肥而过度节食等。
41
（三）、冷秘 主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足
便秘是临床上极为常见的一个症状
治法：泻热导滞 润肠通便 方药：麻子仁丸 用枳实、大黄、厚朴——泄胃肠之燥热，麻仁、杏 仁、白蜜——润肠通便，芍药——养阴和营
若津液已伤，可加生地，玄参，麦冬以滋阴 生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁， 苏子，黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝， 易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥 热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以 通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮，便血，可 加槐花，地榆以清肠止血；若热势较盛，痞 满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
询问病史：认真询问病人的饮食习惯，生活 习惯，排便习惯及其它病史，以明辨便秘原 因。 确定病性：便秘首当辨明虚实，属虚还是虚 实挟杂。一般病程短，病情轻者，多属实； 体质弱，病程长者，多属虚。而多数便秘者 属虚实挟杂，因此，进一步辨明属何腑，何 脏，在气，在血十分重要。
疑难点思考
久病之人，切不可图一时之快，滥用硝黄之类苦寒 攻下之品，进一步损伤正气。因先天禀赋原因而致 便秘者，治疗困难，可用丸药缓缓图之。对久病体 弱之人，应注意在治疗便秘之时，同时纠正其阴阳 的偏盛偏衰，以奏全功。对于积聚所致肠道阻塞而 致的便秘，应尽早、明确诊断，以防恶变。
（二）病因
1、热 、 过食辛辣、醇酒、素体热盛---胃肠积热 燥热内结---过食辛辣、醇酒、素体热盛 胃肠积热---燥热内结 胃肠积热 燥热内结 大便秘结 2、寒 、 过食生冷、寒凉、素体寒盛---胃肠积寒 阴寒内结---胃肠积寒---阴寒内结 过食生冷、寒凉、素体寒盛---胃肠积寒---阴寒内结---大便秘结 3、气 、 忧思郁怒、久坐少动---肝郁气滞 肝郁乘脾---运化不利 肝郁气滞， 运化不利--忧思郁怒、久坐少动 肝郁气滞，肝郁乘脾 运化不利 大便秘结 肝郁化火，郁火伤津---燥热内结 燥热内结--肝郁化火，郁火伤津 燥热内结
中医内科学--便秘
3 病位：大肠。
第 3章
诊断与病证鉴别
诊断与病证鉴别
诊断依据
1.大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长，粪质多干硬。起病缓慢，多属慢性病变过程。 2.常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮，以及汗出，气短乏 力，心悸头晕等症状。 3.发病常与外感寒热，内伤饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。 4.纤维结肠镜等有关检查，常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。
第 4章
辨证论治
辨证论治
治疗原则：实证以祛邪为主，虚证以养正为先
a:实证，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、
温散、理气之法，辅以导滞之品，邪去便通；
b:虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用
注
滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标
意
本兼治，正盛便通。
点
c:六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下法
注
治法：温阳润肠。Байду номын сангаас
意 点
方药：济川煎。
方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、
泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。
预防调护
预防、调护
预防、调护
应注意饮食调节，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水 果、避免辛辣燥火之食。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动 。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。养成定时排便的习惯。
，但应在辨证论治基础上以润下为基础，个别证型
虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度
，不得一见便秘，便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之
属。
11
辨证论治
实秘证：热秘证
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便秘
