缺血性脑血管病急性期治疗的选择
缺血性卒中急性期治疗
缺血性卒中急性期治疗一、治疗原则《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》指出，缺血性卒中急性期的治疗原则有以下5点。
1.监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。
2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。
3.逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤、改善脑细胞代谢、防治脑水肿等。
4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。
5.尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。
6.《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》制定了缺血性卒中患者急性期管理流程，见图1。
图1 缺血性卒中患者急性期管理流程二、治疗方法《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者再灌注治疗、抗血小板聚集治疗的管理流程，以及急性缺血性脑血管病其他治疗的推荐意见如下。
（一）急性缺血性卒中再灌注治疗1. 静脉溶栓治疗发病4.5h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程见图2。
发病4.5～9h 的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程见图3。
图2 发病4.5 h内AIS患者静脉溶栓部分管理流程图3 发病4.5～9 h的AIS或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程2. 血管内治疗AIS血管内治疗救治流程见图4。
图4 AIS血管内治疗救治流程（二）急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图5。
图5 AIS患者抗血小板聚集治疗流程（三）急性缺血性脑血管病其他治疗1. 神经-血管-脑细胞保护在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑细胞保护治疗可能获益，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能进一步改善AIS患者的临床结局（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理
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病因
动脉粥样硬化是本病的基本病因。导致动脉粥样 硬化性脑梗死，常伴高血压，与之互为因果。糖 尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬 化的发展。
其它病因有非特异动脉炎、动脉瘤、红细胞增多 症和头颈部外伤等。
脑血栓形成的好发部位为颈内动脉、椎一基底动 脉交界处，动脉分叉处多见。
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病理
临床表现（临床类型）
1、完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重较 完全，常于数小时内（〈6h）达到高峰。
2、进展性卒中：发病后神经功能缺失症状在1— 数天内逐渐进展或呈阶梯样加重。
3、可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能 缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢 复。
4、缓慢进展性卒中：2周以后症状仍逐渐进展。
深穿支闭塞时，内囊前肢和尾状核缺血，出现对 侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。
双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精 神症状及双侧脑性瘫痪。
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临床表现（大脑后动脉 ）
常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视 力障碍如黑蒙等。优势半球受累除有皮质感觉障 碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状； 非优势半球受累可有体象障碍。
严重缺血——各种神经原均有选择性死亡 严重持久缺血——各种神经原、角质细胞、
内皮细胞均坏死
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病理生理
脑梗死病灶：中心坏死区、周围缺血半暗带 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤 再灌注损伤机制：自由基过度形成和自由基“瀑
布式”连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨 基酸细胞毒性作用和酸中毒
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皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢 为重，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等 体象障碍。
缺血性脑血管病诊疗常规
缺血性脑血管病诊疗操作常规脑梗塞【辅助检查】临床拟诊为脑梗塞者应作以下诊断性及危险因素（RF）检查，卒中患者神经功能缺损综合评分记录。
1．头颅影像学检查：若早期（48小时内）CT扫描未见梗塞者，应予复查或作MRI。
病程中对疑有出血性梗塞、复发或病情加重者应考虑复查CT或MRI，有条件者可作SPECT。
2．脑循环动力学检测：⑴经颅多普勒超声（TCD）对每例病人应争取尽早TCD，检查颅内外脑血管是否存在严重狭窄或闭塞，判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。
如有异常，应根据病情演变及治疗反应予以复查。
⑵颈动脉彩超对疑有颈动脉病变者应作颈动脉双功超声检查。
