深静脉血栓指南 ACCP指南解读
《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
ACCP-9抗栓指南解析
近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
美国ACCP-10抗栓指南
长期和延长的抗凝选择
对于VTE
近端深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE）
推荐长期（3个月）抗凝治疗 （1B级）
长期和延长的抗凝选择
腿部DVT或PE且无癌症的患者
长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙 班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）
（均为2B级）
上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗
急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时
建议单纯抗凝治疗 优于溶栓（2C级）
备注：
(i)最有可能从溶栓治疗中获益的患者 (ii)有机会接受CDT (iii)注重预防PTS (iv)不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者
很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。
抗凝治疗时间
对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤 立性远端DVT或PE患者 推荐抗凝3个月，优于
治疗时间短于3个月（2C级） 优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级） 优于延长治疗（1B级）
备注： 对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受 抗凝治疗的患者 然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远 端DVT的患者都处方了抗凝药物
建议全身性溶栓治疗 优于不给予全身性溶栓（2C级）
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障 碍，应密切监测病情是否加重。
经导管血栓清除用于肺栓塞的 初始治疗
对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者
建议通过外周静脉给予溶栓治疗
优于导管直接溶栓（CDT）
成人静脉血栓栓塞症团体标准解读
成人静脉血栓栓塞症团体标准解读成人静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是一种常见且具有严重后果的疾病，包括深部静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）。
成人静脉血栓栓塞症团体标准（The American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 9th Edition，ACCP-EP）是临床上用于指导VTE诊断和治疗的重要指南，下面将对该指南进行解读。
ACCP-EP标准是基于临床研究和专家共识的最新更新版本。
该指南主要包括VTE的诊断、预防和治疗，覆盖了广泛的患者人群，包括住院患者、手术患者、妊娠和产后患者、癌症患者等。
首先，ACCP-EP标准对诊断VTE的方法进行了详细的介绍。
诊断DVT的主要方法包括临床评估、血清D-二聚体水平测定和放射学检查。
对于患者的筛查，如下肢深部静脉超声检查是一种常用且有效的方法。
诊断PE的主要方法包括临床评估、D-二聚体水平测定、肺动脉造影和放射学检查等。
对于低风险患者，D-二聚体水平的测定和临床评估可以有效排除PE。
其次，ACCP-EP标准针对不同患者人群提供了VTE的预防方案。
对于住院患者，标准建议根据患者的VTE风险评估结果确定预防策略，包括机械预防和药物预防。
对于手术患者，根据手术的创伤程度和患者的VTE风险，可以选择机械预防、药物预防或二者的联合预防。
对于妊娠和产后患者以及癌症患者，也提供了相应的预防方案，包括抗凝药物的使用和机械预防。
最后，ACCP-EP标准对VTE的治疗进行了详细的解读。
对于DVT的治疗，标准建议使用抗凝治疗，包括肝素、低分子肝素和华法林等。
对于PE的治疗，标准建议使用抗凝治疗和溶栓治疗，根据患者的病情和风险来确定最佳的治疗方法。
VTE的治疗进展及ACCP指南解读
VTE：经常得不到及时的诊断
<50%的致死性PE在患者死亡前被诊断1 <30%的怀疑为DVT的病例可通过客观检查确诊2 ~80%的DVT在临床上是无症状的3 高漏诊率、高误诊率
致死性PE
有症状的DVT
1. Lensing AWA, et al. Lancet 1999; 353:479–485. 2. Goldhaber SZ, et al. Am. J. Med. 1982; 73:822–826 3. Lethen H, et al. Am. J. Cardiol. 1997; 80:1066–1069. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903–908.
