药物流产知情同意书(优选.)
流产手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。
为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。
一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。
手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。
二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。
2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。
3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。
三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。
2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。
3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。
4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。
5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。
6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。
7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。
四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 术后2周内禁止性生活。
3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。
5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。
五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。
2. 手术失败，需要再次手术。
3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。
六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。
药物流产同意书
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
(完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书
完整word版)药物终止妊娠手术知情同意书药物终止妊娠手术知情同意书本知情同意书旨在向您说明药物终止妊娠手术的相关信息和风险，并确认您对该手术的知情同意。
1.术前评估在进行药物终止妊娠手术之前，您将接受医生的术前评估。
该评估将包括以下内容：身体检查和产科检查；妊娠确认，包括确定妊娠时间和胎儿数量；确认您了解并同意该手术的风险和效果。
2.药物终止妊娠手术的过程药物终止妊娠手术是通过给予特定药物来终止妊娠。
该手术通常包括以下步骤：医生会向您解释如何正确使用药物，并告知用药的时间和剂量；您将获得相应的药物，并按照医生的指导正确使用；在用药后的几小时内，您可能会经历剧烈的宫缩和出血，这是正常的反应；之后，医生会安排您进行随访检查，以确保妊娠已成功终止。
3.风险和并发症药物终止妊娠手术可能伴随以下风险和并发症：宫外孕：妊娠终止后，若出现持续或加重的下腹痛、阴道出血或持续性呕吐，可能存在宫外孕的风险；不完全流产：可能出现部分胚胎组织未排出，需要进一步治疗；感染：可能导致阴道、子宫或盆腔感染；过多出血：某些情况下，可能会出现过多出血，需要及时处理；不育风险：可能对您未来的生育能力产生影响。
请您充分了解并认可上述风险和并发症可能会发生，并愿意承担其中的风险。
4.再次妊娠药物终止妊娠手术对未来的再次妊娠没有直接的影响。
然而，建议您在妊娠终止后的一段时间内采取有效的避孕方法，以避免再次怀孕。
5.自愿同意和拒绝权您有权根据对药物终止妊娠手术的充分了解和考虑做出自愿的决定。
如果您决定不进行该手术，医生将为您提供其他可行的选择。
6.患者同意书我已经阅读并理解了上述内容。
我已经向医生提出了我可能有的疑问，并已得到满意的解答。
我同意接受药物终止妊娠手术，并自愿承担相关的风险和并发症。
患者姓名：_______________患者签名：_______________日期：___________________请您签署上述同意书，并将副本留存给您作为参考。
药物流产知情同意书
北京市计划生育技术服务机构药物流产知情同意书尊敬的＿＿＿＿＿您好！请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。
您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险；知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。
根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险：1．药物过敏或其他不良反应2．药流不全3．出血4．药物流产失败5．盆腔感染6．月经不调7．其他不可预料情况有下列疾病及情况不能行药物流产术1．心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压。
2．肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患。
3．肝肾疾患、胃肠功能紊乱。
4．血液疾患和血管栓塞病史。
5．与甾体激素有关的肿瘤。
6．青光眼、哮喘及癫痫。
7．妊娠期皮肤瘙痒史。
8．食物或药物过敏等过敏体质。
9．妊娠剧吐。
10.长期服用下列药物：甾体激素、抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴比妥类药物。
11.吸烟超过每天10支或嗜酒者。
12.经常出差、外地来京、居住地距离我院较远，木能及时就诊随访者。
如有以上情况，请您主动告诉医师，若隐瞒病情，执意要求药流所致不良后果，责任自负。
如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行＿＿＿＿＿（填治疗项目名称），并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。
如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。
患者意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿委托代理人意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿。
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
药物流产同意书
一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。