检查颅外颈部血管，包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段，可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。
⑶头颅和颈部CT血管成像（CTA）了解颅内外大血管有无狭窄、闭塞、斑块、血管畸形及其程度、范围。
⑷头颅和颈部核磁血管成像（MRA）检查颅内和颈部血管有无严重狭窄、闭塞及血管畸形。
⑸选择性数字减影血管造影（DSA）动脉内溶拴（急诊即刻安排）或拟行血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术。
经无创检查（TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA）仍不能明确诊断时进行DSA，是明确血管病变的最可靠方法。
⑹脑栓塞及有颈动脉粥样硬化斑块者可作TCD栓子监测。
3．RF检查：血液常规检查（血糖、血脂全套、血凝纤溶动态、血小板计数、血球压积、凝血象等）；血液特殊检查（抗心磷脂抗体、血同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白和动脉炎等的检查）。
4．心电图及超声心动图：对拟诊脑栓塞者，应作ECG，了解是否有房颤等心律不齐或脑梗塞后心脏改变，必要时作UCG，检查心脏结构、功能及是否有附壁血栓。
能发现心脏和主动脉弓栓子源，尤其对年轻脑梗塞患者找不到其他病因时，经食管超声有时能发现潜在的右向左分流的卵圆孔未闭。
【治疗常规】一、急性期治疗：包括整体治疗、根据病因分类治疗和特殊治疗（溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药）1．整体治疗⑴患者平卧有助于脑灌注，尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
缺血性脑血管病治疗方案
缺血性脑血管病治疗方案一、缺血性脑血管病的病理生理正常成人脑重1500g，占体重的2~3%，流经脑组织的血液750~1000ml/ min，占每分心搏出量的20%，表明脑血液供应非常丰富，代谢极为旺盛。
脑组织耗氧量占全身耗氧量的20~30%。
能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。
因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，无论氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。
由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域(半暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。
治疗目的是挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。
在缺血性损伤过程中除缺氧和能量代谢衰竭外，由缺血诱导的一系列瀑布样电化学效应是导致缺血性神经元死亡的重要机制。
(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说:1、能量耗竭、酸中毒缺血、缺氧造成能量代谢依靠葡萄糖无氧酵解，产生大量乳酸，导致乳酸酸中毒和PH值降低。
脑内A TP 及其它高能磷酸键随之耗尽。
依靠ATP运转的细胞钠泵也随之停止运转而产生细胞内水肿。
2、细胞内钙离子超载当脑缺血缺氧时，兴奋性氨基酸(EAA)受体过度兴奋，引起钙离子内流增加，高能磷酸化合物耗尽，离子泵受损，细胞内钙离子不能泵出，线粒体和内质网对钙离子的摄取和钙结合蛋白钙调蛋白的结合能力下降，造成细胞内钙离子的超载发生迟发性神经元坏死(DND)。
3、氧自由基损伤正常情况下，体内自由基的产生和消除处于动态平衡状态，故不发生自由基连锁反应和组织损伤。
急性脑梗死时，由于脑缺血造成氧供应下降和A TP减少，使脑细胞正常代谢途径和自由基产生、清除状态受到破坏，氧自由基积聚蓄积并造成损伤。
它可迅速攻击生物膜的脂类、糖、蛋白质和细胞内的核酸。
受损的脂质和糖主要是发生过氧化反应；蛋白质则发生变性，酶失活; DNA多核苷酸主链断裂，缄基发生修饰；从而使神经细胞损伤死亡。
急性脑血管病三级处置
急性脑血管病三级处置急性脑血管疾病又称脑血管意外、中风或卒中，缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞;出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
【病情分析】1.临床表现（1）脑内出血：好发于老年人，有高血压史，且服药常不规律。
①紧张兴奋用力时突然发病，数分钟至数小时达高峰。
②意识障碍：轻者躁动不安，意识模糊不清;严重者多在半小时内进入昏迷状态。
面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗，尿失禁或潴留等。
③头痛与呕吐：神志清醒或轻度意识障碍者可有头痛，以病灶侧为重;意识朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部;病灶侧额部有明显叩击痛。
呕吐多见，且多为喷射性，病初常为胃内容物，如合并消化道出血可呕吐咖啡样液体。
呃逆相当多见。
④去大脑皮质强直：去大脑皮质强直与抽搐如出血量大并破入脑室，影响内囊和（或）大脑脚前部功能时，可见两上肢屈曲内收、两下肢伸直内旋（去大脑皮质强直）;当影响脑干上部功能时，可见四肢伸直内旋和头后仰（去大脑强直）。
少数病人可见全身或部分性痉挛性癫痛发作。
⑤呼吸与血压异常：呼吸浅快，病情严重者则深而慢;病情恶化时转快而不规则，或呈潮式呼吸、叹气样呼吸、双吸气等。
出血早期的血压多突然升高和不稳定，如逐渐下降为循环中枢受损征象。
⑥体温升高：出血后即刻出现高热者，系下丘脑体温调节中枢受损所致。
若早期体温正常，尔后体温逐渐升高并呈弛张型者，多系病后合并感染之故。
始终低热者，为出血后的吸收热。
脑桥出血常可引起高热。
⑦瞳孔与眼底异常：早期双侧瞳孔可时大时小。
若病灶侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失是双侧小脑幕切迹疝、脑中心疝或深昏迷的征象;若双侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示脑桥出血的可能。
眼底多数可见动脉硬化征象、视网膜斑片状新鲜出血和静脉扩张，且均以病灶侧为著。
早期多无视盘水肿。
