妇产科门诊手术知情同意书完整可编辑版

新泰友好医院

《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》

姓名性别年龄病历号

尊敬的女士：

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为需进行：

□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分

知情选择同意书

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分

子宫及输卵管造影、通液检查告知内容

子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：

□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。□由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。

□根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。□如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。

对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。

注意事项：

①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。

谈话医师签名：年月日时分患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分

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注意事项：

①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。

新泰友好医院

宫颈LEEP 刀术知情同意

患者__________，_____岁，联系方式___________________，

诊断______________________

拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈糜烂、宫颈赘生物等宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：

1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连

4．术后感染

5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降

6．术后复发

7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP 刀术以进一步治疗

8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等

9．其他不可预料的情况等

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊。（本注意事项复制件已交与患者本人）

患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，

签字为证：____________________

经治医师签字：___________________

(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)

年月日

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宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