一、简要定义
便秘（constipation）是指大便次数减少和/或粪便干燥难解。
正常人排便习惯因人而异，由2-3天1次至每日2-3次。
但粪便成型不干燥，不坚硬。
如果排便有明显延迟，粪便坚硬，不易排出，则称为便秘。
二、病因及分类
（一）常见病因
1、胃肠道内容物蠕动速度减慢如食物中纤维太少，食量太少，就不能对胃肠道产生足够的刺激。
胃肠道蠕动减慢而产生的便秘，称原发性便秘。
见于严重食欲减退、咽下困难、脱水等。
2、胃肠道梗阻因胃肠道梗阻，其中内容物不能正常通过，滞留在胃及肠道内发生便秘。
见于幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等。
3、结肠应激性减退正常情况下，结肠内容物可刺激结肠黏膜而引起结肠蠕动，当结肠尤其是直肠应激性减退时，粪便在直肠中而不引起便意。
此常见于甲状旁腺功能亢进、因工作紧张而忽视便意、长期服用泻剂。
4、肠道平滑肌功能异常低钾血症、极度虚弱、应用抗胆碱能药物，皆可使胃肠道平滑肌张力减低而发生弛缓性便秘。
5、肛门疾病如肛裂、肛门周围脓肿，因在排便时发生剧痛，不敢排便而发生便秘。
6、精神因素精神紧张或抑郁，抑制自然排便反射而发生便秘。
（二）分类
按有无器质性病变分为器质性或功能性便秘，按粪块积留的部位分为结肠和直肠便秘。
1、器质性便秘
（1）、直肠和肛门病变直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等。
（2）、结肠病变良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、肠粘连等。
（3）、肌力减退肠壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/和腹壁肌无力，慢性肺
气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等，由于肌力减退而使排便困难。
（4）、内分泌、代谢疾病甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低；甲状腺功能减退和垂体功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病时，均可出现便秘。
（5）、药物和化学品吗啡和阿片制剂；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。
（6）、神经系统疾病截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等。
2、功能性便秘
（1）、单纯性便秘进食纤维素过少，排便习惯受到干扰，滥用泻药等。
（2）、肠易激综合征由胃肠道平滑肌运动障碍所致。
三、发病机制
排便的过程大致分为两个步骤：①粪便向直肠推进在正常情况下肠道总蠕动每天发生3-4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠粘膜，引起排便反射。
②直肠的排空当粪便充满直肠后即产生便意。
排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。
任何影响上述排便过程的因素都可引起便秘，如进食过少；食品过于精细缺乏残渣；幽门或肠道梗阻；结肠张力过低；乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩；肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收缩力减弱等。
四、诊断及鉴别诊断
根据排便次数减少，粪便干结难解，诊断便秘并不困难。
但需明确便秘的病因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外，尚需作一些辅助检查。
1、便秘伴肠鸣音的改变肠鸣音亢进或金属高调音，常提示存在器质性梗阻；而肠鸣音低下，常提示肠动力减弱，如是否有电解质紊乱（包括低钾血症），是否有长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。
2、便秘伴有腹部包块应分辨包块性质是否为粪块所致。
粪块可挤压变形，而肿物所致则不能，还要注意是否为粘连肠管等，根据包块的位置作相应的胃肠道检查。
3、便秘伴腹痛老年人或婴幼儿突然出现剧烈腹痛，伴排气排便终止，应考虑肠套叠、肠扭转的可能。
4、便秘与腹泻交替常见于结核、不全性梗阻、肠易激综合征等。
便秘鉴别诊断
对于便秘诊并不困难，由于便秘的病因较多，因此应区别便秘是由何种原因引起。
常见的病因有习惯性便秘、神经系统病变、结肠肿瘤等。
急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起。
（一）习惯性便秘
病史中一般有偏食、不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯，或自幼未养成按时排便的习惯。
厕所不方便或工作环境对排便不便，情绪紧张对习惯性便秘也有影响。
体格检查、X线造影或肠镜检查未发现器质性病变，可诊断为习惯性便秘。
（二）肠易激综合征