⑧脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室、脑蛛网膜下腔出血以及脑室原发性出血之时。
急性缺血性脑血管病的处理
（二）脑病变与血管病变检查
• 2．血管病变检查： • 颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病 因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、 经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成 像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 • 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和 斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗 效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 • MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参 考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异 度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄， 但对远端或分支显示不清。 • DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但 主要缺点是有创性和有一定风险。
（二）处理
• 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸； 心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调 控。 • 需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血 压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 • 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能 在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
四、急性期诊断与治疗
（四）诊断流程
• • • • • • 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内， 不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
缺血性脑血管病急诊治疗
缺血性脑血管病急诊治疗 药物的评估
北京协和医院神经科 李舜伟
点。每分钟耗氧量等于全身氧量的1/4，每分钟需要血 量等于全身循环血量的1/5。正常100克脑组织每分钟需 血流量54~65ml才能维持脑细胞的功能，如果血流量降 至15~18ml，脑细胞就会坏死。 当缺血发生后，在缺血中心的脑细胞便因缺血而坏 死，但处于介于坏死和正常之间的脑细胞，其维持时 间仅6小时。如超过6小时，这部分脑细胞也会坏死， 因此6小时视为缺血性脑血管病的时间窗，而坏死脑细 胞周围部分称为半暗带。 治疗的目的是在时间窗内挽救半暗带内的脑细胞。
对急性脑卒中病人的快速评估
评估 内科医师评估 卒中小组评估 头颅CT检查 头颅CT检查 头颅CT出结果 头颅CT出结果 用药（针剂） 监护床 时间（分） 10 15 25 45 60 180
脑保护剂：
溶栓治疗+脑保护剂是目前国际上最流行的急性期 溶栓治疗+ 治疗。所谓脑保护剂其定义并不很确切，现在主要限于 兴奋性氨基酸如谷氨酸拮抗剂和谷氨酸释放抑制剂，原 因是谷氨酸在脑缺血时被大量释放，兴奋突触后神经 元，使钙离子大量流到细胞内，引起神经细胞死亡。 谷 氨 酸 拮 抗 剂 有 Cerertat(CNS1102)，， Cerertat(CNS1102)，， Selfotell(CGS19755)和Eliprodil，目前正在III期临床试验。 Selfotell(CGS19755)和 Eliprodil， 目前正在III期临床试验。 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 甘氨酸的作用似谷氨酸，甘氨酸拮抗剂有ACEA1021和 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 CV150526两种，后者已进行II期临床试验，拟进入III期 临床试验。谷氨酸释放抑制剂已经有多种抗癫痫药，如 苯妥英钠和拉莫三嗪等。
中国缺血性脑血管病诊疗指南(急性期)
抗凝-推荐意见
◆（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗 凝治疗（I级推荐，A级证据）
◆（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选 择（IV级推荐，D级证据）
◆（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时 内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴，维持 1小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密 监护患者（I级推荐，A级证据）
静脉溶栓-推荐意见
◆ （2）发病6小时内的急性缺血脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑 给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶1 00~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药 期间严密监护患者（II级推荐，B级证据）
其他疗法
研究现状： ◆（1）丁基苯肽、人工激肽原酶是近几年国内开发的I类新药，一些随
机、双盲、安慰剂对照实验显示其有效和安全。
◆（2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验 对照证实。
谢 谢！
推荐意见（2）
◆ 应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐） ◆ 应对所有卒中患者进行心电图检查（I级推荐，B级证据） ◆ 建议用量表评估神经功能缺损程度（II级推荐，C级证据） ◆ 建议根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐，C级证据）
