主诉现病史模板已完成
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
病史汇报模板
病史汇报模板【病史汇报模板】一、患者基本信息：患者姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师婚姻状况：已婚住址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系电话：138XXXXXXX二、主要症状描述：患者于2021年5月1日出现咳嗽、咳痰、发热等症状，伴有乏力、头痛、全身不适感等。
咳嗽为干咳，咳痰为黄色粘稠痰液，发热体温最高达到39.5℃。
症状初期较轻，但逐渐加重，且持续时间较长。
三、既往病史：1. 高血压：患者自2010年被确诊为高血压患者，长期口服降压药物控制血压。
最近一次测量血压为140/90mmHg。
2. 糖尿病：患者于2015年被确诊为2型糖尿病患者，长期口服降糖药物控制血糖。
最近一次空腹血糖为7.2mmol/L。
3. 冠心病：患者于2018年被确诊为冠心病患者，曾行冠状动脉造影术，结果显示冠状动脉狭窄50%。
目前口服阿司匹林和他汀类药物。
四、家族病史：患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，姐姐患有类风湿性关节炎。
无其他明显家族遗传疾病。
五、个人生活史：患者平时作息规律，每天保持7-8小时的睡眠时间。
饮食方面，偏好清淡食物，少食油腻和辛辣食品。
不吸烟，偶尔饮酒，每周饮酒频率不超过2次，每次饮酒量不超过100ml。
六、过敏史：患者无药物过敏史和食物过敏史。
七、体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色稍苍白。
体温：37.8℃呼吸：20次/分钟血压：130/80mmHg心率：80次/分钟肺部听诊：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
心脏听诊：心率齐，无明显异常杂音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及明显异常。
四肢活动自如，无明显畸形。
八、辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 血糖：空腹血糖6.8mmol/L。
5. 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言：主诉与现病史的重要性在医疗实践中，病历记录是医生诊断、治疗及后续随访的基础。
其中，主诉与现病史作为病历的核心部分，对于明确患者健康状况、疾病发展及制定治疗计划至关重要。
主诉是患者就诊时自述的最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，而现病史则详细描述了这些症状或体征的发生、发展、变化过程，以及与之相关的其他信息。
2️⃣ 主诉书写范文及要点范文示例：“患者，男，45岁，因‘持续性胸痛3小时’就诊。
”要点解析：简洁明了：主诉应精炼概括患者的主要症状，避免冗长复杂。
时间明确：症状持续的时间对于判断病情轻重缓急具有重要意义。
症状突出：选取最困扰患者的症状作为主诉，以引导医生进一步询问。
注意事项：避免使用医学术语或缩写，以确保患者能够理解。
若患者有多种症状，应优先选择最紧急或最严重的症状作为主诉。
3️⃣ 现病史书写范文及要点范文示例：“患者自述3小时前无明显诱因下出现持续性胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，向左肩背部放射，伴有出汗、心悸。
休息后症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往无类似病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
近期无外伤、手术史，无药物过敏史。
查体：血压15090mmHg，心率100次分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。
心电图示：ST段抬高型心肌梗死。
”要点解析：症状描述：详细记录症状的性质、部位、持续时间、伴随症状等。
时间线：按照时间顺序描述症状的发展过程，有助于判断病情进展。
既往史：包括既往疾病、手术、外伤、药物过敏等情况，有助于排除干扰因素。
查体结果：结合体格检查，为诊断提供客观依据。
辅助检查：列出已完成的检查及其结果，为诊断提供支持。
注意事项：书写时保持客观、准确，避免主观臆断。
注意逻辑性和连贯性，确保信息完整无遗漏。
对于复杂病例，可适当增加细节描述，以助于医生深入理解病情。
综上所述，主诉与现病史的书写是医疗工作中不可或缺的一环。
通过准确、详细地记录患者的症状、体征及病史，医生能够更有效地进行诊断与治疗，从而提高医疗质量，保障患者安全。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文一、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行啦，就像被乌云罩着，脑袋疼、嗓子疼，还一个劲儿地流鼻涕，都三天啦。
”二、现病史。
“大夫呀，您听我细细说。
大概三天前吧，我就感觉有点不对劲儿了。
那天早上起来，就觉得脑袋昏昏沉沉的，就跟脑袋里塞了一团棉花似的，可难受了。
我寻思着是不是没睡好呢，也没太在意。
谁知道到了中午啊，那嗓子就开始疼起来了，就像有人在里面拿小针一下一下地扎似的，咽口水都疼得要命。
我当时就想，坏了，是不是上火了呢？就猛灌了几杯热水，可一点用都没有。
然后啊，这鼻涕就开始止不住地流，就像打开了水龙头，擦都擦不过来。
那鼻子被擦得红红的，都快破皮了。
我这一天啊，整个人都没什么精神，啥事儿都不想干，就想躺在床上哼哼。
这两天呢，头疼是越来越厉害，一阵一阵地抽着疼，就像有个小锤子在里面敲。
嗓子还是疼，说话声音都变了，变得像个公鸭嗓。
鼻涕还是不停地流，有时候还会有点小咳嗽，不过不严重，就偶尔咳那么几下，感觉肺里也有点痒痒的。
我自己吃了点感冒药，可好像也没起啥大作用，这不，今天就赶紧来您这儿看看了。
”再给一个关于肚子疼的示例：一、主诉。
“医生啊，我这肚子可把我折腾坏了，疼了有半天了，一阵一阵的，就像有人在里面拧我的肠子一样。
”二、现病史。