我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等3、腹痛4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。
或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。
6、感染xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。
患者签字：____________ 医生签字：____________二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由________人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。
2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。
3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。
如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。
4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。
药 流 知 情 同 意 书
药流知情同意书
姓名年龄职业日期年月日家庭住址电话
末次月经年月日
诊断
药流可能发生的并发症
1.药流后出血时间长短不等，短则3-5天，长则达20天左右(由于子宫收
缩不好，或子宫内膜炎，宫内脱膜、组织残留引起，后倒子宫多见)。
2.药流时间长可引起各种炎症（子宫内膜炎，附件炎，阴道炎及腹痛）。
3.服药后反应存在个体差异，轻重不一，多数病人出现轻微恶心、呕吐，
个别出现四肢发麻，过敏、腹泻、严重呕吐等。
4.服药后失败或出血多、或流血时间长者需要做清宫术。
5.药流成功率90%左右，请自由选择。
6.继发月经不调、不孕等。
服药禁忌症及注意事项
1.有心、肝、肾、糖尿病、高血压及与甾体激素有关的肿瘤者带环者禁用。
2.有青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
3.异味妊娠、贫血者禁用。
4.恶心、呕吐严重者禁用。
5.服药后，阴道开始流血前要来院注意观察，以防误看绒毛。
6.绒毛流出后一般阴道流血7天左右并逐渐减少，如果流血多，反反复复
应随诊。
28天左右，不来月经，应复查尿妊娠试验。
药流术后注意事项
1.术后避免劳累，休息二周。
2.保持外阴清洁，一月内禁止盆浴及性生活。
3.术后不可骑自行车回家。
4.忌刺激性食物（生、冷、辛辣等）。
5.从绒毛流出后算起，20天左右来院复查。
6.服药后突发腹痛、阴道流血多，或阴道少量流血量达10天以上者随诊。
患者及家属意见：
患者及家属签名：医师签名：。
药物流产知情同意书
编号：
门诊号：
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
药物流产相对痛苦小，可避免术中、术后风险，完全流产率约90%。
药物流产的常见副反应为：消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后出血量较多、感染、月经失调及发生不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
经咨询，我了解到：用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
药物流产知情同意书
菱湖优嘉综合门诊部药物流产知情同意书姓名：______________ 科室：______________医生已告知我______________诊断______________，我选择进行____________________________，医生已告诉我代替方案有___________________________________________________________________。
药物流产潜在风险：_________________________________________________。
医生已告知我及家属如下药物流产发生可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关药物流产的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、药物流产的禁忌症1.使用米非司酮禁忌症：如肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、血液病和血管栓塞病史、有肿瘤史等。
2.使用前列素禁忌症:如心血管疾病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃病、癫痫病等。
3.过敏体质。
4.带器妊娠。
5.血色素低于95g/L。
6.妊娠呕吐。
7.年龄超过35岁的吸烟者、酗酒者。
8.长期服用抗结核、抗忧郁、抗前列腺素药等二、任何所用药物都可能产生副作用:1.部分早孕妇女服药后，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肝门坠胀感和子宫出血。
2.个别妇女可出现皮疹。
3.使用米索前列腺后可有腹痛，部分妇女可发生呕吐、腹泻；极个别妇女可出现面部潮红、手掌瘙痒、寒战、一过性发热甚至过敏性休克。
三、药物流产的风险有药物失败、药物不全、感染、大出血等可能；药物不全或药物失败需要手术清宫的可能；为了保证安全在病情需要的情况下转入住院部病房进一步检查治疗；以及有药流后产生异位妊娠，不孕不育等其他不可预料情况发生。
特殊风险或主要高位因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：____________________________________________________________________。
(完整word版)药物终止妊娠手续知情同意书
(完整word版)药物终止妊娠手续知情同意书药物终止妊娠手续知情同意书我，____（姓名）____，已经理解并同意接受药物终止妊娠手续，并愿意配合相关的医疗程序和指导。
在签署本同意书之前，我已经与医生进行了充分的讨论和咨询，了解了以下内容：1. 相关手术的详细信息：- 药物终止妊娠是一种通过药物实现妊娠终止的方法，通常在妊娠早期进行。
- 终止妊娠药物通常是由医生开具的处方药物，需要按照医生的指示使用。
- 药物终止妊娠可能带来一些副作用和风险，例如出血、感染、过敏反应等，医生会进行相关的告知和防范。
2. 手术前的准备工作：- 在进行药物终止妊娠之前，需要进行一些相关的检查和评估，以确保手术的可行性和安全性。
- 医生会根据我的具体情况和需要，进行合适的检查和评估，包括妇科检查、血液检验、超声波检查等。
3. 手术后的注意事项：- 终止妊娠后，我需要遵守医生提供的术后护理指导，包括注意休息、避免剧烈运动、避免性行为等。
- 如果在术后出现明显不适或并发症，我应该及时就医并告知医生。
4. 手术的法律和伦理问题：- 药物终止妊娠手术需要遵守国家和地区的法律规定，以及伦理与道德要求。
- 我已经充分了解并清楚知晓我国家和地区有关终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在遵守的前提下接受这一手术。