急性期治疗
◆ 一般处理（如吸氧、心脏、体温、血压、血糖等处理） ◆ 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、其他等） ◆ 中医中药（中成药、针灸） ◆ 急性期并发症的处理
缺血性脑血管 病的外科治疗
Case 1
Case 2
术前CTA
术前DSA
Case 2
术中截图
术后CTA-7d
Case 3
术前MRA
术前DSA
Case 3
术中截图
术后CTA
Case 4
术前MRA
术前DSA
Case 4
术前CTA—7d
术前CTA-3M
Case 5 有所为，有所不为
Case 5
对于缺血性脑血管病，我们能做 些什么？
术前检查：
1、颈动脉彩超 2、TCD 3、DSA/CTA/MRA 4、全身情况评估
术前准备
1、抗血小板聚集 2、降脂药物பைடு நூலகம்3、血压控制 4、血糖控制 5、扩容
手术方针：
尽可能 减少术中脑缺血时间 尽可能 干净地切除斑块和增厚的内膜 尽可能 减少术后再狭窄率
显微CEA 不转流（除非特殊情况）
个人观点： 1.搭桥手术与内科治疗不是对立，而是协同 2.外科搭桥最主要的高风险是围手术期 3.个体化与标准化问题
禁忌证：
1、全身状况： （1）严重冠心病，近期有心肌梗死或者不稳定心绞痛， 或充血性心力衰竭； （2）难以控制的严重高血压、糖尿病； （3）伴有全身进展性周围血管病，或阻塞性肺病； （4）全身情况差，难以承受手术，或有严重精神障 碍。
2、神经系统情况 （1）重度脑卒中，伴意识障碍或严重神经缺陷； （2）脑梗死急性期； 3、颈动脉病变性质和程度 （1）颈动脉狭窄较轻； （2）颈动脉闭塞大于12-24小时，或者血管造影中， 闭塞颈内动脉远端不显影； （3）非粥样硬化性颈动脉病变，如颈动脉炎、肌营 养发育不良等。 4、医院及医生 （1）医生手术的病残率和病死率过高； （2）医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。
药物治疗实践自测题
第二章药物治疗的基本过程及其原则一、选择题（一）单项选择题1．正确治疗的开始是A．正确诊断B．确定治疗目标C．制定给药方案D．书写处方2．选择药物的首要标准是A．有效性B．安全性C．经济性D．方便性3．OTC是指A．处方药B．非处方药C．麻醉药D．剧毒药4．b.i.d.的含义是A．每日一次B．每日两次C．每日三次D．每日四次5．甲类非处方药与乙类非处方药在标识上的区别是A．甲类OTC标识是白色，乙类OTC标识是黑色B．甲类背景为方形，乙类背景为椭圆形C．甲类背景为红色，乙类背景为绿色D．在OTC右下方标出甲类或乙类（二）多项选择题1．依给药方案治疗有效后，可进一步采取的措施是A．疾病治愈可停止治疗B．疾病未愈，但无不良反应，可继续治疗C．疾病未愈，出现严重不良反应，可继续治疗观察D．出现严重不良反应，需调整治疗方案E．长期使用普萘洛尔疾病治愈后要马上停药2．药物选择原则包括A．有效性B．安全性C．经济性D．方便性E．单一性3．给药方案是指确定A．药物剂量B．给药途径C．药物剂型D．给药时间E．疗程4．能够影响患者依从性的因素有A．医药人员指导不当B．病人求治心切C．疾病好转，缺乏症状提醒D．制剂有不良气味E．用药次数频二、问答题1．试述药物治疗的一般过程。
2．试述治疗药物的选择原则。
3．试述处方书写规则。
4．试述患者不依从的后果及提高患者依从性的措施。
三、计算题已知某药的为40μg/ml，K为0.2/h，V为30.5L，F为0.3。
如每6h给药一次，每次给药剂量应为多少？第三章药物不良反应一、选择题（一）单项选择题1．下列哪种不良反应属于C型A．特异质反应B．后遗效应C．变态反应D．三致反应2．药物不良反应因果关系评定标准分为几级标准A．三级B．四级C．五级D．六级3．下列特点属于A型不良反应的是A．与药物无关B．潜伏期长C．具有重现性D．与患者体质有关4．下列不属于药物不良反应的防治原则的是A．新药上市前严格审查B．任何情况下，都不宜用药物拮抗C．合理使用药物D．不良反应一旦发生，立即停用一切药物（二）多项选择题1．下列哪些不良反应属于B型A．毒性反应B．副作用C．特异质反应D．变态反应E．后遗效应2．患者的下列做法不正确的是A．看广告使用药物B．药效不明显时，擅自增加药物剂量C．认为进口药、贵药就是好药D．应用药物出现不适症状，及时就诊E．为了防止不良反应，减少药物的剂量二、问答题1．简述药物不良反应的类型。
缺血性脑血管病的药物选择治疗
缺血性脑血管病的药物选择治疗急性缺血性脑血管病分为超早期(指发病1～6h以内)，急性期(发病48h内)，恢复期3个阶段。
在处理上要重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗与个体化相结合。
加强监护和护理，预防和治疗并发症。
加强早期系统化、个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。
1．溶栓治疗(1)急性缺血性脑卒中溶栓的原则：不推荐链激酶静脉溶栓，组织型纤溶酶原激活剂必须在发病3h内应用，最大剂量不超过100mg。
国产尿激酶应用原则上卒中不超过6h，总量为动脉溶栓25万～75万U，造影时间<1．5h。
静脉溶栓50万～250万U，静点<2h，最好1h滴完。
对不能肯定发病时间的病人不考虑溶栓。
(2)病例人选标准：①年龄小于75岁；②临床表现为颈动脉系统卒中综合征；③无意识障碍；④脑CT排除脑内出血，且无明显早期脑梗死大块低密度改变；⑤肢体瘫痪肌力0～3级；⑥一般在发病6h内进行，但若为进展性卒中，病情相对较轻的且脑CT无早期脑梗死低密度表现，溶栓治疗可延长到发病12h；⑦患者家属签署同意书。
(3)排除标准：①溶栓之前临床表现已出现明显改善。
②轻微神经功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清以及肢体轻瘫。
③脑出血或蛛网膜下腔出血病史。
④未控制的高血压，收缩压大于26．7kPa或舒张压大于13．3kPa。
⑤收缩压(13．3kPa，疑为血流动力学机制所致脑梗死者。
⑥血小板计数<60×109／L。
⑦妊娠，严重心、肺肾或肝功能不全，恶性肿瘤等。
⑧其他一般溶栓治疗禁忌证如已知出血倾向及出血性疾病，正在使用肝素等抗凝剂，近6周有外科手术、分娩、器官活检、和严重创伤，近3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化性溃疡或泌尿系出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形，出血性视网膜病。