“医生，您可得帮帮我。
今天上午啊，我好好地在那坐着看剧呢，突然肚子就有点不舒服，就像有个小虫子在肚子里轻轻咬了一口，我当时还没太当回事儿。
可是过了一会儿啊，这疼就开始加重了。
就像有人在我肚子里搅和，一阵疼过了，刚想松口气，又来一阵。
我想是不是早上吃坏东西了呢？我早上就吃了个煎饼果子，喝了杯豆浆，以前也这么吃啊，不过今天这个煎饼果子好像是在一个新摊子买的。
这疼起来的时候啊，我都直不起腰来，只能猫着身子。
我试着去上了趟厕所，也没拉稀，就是感觉肚子里胀胀的，像是有气排不出去。
我在床上躺了会儿，以为能好点，可这疼就是不放过我啊，还越来越厉害，我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了。
医生完成病历情况汇报
北京市住房和城乡建设委员会关于做好2009年建设工程监理统计工作的通知【法规类别】建设工程监理【发文字号】京建发[2010]41号【发布部门】北京市住房和城乡建设委员会【发布日期】2010.01.18【实施日期】2010.01.18【时效性】现行有效【效力级别】XP10北京市住房和城乡建设委员会关于做好2009年建设工程监理统计工作的通知（京建发〔2010〕41号）各工程监理企业，各有关单位：按照住房和城乡建设部办公厅《关于报送2009年建设工程监理统计报表的通知》（建办市函〔2009〕981号）文件精神，现就开展2009年建设工程监理统计工作有关事项通知如下：一、监理统计工作范围（一）在本市已取得工程监理企业资质证书的工程监理企业；（二）工商注册所在地在北京的国务院各有关部门及国资委管理的工程监理企业。
二、报送时间和数据时限各工程监理企业应于2010年2月28日前完成纸介及网上资料的申报工作，填报数据时限为截至2009年12月底的企业各项统计数据。
三、报送方式企业登陆住房和城乡建设部网址：http：//；点击“建设工程监理统计报表系统”，通过企业用户名和密码（同上一年度）登陆，填报2009年度《统计报表制度》要求的各项统计数据。
工程监理企业登陆建设部网站填报好统计报表后，用A4纸打印出调查表并加盖企业公章和签名，将纸介报表及相关证明资料于3月5日前，统一报送至市住房城乡建设委新办公楼（海淀区西四环中路16号院3号楼）一层办事大厅，一层办事大厅转送有关处室进行审核。
如审核中发现有错误，企业应当在网上修改后重新打印申报。
四、监理统计工作组织与实施监理统计工作由市住房城乡建设委建筑业管理处、建筑业执业资格注册中心、工程质量管理处三处室建立联审工作机制，按照“分类管理，统一上报”方式，对企业填报的各种调查表式进行分类审核，由建筑业管理处统一汇总上报住房和城乡建设部。
各报表审核部门及分工见附件。
五、监理统计工作要求各企业要保证统计数据的真实性、准确性和完整性，填报时须由主管领导审核、签字、盖章。
护士病情汇报模板范文
护士病情汇报模板患者基本信息患者姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________床号：_____________入院时间：_____________一、主诉与现病史患者主诉：_________________（如“持续高热伴咳嗽一周”）。
现病史：患者自一周前无明显诱因出现高热，体温最高达________℃，伴有阵发性咳嗽，咳少量白痰，无咯血及胸痛。
自服退烧药物后体温可暂时下降，但随后又复升。
近两天来，患者自感症状加重，出现乏力、食欲减退，遂来我院就诊。
入院后查体见患者体温________℃，心率________次/分，呼吸________次/分，血压________mmHg。
二、体格检查1.一般状况：患者神志清楚，精神稍差，面色潮红，皮肤无黄染及出血点。
2.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。
3.心血管系统：心界不大，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。
4.腹部检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。
5.神经系统：四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。
三、辅助检查1.血常规：白细胞计数________×10^9/L，中性粒细胞比例________%。
2.胸片/CT：提示双肺纹理增多增粗，部分肺野可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。
3.其他检查（如需要）：________________四、诊断初步诊断：肺部感染五、治疗情况1.抗感染治疗：给予________（具体抗生素名称）静脉滴注，每日一次，以覆盖常见病原体。
2.对症治疗：患者高热时给予退热药物口服，并嘱患者多饮水，保持体液平衡。
咳嗽咳痰者予止咳化痰药物治疗。
3.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化食物，必要时给予静脉营养支持。
六、目前病情经过上述治疗，患者体温已降至________℃左右，咳嗽咳痰症状有所缓解，但仍需继续观察病情变化。
患者精神状态较前好转，食欲逐渐恢复。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言：主诉与现病史的重要性在医疗实践中，病历记录是医生诊断、治疗及后续随访的重要依据。
其中，主诉与现病史作为病历记录的核心部分，直接反映了患者的主观感受及疾病的发展历程，对于疾病的准确诊断具有至关重要的作用。
本文旨在通过一篇主诉与现病史的书写范文，结合专业指导，帮助医务人员规范、准确地完成病历记录。
2️⃣ 主诉书写范文及要点范文示例：患者自述“阵发性上腹痛2天，加重伴呕吐1次”。
书写要点：精炼准确：主诉应简洁明了，用最少的文字概括患者的主要症状及持续时间。
时间明确：需包含症状出现的时间及持续时间，有助于医生判断病情的急慢性及发展趋势。
症状突出：应突出患者最痛苦、最迫切的症状，为后续诊断提供线索。
3️⃣ 现病史书写范文及要点范文示例：患者于2天前无明显诱因出现阵发性上腹痛，疼痛位于脐上正中，呈绞痛样，每次持续约10分钟，可自行缓解。
无放射痛，无发热、寒战，无腹泻、便秘。
1天前症状加重，疼痛频率增加，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液体。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史。