肠易激综合征临床上有三种表现类型：①结肠痉挛，主要引起慢性腹痛和便秘；②慢性间断性无痛性水泻；③便秘与腹泻交替。
伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有：①慢性腹痛伴便秘，或腹泻便秘交替出现；②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛，在排气或排便后缓解；③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠，有轻压痛。
肛门指检直肠壶腹部无粪块；④患者常伴烧心、腹胀、腰背酸痛、软弱无力、头晕、心悸等症状。
诊断要点：①具有上述临床特点；
②X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现，或仅有乙状结肠痉挛；除外其他原因引起的便秘；③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别。
采用灌肠或其他方法令患者排便，排便后肿块消失其肿块为干结的粪便。
（三）泻药性肠病
泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠、肛门病变造成排便困难。
患者为了排便通畅，开始应用泻药，长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病。
诊断要点：①患者有因便秘或排便困难，长期频繁应用泻药史；②除外内分泌、直肠肛门等器质性便秘，可考虑为泻药性肠病。
没有服药史不能诊断泻药性肠病。
（四）大肠癌
大肠癌包括结肠和直肠癌。
有资料表明大肠癌l／3以上在直肠，2／3的癌肿在直肠和乙状结肠。
主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显，排便习惯的改
变如便秘或腹泻、或两者交替可能是大肠癌的早期表现；②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状；③可有腹部持续性的隐痛，便秘与里急后重常同时存在；
④浸润型大肠癌易发生肠梗阻；⑤腹部检查和肛门指检有时可触及肿物。
诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现；②便潜血持续阳性而无胃病证据；③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块；④癌胚抗原可升高，但无特异性；⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段。
（五）巨结肠
巨结肠（megacolon，macrocolon）是指结肠显著扩张伴有严重便秘或顽固性便秘。
可发生于任何年龄，可为先天性或后天获得性的。
中毒性巨结肠是暴发性溃疡性结肠炎的一个严重的并发症。
常见的有以下几种类型：
1、先天性巨结肠是一种肠道的先天性发育异常。
是由于神经节缺如造成，故又称神经节缺如性巨结肠。
见于幼婴，男性多于女性，有家族性。
主要临床表现：①显著的鼓肠，无结肠运动；②可造成慢性肠梗阻而引起营养不良；③轻者症状不明显，可直至青春期才被诊断；④肛门指检肛门括约肌正常，直肠壶腹部无积“粪。
诊断依据：①有上述临床表现；②肛门指检直肠壶腹部无积粪；③x 线腹平片可见扩张的结肠，钡剂灌肠在直肠、乙状结肠区域有狭窄段，其上端结肠显著扩张积粪；④确诊依赖在病段结肠活检进行组织化学染色显示无神经节细胞。
2、慢性特发性巨结肠常在年长儿童起病，或发生于60岁以上的老年人，病因不明。
患者常由于习惯性便秘，出现性格改变及便失禁（所谓的矛盾性腹泻）诊断依据：①年长儿童或60岁以上的老年人出现“矛盾性腹泻”；②肛门指检在直肠壶腹部可触及粪便；③X线腹平片，老年患者整个结肠扩张，右半结肠有气体和粪便相混；儿童患者钡灌肠整个结肠扩张充满粪便，无狭窄段；④活检神经节正常。
3、身心性或心理性巨结肠本病常与身心异常、神经官能症或精神病有关。
有些患者幻想自己有便秘或有强迫观念和行为，便意迫切感受到抑制，一定要服泻药或灌肠才感觉排便通畅，否则就感到全身不适、坐立不安。
长期服用蒽类（anthracene）结肠刺激剂（番泻叶、波希鼠李皮、芦荟等使肌间神经丛变性而产生结肠扩张。
精神分裂症或抑郁症患者，常有排便迫切感受抑制的现象和植物
神经间的不平衡。
常用噻嗪类和安定，可直接或间接通过中枢神经抑制结肠运动引起便秘。
诊断依据：①具有重要意义的病史，临床上有便秘及腹胀；②X线检查有结肠扩张；③能除外肠道的器质性疾病。
4、继发性巨结肠中、南美洲的（hagas病）可破坏结肠神经节引起巨结肠。
严重的神经系统疾病，如大脑萎缩、脊髓损伤或帕金森病（Parkinson）可引起巨结肠。
甲状腺功能减退症和浸润性疾病，如淀粉样变性、系统性硬化症，均可减少结肠运动引起巨结肠。
诊断主要是找出原发病。
5、中毒性巨结肠为暴发型溃疡性结肠炎的严重并发症，容易合并肠穿孔。
临床特点：①发病急，有高热及严重的中毒症状；②有鼓肠及腹部压痛；③白细胞计数增高，可有低蛋白血症和电解质紊乱。
诊断依据：①上述病史及临床表现；
②x线腹平片显示结肠增宽、胀气。
6、其他原因引起的便秘急性便秘多见肠梗阻，腹部手术后的肠粘连，中毒性巨结肠，急性腹膜炎、肠套叠等。
便秘伴有剧烈的腹痛多见于肠梗阻、铅中毒、血叶林病等。