VTE的治疗进展及ACCP 指南解读
山东省立医院血管外科 金星
静脉血栓栓塞症（VTE)
VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率 疾病
–指血液在深静脉内不正 常地凝结、阻塞管腔， 导致静脉回流障碍
–由深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE）组成
VTE 是一个很常见的医学问题
继缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1 在美国每年导致约 ~300,000例死亡，在欧洲每年导致 500,000例死亡2,3
临床DVT可疑
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
(-)
(+)
排除DVT 诊断DVT
VTE的治疗
压力治疗、抗凝、溶栓、取栓
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）重磅消息：AT10循证指南2016年元月Online发表，链接请见/article.aspx?articleid=2479255深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)的抗凝疗程：包括初始治疗后的长期抗凝（3个月）与延展期抗凝治疗（无既定终止时间）的选择。
一、初始治疗后的长期抗凝疗程1. 对于近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月）；优于不按照此方案进行抗凝治疗（1B级）。
作者解读：但是根据目前的临床经验，3个月疗程对很多患者并不足以防治复发，因此建议在抗凝满三个月后结合临床进行充分评估。
2. 对于存在下肢DVT或PE患者，如果不是肿瘤者，长期抗凝（前3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。
若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议应用VKA（2C级）。
备注：使用达比加群及依度沙班时，需要提前起始治疗选择胃肠外抗凝治疗，如低分子肝素，普通肝素等；而使用利伐沙班及阿哌沙班时不需要，但是需要初始治疗有负荷剂量；而选择VKA治疗时一定需要在前期与胃肠外抗凝药物重叠。
3. 对于同时存在下肢DVT或PE患者，如果合并恶性肿瘤，或称肿瘤相关血栓形成，长期抗凝（前3个月）推荐LMWH，优于VKA治疗（2C级）和新型抗凝药物如达比加群（2C级）、利伐沙班（2C 级）、阿哌沙班（2C级）、依度沙班（2C级）。
4.下肢DVT或PE接受延展期抗凝治疗者，推荐3个月后无需更换抗凝药物（2C级）。
备注：当患者临床状况或用药喜好变更时，抗凝方案选择可以做出相应调整。
二、不同情况下的抗凝疗程1. 与手术因素相关的下肢近段DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（i）较短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B级）；（iii）延长抗凝治疗（1B级）。
2. 由非手术的暂时性风险因素导致的下肢近段DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（i）更短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如，6或12个月）（1B级）。
静脉血栓指南2023指南解读
静脉血栓指南2023指南解读英文回答：2023 Venous Thromboembolism Guidelines: A Comprehensive Interpretation.Introduction.Venous thromboembolism (VTE), encompassing deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), represents a significant healthcare burden worldwide. To optimizepatient outcomes, timely diagnosis and appropriate management are paramount. The 2023 VTE Guidelines, recently published by the American College of Chest Physicians (ACCP) and the American Heart Association (AHA), provide comprehensive evidence-based recommendations to guide clinicians in the diagnosis, prevention, and treatment of VTE.Diagnosis.Clinical Assessment: Suspicion of VTE should arise in patients presenting with characteristic symptoms, such asleg pain, swelling, or shortness of breath.D-dimer Testing: A negative D-dimer can effectivelyrule out VTE in low-risk patients.Imaging: Ultrasound is the preferred initial imaging modality for DVT evaluation. CT pulmonary angiography (CTPA) remains the gold standard for PE diagnosis.Prevention.Pharmacological Prophylaxis: Low-molecular-weight heparin (LMWH) and direct-acting oral anticoagulants (DOACs) are recommended for VTE prevention in hospitalized patients and those at high risk.Mechanical Prophylaxis: Intermittent pneumatic compression (IPC) or graduated compression stockings can be used as adjuncts to pharmacological prophylaxis.Treatment.DVT:LMWH or DOACs: These agents are the first-line treatment for DVT.Oral Vitamin K Antagonists (VKAs): VKAs (e.g., warfarin) can be used as an alternative in certain situations.PE:LMWH or DOACs: The mainstay of PE treatment is anticoagulation with LMWH or DOACs.Thrombolysis: Thrombolytic therapy may be considered in patients with massive PE or hemodynamic instability.Pulmonary Embolectomy: Surgical removal of the clot may be necessary in severe cases.Management of Special Populations.Cancer-Associated VTE: LMWH or DOACs are the preferred treatment options.Pregnant and Postpartum Patients: LMWH is generally considered safest during pregnancy and postpartum.Patients with Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT): Non-heparin anticoagulants, such as argatroban or fondaparinux, should be used.Follow-Up and Monitoring.Duration of Anticoagulation: The duration of anticoagulation depends on the underlying risk factors and the type of VTE.Surveillance Imaging: Periodic imaging may be indicated in certain cases, such as for extensive DVT or PE that initially required thrombolysis.Post-Thrombotic Syndrome Prevention: Compression stockings can help prevent post-thrombotic syndrome after DVT.Conclusion.The 2023 VTE Guidelines provide a comprehensive and up-to-date framework for the diagnosis, prevention, and treatment of VTE. By adhering to these evidence-based recommendations, clinicians can optimize patient outcomes and reduce the burden of this potentially life-threatening condition.中文回答：2023 年静脉血栓栓塞症指南，全面解读。
深静脉血栓指南-ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读推荐总则1、4、3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险得患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓得辅助方法(2A级)。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确与最佳得使用(1C 级)。
1、4、4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
1、4、5、1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家得剂量使用指南(1C级)。
1、4、5、2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂与其她抗血栓药物等由肾脏清除得药物剂量时,特别就是对老年患者与有出血高风险得患者,应考虑其对肾功能得损害(1C级)。
1、5、1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。
2、0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术与泌尿外科手术2、1 普通外科手术2、1、1 接受小手术、年龄小于40岁与无其她危险因素得低危普通外科患者,我们推荐,除早期与坚持活动外,不需特殊得预防(1C级)。
2、1、2对于中度危险得普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其她危险因素得患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其她危险因素得患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其她危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其她危险因素得更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、4 对于有多种危险因素得高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)与弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
2、1、5 对于出血高危得普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗
五.腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗
16. 对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗， 优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：最可能从 CDT 获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不
在意 CDT 治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择 CDT 而非 单纯抗凝治疗。
六.下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血 栓或肺栓塞中的作用
备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班
和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与 VKA 治疗应有重 叠。
3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的 患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优 于 VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班 （2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。
14.对于急性孤立性远端腿部 DVT 接受抗凝治疗的患者，建议 使用与急性近端 DVT 相同的抗凝治疗（1B 级）。
15.对于腿部急性孤立性远端 DVT 接受连续影像学检查的 患者，
（i）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）； （ii）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝(2C级）； （iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B 级）。
备注：对孤立性远端 DVT 治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗
的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端 DVT 的 患者都处方了抗凝药物。
8. 对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端 DVT） 或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间 短于 3 个月（1B 级）；建议抗凝治疗3个月，优于 更长的确定期限（如6、12或 24个月）（1B级）。
备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班
ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗
循证医学临床证据的分级1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor3级。
后又有多个组织制定了证据的分级,如1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级;1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。