家族中无遗传病史。
书写要点：起病情况：描述症状出现的时间、地点、方式及有无明显诱因。
症状演变：详细记录症状的发展变化，包括疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。
一般情况：包括患者的饮食、睡眠、精神状态及体重变化等。
既往史：询问患者既往患病情况，特别是与当前症状相关的疾病史。
家族史：了解家族中是否有遗传性或传染性疾病史，有助于诊断及遗传咨询。
系统回顾：针对各系统可能存在的症状进行询问，虽非必需，但有助于发现潜在疾病。
4️⃣ 专业指导注重细节：在书写主诉与现病史时，务必注重细节，避免遗漏关键信息。
逻辑清晰：按照时间顺序或症状轻重缓急进行描述，确保病历记录条理清晰。
客观真实：保持客观中立的态度，避免主观臆断或夸大病情。
尊重隐私：在记录病历时，应尊重患者的隐私权，避免泄露敏感信息。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、感冒主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这嗓子疼、脑袋疼，还老流鼻涕，就像被鼻涕虫缠上了似的，已经难受了三天啦。
”（二）现病史。
“大夫，我给您详细说说啊。
三天前吧，我出门的时候穿得可能有点少，就感觉有点冷飕飕的。
当天晚上回家就觉得不太对劲了，嗓子开始有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面挠一样，我也没太当回事儿。
结果第二天早上起来，那嗓子就跟着火了似的，又干又疼，咽口水都费劲，就像咽刀片似的。
这还不算完呢，脑袋也跟着凑热闹，就像有人在里面敲小鼓一样，‘咚咚咚’地疼个不停。
鼻子也开始流鼻涕，那鼻涕啊，就像打开了水龙头，止都止不住，一会儿就得拿纸巾擦一下，我这鼻子都快被擦破皮了。
我自己在家里找了点感冒药吃，可感觉没什么效果啊。
这两天吃也吃不好，睡也睡不香的，整个人都没精神，就盼着您能给我治好喽。
”# 二、胃痛主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“医生啊，我这胃啊，就像被人拧着一样疼，一阵儿一阵儿的，从昨天下午到现在就没消停过。
”（二）现病史。
“医生，您听我说说啊。
昨天下午呢，我午饭吃了点凉面条，还喝了一瓶冰可乐。
当时就觉得胃里有点不舒服，就像有个小冰块在里面似的，凉飕飕的。
但是我也没太在意，就继续忙我的事儿去了。
过了一会儿啊，胃里就开始疼起来了，那种疼就像有人在里面揪着肉一样，一阵一阵的，可难受了。
我就找了个热水袋敷在肚子上，刚开始还稍微好一点，可是没过多久，又疼得厉害了。
晚上吃饭的时候，看着满桌子的菜，我一点胃口都没有，就喝了点粥，但是喝下去胃里还是疼。
晚上睡觉也睡不好，这胃啊，时不时就疼一下，疼得我翻来覆去的。
今天早上起来，还是疼，而且感觉比昨天还严重了呢。
我就赶紧来医院找您了，希望您能把我这胃给治好，这疼起来真要命啊。
”。
(完整版)主诉现病史模板已完成
主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
COPD主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛患者的主诉与现病史书写。
（一）主诉。
“肚子痛了好几天啦，一阵一阵的，像有人在肚子里拧麻花，快受不了了。
”（二）现病史。
“大概从三天前开始吧，我这肚子就突然开始疼了。
刚开始的时候呢，就感觉肚子里隐隐约约有点不舒服，像是有个小虫子在里面轻轻咬一样，我就没太当回事儿。
谁知道啊，过了一会儿，这疼痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就好像有人拿着手在我肚子里拧来拧去，每次疼起来我都得弯腰缓一缓。
这疼痛啊，主要是在肚脐周围，有时候又感觉整个肚子都在疼。
我也想找找原因，这几天我吃饭和平时也差不多啊，没有吃什么特别奇怪的东西，也没着凉，反正这疼就莫名其妙地来了。
这疼痛严重的时候，我都没心思干别的事儿了，就想躺在床上，希望它能自己好。
我吃了家里的止痛片，可是一点效果都没有。
这几天大便也不太正常，有点稀，而且次数比以前多了，一天能有三四次。
我实在是扛不住了，就赶紧来医院看看了。
”# 二、头痛患者的主诉与现病史书写。
（一）主诉。
“脑袋疼得像要炸开了，这疼法儿真要命，已经两天了。
”（二）现病史。
“您不知道啊，大夫。
这头疼是从两天前开始的，当时我正坐在办公室里工作呢，突然就感觉脑袋有点发沉，就像脑袋上被人压了个大石头一样。
我还以为是没休息好，就没太在意，想着忙完这阵儿休息一下就好了。
可没过多久，这头疼就越来越厉害，就像是有个小人在我脑袋里拿着锤子敲一样，‘咚咚咚’的，感觉脑袋都要炸开了。
这疼痛主要是在额头和太阳穴这个地方，两边都疼得厉害。
我试着揉了揉太阳穴，可一点用都没有。
这两天我晚上睡觉也睡不好，这头疼一直折磨着我，翻来覆去的。
我也没受过什么外伤啊，最近生活也比较规律，就是工作压力有点大，但以前也有压力大的时候，也没这样头疼过啊。
我还喝了点感冒药，寻思是不是感冒引起的头疼，结果根本不是那么回事儿，这头疼还是一点儿没减轻，所以我就赶紧来医院找您看看了。
”。
病史汇报模板
病史汇报模板病史汇报是医疗工作中非常重要的一环，它是医生了解患者病情、制定治疗方案和评估疗效的基础。
为了提高病史汇报的准确性和规范性，以下是一个标准格式的病史汇报模板，以供参考。
一、患者基本信息：1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶5. 职业：XXX6. 住址：XXX二、主诉：患者的主诉是指患者自己所感到的疾病症状，包括病程、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、程度和影响等。
例如：患者主诉：持续性头痛、眩晕和恶心，已有一周。
三、现病史：现病史是指患者当前所患疾病的详细情况，包括病程、症状、体征、检查结果等。
例如：患者现病史：头痛为钝痛，常伴随眩晕和恶心，无呕吐，头痛程度逐渐加重，伴随颈部僵硬感。
体温正常，血压正常，神经系统检查未见异常。
四、既往史：既往史是指患者过去的病史和手术史，包括过去患过的疾病、手术史、药物过敏史等。