5. 其他信息：- 我已经阅读并理解了药物终止妊娠手续知情同意书中的所有内容，并对其中可能的风险和副作用有了明确的了解。
- 我同意由医生进行药物终止妊娠手续，并愿意承担由此可能带来的风险和后果。
我理解并清楚知晓上述内容，并同意按照医生的建议和指示进行药物终止妊娠手续。
同时，我明确知晓终止妊娠的法律和伦理要求，并保证在合法、合规的前提下接受这一手术。
同意人姓名：________________签字：______________________日期：______________________。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。
但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。
被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
05-﹙最新版﹚药物流产知情同意书 Microsoft Word 文档
﹙最新版﹚药物流产知情同意书患者姓名 性别 年龄 岁。
婚姻状况______ 妊娠时间。
药品名称： ，药流时间 年 月 日。
一、医生对患者告知：﹙一﹚、对药物流产风险的告知：由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1药物过敏或其他不良反应；2药物流产失败；3药物流产不全，必要时需要刮宫；4出血多、出血时间长，甚至大出血导致休克； 5盆腔感染；6贫血；7月经不调；8继发不孕；9其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、对药物流产注意事项的告知： 1、药流前注意事项： ⑴、药流前做B超检查，排除宫外孕，了解胚囊大小、位置，以确定是否适合药流。
⑵、药流必须是停经50天之内的受孕者，超过这个时限风险会更大。
⑶、身体状况良好，无禁忌证。
禁忌证包括：曾患或正患较重的全身性疾病，肝、肾功能不全，过敏体质，心脏病、高血压、贫血、哮喘、青光眼、妊娠期皮肤瘙痒等。
⑷、药流的最后三颗药必须在医院服用，以便严密观察，确保安全。
⑸、药流必须严格遵医嘱按时复诊。
2、药流后注意事项： ⑴、确认组织物排出后需在医院留察1小时。
若阴道流血不多可以回家休息。
⑵、药流后2周内适当休息，吃富有营养食物，不做重体力劳动。
⑶、注意会阴清洁，必要时适量使用抗感染药物，阴道流血未净时禁盆浴及性生活。
⑷、药流后的最初2～3天，阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量，若阴道流血量过多或持续不净要及时就诊。
⑸、药流必须作常规清宫，并作尿妊娠试验复查。
⑹、药流后无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半。
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠用药前知情同意书
（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。
经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。
2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。
3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。
4、药物流产的主要优点①相对痛苦小，避免了人工流产(负压吸宫、钳刮)术中发生人流综合征等情况；②因减少了手术损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。
5、药物流产可能发生的情况①少数人服药后可出现呕吐、腹泻、头晕等情况；②极少数人流产后出血量较多、阴道出血时间长，发生感染、月经失调及不孕等；③个别人对流产药物有过敏反应；④部分人因药物流产失败或不全流产需手术清宫；⑤因需要复诊往返医院次数多。
6、注意事项：①药物流产只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。
作好避孕是保护妇女健康的重要环节。
②术后如需继续避孕应及时采用其他适宜的避孕方法。
我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。
万一发生药物流产意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全。
事后我有权按照法律规定主张自己的权利。
结合本人情况，我同意接受药物流产，并按要求接受随访服务。
受术者或其家属签字医师签名签字日期年月日签字日期年月日辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。
经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。
2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。
3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。
4、药物流产的主要优点①相对痛苦小，避免了人工流产(负压吸宫、钳刮)术中发生人流综合征等情况；②因减少了手术损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。
药流流产知情同意书
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
____________________________________________________
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
药物流产知情同意书
9)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
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赠人玫瑰，手留余香。
患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
此手术可能发生的风险：
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药流不全，必要时需要刮宫；
3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调；
8）继发不孕；
9）其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法：
第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；
第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；
服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊
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赠人玫瑰，手留余香。