他们均将RCT的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。
1999年,CTFPHC重新将证据分为5级(表1)。
但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。
2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。
这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化(表2)。
其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断/病症流行调查、经济与决策分析,其分级各有不同,请访问/levels_of_evidence.asp获取详情。
推荐强度分A~D四级:A. 结果一致的Ⅰ级临床研究结论;B. 结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论;C. Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论;D. Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。
(姚巡)表1 CTFPHC证据分级(1999)Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCTⅢ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究Ⅳ专家委员会或相关权威的意见Ⅴ专家意见表2 UK Cochrane中心证据分级(2001)1b单个R C T(可信区间窄)1c全或无病案系列2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究(包括低质量R C T,如随访率<80%)2c结果研究,生态学研究3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照4病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)5基于经验未经严格论证的专家意见表：当前采用的建议分级方法*建议危险/益处支持性证据的方法学强度含义级别的明确程度1A 明确没有重要缺陷的RCT 强烈建议;可以毫不保留地应用于大多数情况下的大多数病人 1C+明确没有RCT,但可从强有力强烈建议;可应用于大多数情况下RCT结果明确推导,或有的大多数病人观察性研究的强有力证据1B 明确有重要缺陷的RCT(结果不强烈建议;可能应用于大多数病人一致,有方法学缺点†) 1C 明确观察性研究中等强度建议;在获得更强有力的证据后,建议可能随之改变2A 不明确没有重要缺陷的RCT 中等强度建议;最佳行动可能因情况或病人或社会价值而改变2C+不明确没有RCT,但可从强有力弱的建议;最佳行动可能因情况或RCT结果明确推导,或病人或社会价值而改变。
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗课件
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓
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治疗
十二.肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞 性肺动脉高压（CTEPH）
26. 对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确 定的 CTEPH 患者，建议进行血栓动脉内膜切除术， 优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（2C级）。
备注：CTEPH 患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。肺血栓动
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓
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治疗
22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建 议全身性溶栓治疗（1B级）。
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓
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治疗
23.开始抗凝治疗后病情加重的急性 PE 患者，如未 发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓 治疗， 优于不给予全身性溶栓（2C级）。
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治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
五.腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗
16. 对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗， 优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：最可能从 CDT 获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不
在意 CDT 治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择 CDT 而非 单纯抗凝治疗。
备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗
的风险收益比。对孤立性远端 DVT 治疗持续时间的推荐是针对决定接受 抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远 端 DVT 的患者都处方了抗凝药物。
accp指南：静脉血栓栓塞症抗血栓
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治疗
9.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者， 如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗 （未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B 级）；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月， 优于延长抗凝（1B级）。
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深静脉血栓指南 ACCP指南解读推荐总则1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。
1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。
1.4.5.2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。
1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。
2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术2.1 普通外科手术2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。
2.1.2对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。
2.1.3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
2.1.4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
2.1.6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。
2.2 血管外科手术2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。
2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C级)。
2.3 妇产科手术2.3.1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C级)。
2.3.2对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。
2.3.3 我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。
2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000U,每天2次(1A级)。
其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。
2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A级)。
其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。
2.3.6对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。
对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后2~4周(2C级)。
2.4 泌尿外科手术2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C级)。
2.4.2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C级)。
2.4.3对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C级)。
2.4.4 对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C级)。
2.5 腹腔镜外科手术2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。
2.5.2对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。
3.0 骨科手术3.1 选择性髋关节成形术3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一: ⑴低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;⑵ 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,术后6~8小时开始); ⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级）基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。
3.1.2对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。
3.2 选择性膝关节成形术;3.2.1对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。
基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。
3.2.2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。
3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)。
3.3 膝关节镜手术3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B级)。
3.3.2对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。
3.4 髋关节手术3.4.1对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。
3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。
3.4.3 如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。
3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。
3.5 骨科大手术的其他预防要点3.5.1对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。
对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A 级)。
3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。
3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A 级)。
3.5.3.2对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后28~35天(1A级)。
对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。
3.6 选择性脊柱手术3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。
3.6.2对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。
3.6.3对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施:术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C 级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。
3.7 单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。
4.0 神经外科4.0.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。
4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A 级)。
4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。
4.0.4对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防[如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置]和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)。
5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤5.1 创伤5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A级)。
5.1.2 对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。
5.1.3如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。
5.1.4静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。
5.1.5 对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。
5.1.6我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。
我们建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2C 级)。