例如：患者既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
五、个人史：个人史是指患者的生活方式和个人习惯，包括吸烟史、饮酒史、饮食习惯、职业暴露史等。
例如：患者个人史：吸烟史20年，每天约10支。
饮酒史无。
饮食习惯不偏食，三餐规律。
无职业暴露史。
六、家族史：家族史是指患者家族成员是否有相关疾病的史料，包括家族成员是否有高血压、糖尿病、冠心病等疾病。
例如：患者家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
七、辅助检查：辅助检查是指医生为了帮助诊断和评估疾病情况而进行的各种实验室检查、影像学检查等。
例如：患者辅助检查：头部CT扫描显示脑部结构正常，无明显异常。
八、诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以给出初步诊断或待查诊断。
例如：初步诊断：患者可能患有偏头痛。
九、治疗方案：根据诊断结果，医生给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
例如：治疗方案：建议患者口服布洛芬缓释片，每日一次，控制头痛症状。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789二、主诉患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1个月。
三、现病史1. 发病时间：患者于一个月前开始浮现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状。
2. 病程：症状逐渐加重，未经治疗后期加重明显，影响日常生活。
3. 伴有症状：患者还伴有乏力、食欲不佳、体重下降等症状。
4. 诱因：患者没有明显的诱因，未曾经接触过有害物质。
四、既往史1. 既往疾病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史：患者无手术史。
3. 过敏史：患者无药物过敏史。
五、家族史患者家族中无类似病史。
六、个人史1. 吸烟史：患者吸烟史15年，每天吸烟20支。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 饮食习惯：患者饮食习惯正常，无特殊偏好。
4. 居住环境：患者居住环境良好，无明显污染。
七、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，精神状态欠佳。
2. 皮肤：皮肤湿润，无黄染、皮疹等异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。
4. 心脏：心率正常，无明显杂音。
5. 其他系统检查：无明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线：显示双肺纹理增多，肺门阴影增宽。
2. 肺功能检查：显示患者肺活量降低，呼气峰流速减慢。
3. 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例略高。
4. 血气分析：动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高。
九、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
十、治疗方案1. 药物治疗：赋予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，缓解症状。
2. 支持治疗：赋予氧疗、营养支持等支持治疗，改善患者整体状况。
3. 生活方式干预：指导患者戒烟、合理饮食、适度锻炼等，改善生活习惯。
十一、随访计划1. 定期复查：建议患者每月复查一次肺功能、胸部X线等相关检查。
2. 症状观察：患者需定期观察症状变化，如有加重需及时就医。
3. 生活指导：定期与患者沟通，指导其合理生活方式，保持良好心态。
病史汇报模板
病史汇报模板1. 患者基本信息：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁联系方式：138****1234就诊日期：2022年10月10日2. 主诉：患者主诉持续头痛、恶心、呕吐已有两周，伴有视力模糊。
3. 现病史：患者于两周前开始出现头痛症状，疼痛部位为额部，疼痛性质为搏动性，伴有恶心、呕吐，头痛程度逐渐加重。
患者还注意到视力模糊，尤其是远视距离时更为明显。
患者没有发热、咳嗽、咳痰等其他不适症状。
4. 既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
5. 个人史：患者平时生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
6. 家族史：患者无家族成员有类似症状或疾病的报道。
7. 体格检查：体温：36.5℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80 mmHg一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体力活动正常。
头部检查：头皮无异常，颅骨无畸形，头颅对称，无压痛。
眼部检查：瞳孔对称，直径3mm，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
神经系统检查：患者双下肢肌力正常，双下肢肌张力正常，双下肢腱反射正常。
8. 辅助检查：血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
头颅CT检查：显示颅内无明显异常，无出血、肿瘤等病变。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为偏头痛。
10. 治疗方案：针对患者的偏头痛症状，建议采取以下治疗措施：- 给予患者非处方镇痛药物，如布洛芬，每次口服200mg，每日3次，连续服用5天。
- 建议患者保持充足的休息和睡眠，避免过度疲劳。
- 提醒患者避免诱发偏头痛的因素，如过度紧张、饮食不规律、过度用眼等。
- 如症状持续加重或出现其他不适症状，建议患者及时复诊。
11. 随访：患者预约下次随访时间为2022年11月10日，以了解症状变化和治疗效果。