(4)用法：UK总量50万～250万U，一般为150万U＜2h，其中50万U静脉推注，肌力恢复>1度，放慢速度，再追加UK<25万U。
缺血性脑血管病急性期治疗方法选择
缺血性脑血管病急性期治疗方法选择近年来我国脑血管发病率不断升高，缺血性脑血管病约占3/4，现对近几年来几种缺血性脑血管病急性期治疗的选择进行讨论。
1.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血（TLA）是完全性脑卒中的重要危险因素，发生卒中概率明显高于一般人群，1次TLA后1个月内卒中发生率4%---8%，1年内12%---13%，5年内24%---29%。
TLA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13---16倍，患脑出血可能性是正常中老年人4.6倍。
因此，积极正确治疗TLA是防治脑梗死的关键。
1.1TLA病因引起TLA原因不同，治疗方法不同，首先应该查找病因。
目前认为TLA病因主要有：（1）血流动力学改变。
主要在脑动脉狭窄基础上，血压波动所致。
（2）微栓塞。
多处细动脉—动脉栓塞。
（3）其他，如血液成分及粘度改变（红细胞增多症.血小板增多，贫血等）。
为明确病因，查体时应注意心脏，两侧肱动脉压，两侧桡动脉波动及双侧动脉有无杂音：检查血常规、血糖、血脂、颈部血管彩超、颈颅多普勒（TCD）、CT或磁共振（MRI），如颈动脉彩超TCD发现动脉狭窄，应做磁共振血管造影（MRA）或血管造影（CTA）检查。
1.2治疗方法经过上述检查，尽可能明确病因，如有局部狭窄，选择血管内介入治疗，否则采用药物治疗。
1.2.1控制危险因素控制高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖等危险因素。
动脉粥样硬化有不稳定斑块时应积极降脂治疗。
血压不宜过多过快下降，特别有动脉狭窄时，否则易加重症状。
如一侧颈动脉狭窄70%，收缩压不能低于130mmHg。
1.2.2 药物治疗（1）抗血小板聚集药物。
急性期可口服阿司匹林50—100mg/D。
（2）抗凝药物。
不做常规治疗，对非瓣膜性心房颤动及经抗血小板治疗，症状仍频繁发作者可考虑抗凝治疗，目前多选用低分子肝素治疗。
（3）改善循环治疗。
银杏叶制剂，中药制剂。
1.2.3 血管介入治疗脑血管狭窄血流动力学变化发生TLA时，可考虑血管内介入治疗。
缺血性脑血管病急性期的诊断、治疗流程和住院患者组织化管理
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
梗死灶影像 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
小结
分析1993年-2009年病因分型的演变趋 势
越来越强调辅助检查的重要性，而弱化临床 表现
动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受 重视，在血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
小结
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化 性梗死中的重要性
腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立 梗死灶，不强调直径
卒中在我国每年有高达150万—200万新发病例。平均每12秒钟就有一人 发生卒中，每21秒钟就有一人死于卒中，
院前处理
关键：
迅速识别疑似脑卒中患者 尽快送到医院 ！！！
一 院前脑卒中的识别
突然出现以下症状应考虑脑卒中的可能：
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
（一）病史和体征
1 病史采集：
症状出现的时间 其他症状发生及进展特征 心脑血管病危险因素 用药史、药物滥用 偏头痛、癎性发作、感染 创伤及妊娠史等
（一）病史和体征
2．一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后 立即进行体格检查： 一般体格检查 神经系统体检
缺血性脑血管病急性期的诊断、治疗流程和住院患者组织化管理
通过CT或MRI等影像学检查手段，观察脑 组织病变范围及程度。
实验室检查
诊断流程
检测患者血糖、血脂、血压等指标，了解患 者全身状况及是否存在相关并发症。
通过以上检查手段，结合患者病史及临床表 现，进行综合评估并作出诊断。同时需根据 患者具体情况制定个体化治疗方案。
02
缺血性脑血管病急性期治疗
药物治疗
数字减影血管造影技术
金标准
数字减影血管造影技术是诊断缺血性脑血管病的金标准，可清晰 显示脑血管狭窄、闭塞等病变。
指导治疗
可直接对病变血管进行治疗，如动脉溶栓、机械取栓等，有助于 及时恢复缺血脑组织的血供。
评估预后
可根据数字减影血管造影技术评估患者的预后及病情严重程度， 指导后续治疗方案。
05
缺血性脑血管病急性期治疗新技术
02
进行神经系统检查、影像学检查等，以初步判断脑组织缺血程
度。
分类标准
03
根据诊断结果，将患者分为不同类型，如短暂性脑缺血发作（
TIA）、完全性脑卒中（CSA）等。
个性化治疗方案
常规治疗
包括吸氧、心电监测、血压控制、血糖管 理等。
抗血小板治疗
使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物 ，以防止血栓再次形成。
略
01
缺血性脑血管病急性期概述
定义与病因
定义
缺血性脑血管病是指由于血流动力学异常、血管壁病变或血 液成分异常等因素导致的脑供血不足，引起脑组织缺血、缺 氧甚至坏死。
病因
主要包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、年 龄、性别、种族、遗传因素等。
缺血性脑血管病的危害
神经功能缺损
患者可能会出现不同程度的神经功 能缺损，如偏瘫、失语、感觉障碍 等。
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抗血小板治疗建议（2）
• 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 • 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林， 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 • 推荐剂量阿司匹林150~300mg/d，4周后改为预 防剂量
早期扩容升压（1）
• 改善灌注压 • 个体化 • 尤适用于：
溶栓治疗时的注意事项
⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化
方案。 ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药， 24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量50~150mg/d。
⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
溶栓治疗建议（6）
• 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶 栓治疗 – 首选rtPA – 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 • • • • 发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可 以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发 症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
短暂性缺血发作（TIA）
• 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍 • 临床症状一般持续10～15分钟，多在1小 时内，不超过24小时 • 不遗留神经功能缺损症状和体征
• CT、MRI检查无结构性责任病灶
需重视TIA的诊治
TIA发生卒中的机率明显高于一般人群
一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%
溶栓药物治疗方法（5）
• 尿激酶
– 100万IU ~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml中， 持续静滴30min
• rtPA
– 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完
溶栓治疗时的注意事项
① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程 中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐， 应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内 为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收 缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检 查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚 宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg， 可静滴硝普钠。
NIND 6.4%＞UK 3.3%
UK尚需行更大样本的临床试验， 以进一步提高疗效和安全性
溶栓适应证（3）
① 年龄18~75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且 比较严重（NIHSS 7~22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低 密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。
95%~100% PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹
配区为半暗带 TCD： 可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及 溶栓监测等 MRA、CTA及DSA： 有助于确定血管狭窄或闭塞， DSA还可行动脉溶栓或介入治疗 其它： PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究
OCSP分型及治疗原则
TACI
溶栓禁忌证（4）
①既往史
有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺
②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（ aPTT 超出正常范围） ⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg） ⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作
PACI
POCI
LACI
分型（1）：TACI及其治疗原则
分型(2)：PACI及其治疗原则
分型(3)：POCI及其治疗原则
分型(4)：LACI及其治疗原则
• 缓和改善脑血循环 • 合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和 • 有指征时扩容升压
溶栓（1）
• 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的 基础 • 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 • 溶栓现状
微栓塞型
较长（数十分钟~1、2小时）
发作频数 频繁（每天或每周数次）稀疏（数月） 症 状 刻板 多变
TIA的辅助检查
1、血常规、凝血功能、血糖等 2、超声检查：TCD及颈动脉超声 3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变 4、脑血管造影：MRA、CTA或DSA 5、其它：各种方法检查脑血流情况（如 SPECT，氙CT等）
– 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 – “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的 – 临床多用静脉溶栓 – 动脉溶栓有优点，但临床应用受限
• 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗缺血性卒中的效果 – 两个大型研究 (IST、CAST)显示缺血性卒中早期 使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果， 症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用 可增加出血的危险 – 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是 安全的