以上为患者张三的病史汇报模板，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为偏头痛，并给出了相应的治疗方案和随访计划。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁联系方式：138****1234住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气促2周。
三、现病史1. 发病时间：患者于2022年1月1日开始出现咳嗽症状，逐渐加重。
2. 症状描述：患者咳嗽时伴有咳痰，痰量中等，黄色，无血丝，无恶臭。
咳嗽时有时伴有气促感，活动后加重，休息后缓解。
无发热、咳血、胸痛等症状。
3. 就诊情况：患者自行服用感冒药物无效后前往当地社区卫生服务中心就诊，经过初步检查后被转诊至我院进一步诊治。
四、既往史1. 个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
2. 过敏史：患者无药物过敏史。
3. 疾病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
4. 手术史：患者无手术史。
五、家族史患者无家族中有类似病症的病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色正常，精神状态良好。
2. 体温：36.5℃3. 呼吸频率：20次/分钟4. 血压：120/80 mmHg5. 心率：80次/分钟6. 皮肤：无黄染、紫绀等异常表现。
7. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 心脏：心率齐，无明显杂音。
七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 胸部X光片：示双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。
3. 肺功能检查：尚未进行。
八、初步诊断根据患者主诉、症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性支气管炎。
九、治疗方案1. 给予抗生素治疗：口服阿莫西林0.5g，每日3次，连续7天。
2. 糖皮质激素治疗：口服布地奈德0.5mg，每日2次，连续5天。
3. 支气管扩张剂治疗：吸入沙丁胺醇雾化液，每次2喷，每日3次，连续7天。
4. 咳嗽止咳药物治疗：口服右美沙芬糖浆，每次10ml，每日3次，连续5天。
5. 给予营养支持：饮食清淡、易消化，多饮水，适量补充维生素。
十、随访计划1. 患者每周复诊一次，观察症状变化和治疗效果。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、感冒主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这难受好几天了，就嗓子疼、流鼻涕，还老打喷嚏，浑身没劲儿，感觉像是被感冒这小恶魔缠上了，大概有三天啦。
”（二）现病史。
“您听我给您唠唠啊。
三天前吧，那天我出门的时候就感觉有点凉飕飕的，我没当回事儿，还臭美就穿了个单衣。
结果到了晚上啊，就感觉嗓子眼儿开始痒痒，就像有个小毛球在那儿挠似的。
我也没管，寻思睡一觉就好了。
第二天早上可倒好，一睁眼就开始打喷嚏，那喷嚏打得啊，感觉都能把屋顶给掀了。
紧接着，这鼻涕就跟那小河流水似的，止都止不住，一会儿就得拿纸巾擦一下。
嗓子呢，那是越来越疼了，咽口唾沫都像咽刀片似的。
而且啊，整个人就像被抽走了精气神儿一样，浑身软绵绵的，啥都不想干，就想在床上躺着。
我自己在家找了点以前剩的感冒药吃了，可是感觉没什么太大作用。
这症状啊，一直就持续到现在，我实在是扛不住了，就来找您啦，大夫您可得把我这感冒给治好啊。
”# 二、牙疼主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命啊，右边的大牙就像被电钻钻一样，疼得我都吃不下饭，睡不好觉了，这都疼了两天啦。
”（二）现病史。
“我跟您说啊，大夫。
大概两天前吧，我正吃着我最爱的糖醋排骨呢，突然感觉右边的大牙一酸，我当时还以为是肉塞牙缝里了呢。
我就拿牙签去挑，可是啥也没挑出来。
过了一会儿啊，这牙就开始隐隐作痛，我也没太在意，心想可能一会儿就好了。
但是啊，这疼痛是越来越厉害，就像有个小恶魔在我的牙里面敲鼓一样。
到了晚上睡觉的时候，那更是不得了，疼得我翻来覆去的，根本就没法入睡。
第二天呢，这牙就不仅仅是疼了，只要稍微碰一下，就像触电一样，疼得我直打哆嗦。
我这两天都没好好吃饭，一嚼东西就疼得厉害，只能喝点稀粥。
我自己也吃了点止疼药，可是效果不咋地，这牙疼就一直折磨着我，所以我就赶紧来找您了，大夫，您快救救我的牙吧。
”。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言在医学领域，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的疾病历程，也是医生制定治疗方案、评估治疗效果的重要依据。
其中，主诉与现病史作为病历的核心内容，其准确性和完整性直接关系到诊断的准确性及后续治疗的成功与否。
本文将通过一篇主诉与现病史的书写范文，结合要点解析，为读者提供一份详尽的参考。
2️⃣ 主诉书写范文及要点范文示例：“患者，男，56岁，因‘间断性胸痛2月，加重伴活动后气促1周’就诊。
”要点解析：精炼准确：主诉应简洁明了，直接反映患者就诊的主要原因和症状持续时间。
时间顺序：需包含症状首次出现的时间及最近变化的时间，有助于医生判断疾病发展进程。
症状描述：使用专业术语准确描述症状，如胸痛、气促等，避免模糊表述。
3️⃣ 现病史书写范文及要点范文示例：“患者自述2月前无明显诱因出现胸痛，为阵发性钝痛，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解。
1周前，胸痛症状加重，伴有活动后气促，休息后症状不缓解。
否认发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、晕厥等症状。
既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。
吸烟史30年，每天20支，少量饮酒。
查体：心率88次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
肺部听诊未见异常。
”要点解析：症状演变：详细记录症状从开始到现在的演变过程，包括症状的性质、部位、持续时间、缓解因素等。
伴随症状：记录与主诉相关的伴随症状，有助于鉴别诊断。
既往史：包括既往疾病史、手术史、过敏史等，对评估患者当前状况至关重要。
个人史与家族史：吸烟、饮酒、职业暴露等个人史，以及家族中是否有类似疾病史，可为诊断提供线索。
查体结果：结合患者的症状，进行必要的体格检查，记录阳性体征。
4️⃣ 总结主诉与现病史的书写是病历记录中的关键环节，它不仅要求医生具备扎实的医学知识和敏锐的临床思维，还需要良好的沟通技巧和细致的观察力。
通过本文提供的范文及要点解析，希望能够帮助读者更好地掌握主诉与现病史的书写技巧，提高病历记录的质量，为患者提供更加精准有效的医疗服务。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言：主诉与现病史的重要性在医学实践中，病历记录是医生诊断、治疗及后续随访的重要依据。
其中，主诉与现病史作为病历的核心组成部分，对于准确判断患者健康状况、制定合理治疗方案至关重要。
主诉是患者就医时自述的最主要症状或体征，它简短明了，直接指向患者当前最困扰的问题。
而现病史则详细描述了患者从发病至今的疾病演变过程，包括起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及病情变化等。
2️⃣ 主诉书写范文案例一：主诉：间歇性上腹痛2周，加重伴呕吐1天。
解析：此主诉清晰地反映了患者的主要症状（上腹痛）及其时间特征（间歇性2周，近1天加重伴呕吐），有助于医生快速定位可能的疾病范围，如胃炎、胃溃疡等。
案例二：主诉：发热、咳嗽、咳痰5天。
解析：通过“发热、咳嗽、咳痰”这一系列症状的组合，医生可以初步判断患者可能患有呼吸道感染，如感冒、支气管炎等，同时“5天”这一时间线索有助于评估病程进展。
3️⃣ 现病史书写范文及专业指南案例一（继续案例一）：现病史：患者2周前无明显诱因出现上腹痛，疼痛呈阵发性，与饮食关系不大，无放射痛。
近1天疼痛加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。
发病以来，患者食欲下降，体重略有减轻，无发热、黄疸、腹泻等症状。
曾自行服用胃药，效果不佳。
专业指南：起病情况：明确症状出现的时间、诱因及初始性质。
主要症状：详细描述疼痛的部位、性质、持续时间及缓解因素。
伴随症状：列出所有与主要症状相关的其他症状，如恶心、呕吐等。
诊疗经过：记录患者已采取的治疗措施及效果。
病情变化：描述症状自发病以来的变化趋势。
案例二（继续案例二）：现病史：患者5天前开始出现发热，体温最高达3️⃣9℃，伴有咳嗽，咳少量白色黏痰。
咳嗽以夜间为甚，影响睡眠。
无呼吸困难、胸痛、咯血等症状。
发病以来，患者精神稍差，食欲下降，体重无明显变化。
曾自行服用感冒药，体温有所下降，但咳嗽咳痰症状未见明显好转。
专业指南：发热特点：记录体温峰值、热型及伴随症状。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言：主诉与现病史的重要性在医疗实践中，病历记录是医生诊断、治疗及患者管理的基础。
其中，主诉与现病史作为病历的核心部分，对于明确患者健康状况、制定诊疗计划具有至关重要的作用。
主诉是患者就诊时自述的主要症状或体征，是医生初步了解患者病情的切入点；而现病史则详细描述了患者从发病到就诊期间的病情变化、治疗经过及当前状况，为医生提供了全面的病情信息。
2️⃣ 主诉书写范文案例一：主诉：阵发性胸痛伴呼吸困难2天。
解析：阵发性：表明症状非持续性，有发作与缓解的周期性。
胸痛：是心脏疾病、肺部疾病等多种疾病的常见症状。
呼吸困难：提示可能存在心肺功能受损。
2天：提供了症状持续的时间信息，有助于医生判断病情的急慢性。
案例二：主诉：发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴气促2天。
解析：发热、咳嗽、咳痰：为呼吸道感染的典型症状。
5天：说明症状已持续一段时间，可能已进入疾病的中后期。
加重伴气促：表明病情有所恶化，需紧急处理。
3️⃣ 现病史书写范文案例一（继续案例一）：现病史：患者2天前无明显诱因下出现阵发性胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，每次持续约510分钟，休息后可缓解。
同时伴有呼吸困难，活动后加重。
无咳嗽、咳痰、咯血等症状。
曾自行服用“速效救心丸”，症状无明显改善。
近两天胸痛及呼吸困难症状频发，遂来我院就诊。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
解析：详细描述症状：包括症状的性质、部位、持续时间、缓解方式等，有助于医生判断病因。
病情变化：记录症状的动态变化，反映病情的进展。
治疗经过：提及患者自行采取的治疗措施，评估其有效性。
既往史：排除可能的慢性疾病干扰，为诊断提供依据。
案例二（继续案例二）：现病史：患者5天前开始出现发热，体温最高达3️⃣9℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。
自行服用“抗生素”及“止咳药”，症状未见明显好转。
2天前症状加重，出现气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。
无胸痛、心悸、盗汗等症状。
病史汇报模板
病史汇报模板一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁联系方式：138****1234住址：某某市某某区某某街道123号二、主诉患者主诉：近期反复浮现胸闷、气短、咳嗽等症状。
三、现病史1. 症状浮现时间：患者于一个月前开始浮现胸闷、气短、咳嗽等症状，最初症状较轻微，但逐渐加重。
2. 症状特点：患者在活动或者劳苦后症状加重，歇息后稍有缓解。
胸闷感较明显，伴有气短，咳嗽时有少量白色痰液，无咳血。
3. 伴有症状：患者无发热、乏力、纳差等全身症状，无胸痛、心悸等心脏症状，无头晕、头痛等神经系统症状。
4. 就诊情况：患者于一周前到我院门诊就诊，经过详细问询病史、体格检查和相关辅助检查后，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