PTA
• 颈动脉狭窄>70％，有相应的神经系统症状；或 少数颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经 系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介 入治疗术。 • 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证。
定义： 脑部血液循环障碍，缺
血、缺氧所致的局限性脑组织缺 血性坏死或软化。
治疗方法： 根据发病时间、临
≥70%
降纤治疗 2、微栓塞型：
抗血小板药物或抗凝治疗
抗血小板聚集药物
• 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗 能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患 者应首先考虑选用抗血小板药物 • 治疗建议 – 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量 为50~150mg/d – 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂 200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d – 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测 血常规 – 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板 聚集药物
抗凝治疗
• 抗凝目的
– 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长 及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝循环
• 现状
– 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 – 目前多用低分子肝素 – 口服抗凝药 • 密切监测出凝血时间 • 相应调整剂量
抗凝治疗建议
• 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 • 溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 • 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、 血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂
– 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、 左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 – 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等 易栓症患者； – 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 – 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞。
抗血小板治疗建议（1）
1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍
5年内则达24%～29% ，高达7倍之多
TIA分型及病因 1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄＋ 血压波动 2、微栓塞型：多为动脉－动脉栓塞， 心脏小栓子？ 3、梗死型：是否属TIA有争论
两型TIA的临床特点
血流动力学型
发作时间 短暂（5~10min）
降纤治疗
降纤酶
近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰 剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地 降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经 功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更 佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时 增加了出血倾向。
降纤治疗建议
• 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用 降纤治疗 • 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 • 应严格掌握适应证、禁忌证
床表现、病因及病理进行分型、 分期，综合全身状态，实施个体 化治疗方针。
根据发病经过、临床体征、 辅助检查，确定脑梗死的原因：
◆ ◆ ◆
脑血栓 脑栓塞
分水岭梗塞
辅助检查
1、血液：血常规、血糖、血脂等 2、影像学 CT： 头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗
死灶难以检出，但应注意早期征象 MRI： DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗 死），敏感性达88%~100%，特异性达
抗凝药物
• 现状
– 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗 作为TIA的常规治疗 – 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉 TIA患者可考虑选用抗凝治疗
• 治疗建议
• 抗凝治疗不作为常规治疗 • 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗 凝治疗（感染性心内膜炎除外） • TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可 考虑选用抗凝治疗
常用药物（2）
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