四、既往史1. 过去健康状况：患者平素体健康，无慢性疾病史。
2. 外伤史：患者无外伤史。
3. 手术史：患者无手术史。
4. 输血史：患者无输血史。
5. 过敏史：患者无药物、食物或者其他过敏史。
6. 家族史：患者无家族遗传疾病史，父母及兄弟姐妹健康。
五、个人史1. 吸烟史：患者吸烟史长达40年，平均每天吸烟20支，目前仍持续吸烟。
2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，无大量饮酒史。
3. 饮食习惯：患者饮食习惯正常，无特殊偏好。
4. 运动锻炼：患者平时较少参预体育锻炼。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹健康。
七、体格检查1. 普通情况：患者精神状态良好，体型适中，无明显营养不良。
2. 皮肤黏膜：无黄疸、皮疹等异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音。
4. 心血管系统：心率正常，心律齐，未闻及明显心脏杂音。
5. 腹部：腹部平整，无压痛、包块等异常。
6. 神经系统：神经系统检查未见明显异常。
八、辅助检查1. 胸部X线片：显示患者两肺纹理增多、肺气肿征兆明显。
2. 肺功能检查：患者肺功能检查结果显示FEV1/FVC值明显降低，符合COPD诊断标准。
九、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）＜ _ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）＜_________ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）＜_ ＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至＜________ ＞，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。
就诊于当地医院，完善“ ＜—＞”等检查，诊断考虑“ ＜—＞”，予以“ ＜—＞”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）＜＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------主诉现病史模板已完成主诉现病史模板已完成脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难 1 天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅 CT 未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以脑梗死收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕 10 年，再发 5 小时。
现病史：患者于 10 年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，1 / 12无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为高血压病，不规则服用尼群地平 10mg qd等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前 5 小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达 190/100mmHg，拟高血压病收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
COPD 主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。
现病史：患者自 22 年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约 7～10 天，经服消炎药（具体不详）即可好转。
每年发作 2～3 次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约 3 个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可基本自理。
曾多次到本院就诊，其中，**年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。
平时常服药（具体不详）。
平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经***治疗未见好转。
今日下午来我院门诊，血像：白细胞 11.5109/L，中性 80%；胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。
而以慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入住院。
3 / 12病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
1 糖尿病主诉现病史模板主诉：口渴多饮 3 月，肢体末端麻木 1 月。
现病史：3 月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约 10 斤，未到医院检查及治疗。
1 个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。
不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。
昨来我院检查，测空腹血糖为 14.1mmol/L，门诊以糖尿病收入院。
病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约5Kg。
甲亢主诉现病史模板主诉：怕热、多汗、多食、消瘦 5 年余，胸闷、心悸 1 月余。
现病史：患者于 1986 年 1 月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。
时有心悸、气促。
多食、易饥，每餐主食 200～240g，每日进 4～5 餐。
同年3 月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。
在本院门诊发现甲状腺肿大收治。
当时检验：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ T4258nmol/L(20g/dl)，诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2 个月后好转出院，继续服药 8 个月，病情稳定，自行停药。
半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约 10kg。
今年 4 月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。
4 月 4 日在本院急诊体检；心率 150/min，心律不齐，心电图证实为房颤。
4 月 10 日复查仍为房颤。
心率 140/min。
甲状腺较前增大。
检查 T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)。
今来本院门诊，而以甲亢收入院。
病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约 10Kg。
风心心衰主诉现病史模板主诉：反复劳累后心悸、气急、浮肿 22 年余，加重 2 月余。
现病史：患者于 1952 年至 1956 年间常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970 年起于快步行走约 500m 后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓5 / 12解。
1976 年后快步行走200m 即感心悸、气急，同时易患感冒，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于 1970 年在外院诊断为风湿性心脏病，1976 年发现有房颤，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物（以上具体药物及剂量均不详），病情仍时轻时重。
近 2 月来一直服地高辛，每日 0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
今日下午来我院门诊，血像：白细胞 11.5109/L，中性 80%；胸片：心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T 改变，部分与洋地黄作用有关。
而以风湿性心脏病，心衰收入住院。
病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
2 体检（虚劳）主诉现病史模板主诉：乏力一月。
现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。
不伴有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。
今来我院门诊，以乏力原因待查收住入院。
自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。
消化性溃疡主诉现病史模板主诉：反复上腹痛 20 年，加重 2 月。
现病史：1969 年冬无明显诱因出现上腹正中隐痛，自行缓解。
其后类似情况反复发作，常在饭后 2 小时发生，一直持续到下次进餐。
7 / 12进食后腹痛可缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。
发作一般持续 2～3 周。
每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳易诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用普鲁本辛、胃舒平（具体不详），一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
1989年 11 月在**医院行胃镜检查，诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎，今年 3 月上腹痛加重，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
4 月 22 日解柏油样软便一次，量约 200g，无头昏、冷汗，呕血，诊断输液（具体不详）后次日粪色转黄。
今来本院门诊，为进一步治疗，而以十二指肠球部溃疡，胃癌待排收入院。
病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。
肾病综合征主诉现病史模板主诉：面部、双下肢浮肿二月。
现病史：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 患者于 1990 年 7 月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。
伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。
门诊检查：血压波动于 110～120/70～80mmHg，偶达 140/90mmHg。
多次尿常规：蛋白++～+++，余项正常。
尿本周氏蛋白阴性。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐 88.4mol/l。
血浆总蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g./L，ALT28U。
乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg 及 HBeAg 阳性，余项阴性。
血清胆固醇 12.93mmol/dl。
在杭州市中医院曾诊断急性肾炎，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（具体不详），但浮肿未消，并逐渐加重。
今来本院门诊，为进一步治疗，而以肾病综合征收入院。
病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。