健康调查表(3)

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健康调查问卷表

持续时间
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇：（mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测

健康调查表模板

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

学生健康调查表

尊敬的各位家长您好:
近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。

此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。

如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息.谢谢您的支持!。

健康检查表格(全)

健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。

幼儿健康状况调查表

自己穿鞋：会不会自己拖鞋：会不会
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤）身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：

学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表
尊敬的家长您好。

学生的健康成长是构建和谐校园的基石，因此我们特制定了这份调查表，旨在加强教师对每个学生身体健康情况的了解。

我们希望您能认真填写以下内容：
学生姓名：
性别：
身份证号：
出生日期：年月日
一、学生身体状况是否正常至今？
二、个人疾病史：
1.是否有家族遗传病史？是/否，请详述。

2.是否有既往重大疾病史？是/否，请详述。

3.是否有既往外伤史？是/否，请详述。

4.是否有既往手术史？是/否，请详述。

5.是否有过敏史？是/否，请详述。

6.学生体质情况良好/较弱，请详述。

7.学生能否正常参加体育课体能锻炼的课程？是/否？请给予体育老师您的意见。

8.学生能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）？能/不能？请说明原因。

请在对应的方框内打钩，并签字或盖章。

请如实填写以上内容。

此调查表将于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。

无论学生是否有特殊疾病，均请交回此调查表。

谢谢您的配合！
XXX。

居民营养与健康综合信息调查表3

口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他
15您平均每周锻炼的次数？口2次口3-4次口5次以上
16有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无
17是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
18是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒
19睡眠状况：口很差口差口一般口良好
20经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无
今日体脂称数据
体重：BMI指数：脂肪率：肌肉率：内脏脂肪指数：骨量：
8奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
9蔬菜：口一天吃三餐口一天吃两餐口一天吃一餐口不吃
10水果：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
11鱼和肉：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
12每日鸡蛋：口3个以上口2个口1个口不吃
13您吃饭的口味口较咸口一般口较淡口很淡
14您参加体育锻炼吗?如果参加，您常用的锻炼方式是：
居民营养与健康综合信息调查表
亲爱的居民：您好！
我们这次调查主要是为了了解你的食物摄入以及慢性病状况等资料，以便发现我们社区营养和健康方面存在的问题以及预防慢性病的发生发展，并为社区卫生保健工作的规划提供一些基本资料。请您真实地回答每一个问题，您的回答我们会保密。谢谢你的合作！
一、基本情况
姓名：性别：①男②女出生日期（阳历）：年月日
工作单位：家庭地址：
联系电话：民族：①汉②回③蒙古 ④ 满 ⑤其他（请注明）
婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚身高：cm体重：kg
二、健康状况（请在口里打√）
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚

幼儿园亲子健康主题调查表

幼儿园亲子健康主题调查表幼儿园亲子健康主题调查表一、调查目的幼儿是国家的未来，健康的身体是幼儿成长发展的基础。

为了了解幼儿园宝宝家庭的健康状况，发现问题及时解决，促进幼儿健康成长，我们开展了这次幼儿园亲子健康主题调查。

二、调查范围本次调查范围为幼儿园所有家长及其子女。

三、调查内容1. 家庭基本情况（1）家庭的人口情况：家庭成员数量、就读幼儿园宝宝的年龄、性别等信息。

（2）家庭收入情况：月收入、收入来源等信息。

（3）家庭住房情况：是否有房产、房产类型、住房面积、是否属于合理的居住环境等信息。

2. 宝宝体格发育情况（1）宝宝身高、体重、头围、胸围等基本的生长指标。

（2）宝宝是否爱运动，是否经常参加户外活动。

（3）宝宝饮食情况：每日食谱是否均衡、定期吃水果、膳食偏好等信息。

（4）宝宝小便时尿量是否正常、精神状态、大小便情况是否排泄正常等信息。

3. 宝宝身体健康情况（1）宝宝是否有过不良病史，如过敏、便秘、呼吸道感染等情况。

（2）宝宝看病的频率、开药量是否合理。

（3）宝宝是否有遗传病史或家族病史等情况。

4. 家长相关情况（1）家长是否有过不良病史，如糖尿病、高血压等情况。

（2）家长是否有睡眠问题、饮食习惯、是否吸烟等生活习惯。

（3）家长是否进行过定期体检等健康状况检查。

四、调查结果通过本次健康主题调查，我们对所有家长及其子女的健康状况进行了全面了解。

结果显示，幼儿园宝宝的家庭收入和住房情况较为稳定，但是宝宝的运动量不够，饮食不够均衡，需要家长们进行更好的指导。

此外，我们发现一些家长存在一些不良的生活习惯，如每天加班过度、吸烟、熬夜等，这些都会影响到家长的身体健康，同时对宝宝的健康成长也产生一定的负面影响。

针对这些问题，我们将与家长们一起制定相应的解决方案，开展相关的健康宣传教育和指导。

五、总结幼儿健康是幼儿成长的基石，也是整个家庭的幸福基础。

通过本次亲子健康主题调查，我们全面了解了幼儿园宝宝及其家庭的健康状况，为家长朋友们全面、科学地进行日常护理提供了有力的支持和依据。

健康状况调查表参考模板范本

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。

小学生身体健康调查表

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。

学生心理健康调查表问卷(3)

学生心理健康调查表问卷(3)一，学习问题：二，心理平衡：在第16题“你对自己所学的专业是否满意?”，有65%的学生选择的是一般，只有大概17%的人选择很满意，反映了现实与大多数同学心里所想学的专业还是有一定的差距的。

在第7题“您觉得自信吗?”，有54%的同学选择了“有时不太自信”或“不自信”，反映了同学对自己没有足够的自信心。

这两道题说明同学在心理上并没有达到平衡，理想总是与现实存在差距的。

人际交往问题也是在本次调查中反应较为突出的问题。

在第11题“您很关心别人对您的看法吗?”，有73%的人选择了“非常关心”或“比较关心”，这表明处于大学时期的学生比较看重自己在别人心里的形象;在第12题“您认为自己在人与人之间的沟通交往上有存在障碍吗?”，有54%的人认为“有时有障碍”，这充分体现了当代大学生与他人交往的能力欠缺。

大学生中，有相当一部分同学来自农村地区。

在以前的日常生活中焦急范围较窄，与人交往的机会也较少，初到大学，面对如此开放自由的环境，面对如此多的同学。

面对如此多的公共场合，一下子不知所措，乱了阵脚，于是羞于表达形成内向性格。

而在城市中长大的同学，来自独生子女家庭，难以体会农村地区同学的情况，于是形成隔阂。

四，关于自身：一个人对自己看法也能反映这个人是否存在一定的心理问题。

在第6题“您经常分析自己、研究自己吗?”，有56%的人选择“偶尔”，第9题“您是否了解自己的优缺点，并喜欢自己?”，有54%的人选择“知道，但不喜欢”或“知道，无所谓”，这说明大学生对自己的自身状况不是特别关心，没有想去从根本上改变自己。

第10题“如果您能改变自己，您最希望改变的是什么?”，这一题选择“知识”和“性格”的人占大多数，这也充分说明了在大多数人眼中，对自己的满意度很低，总想改变自己的一些自身的特点，更充分显示了对自己没有自信这一普遍情况。

五，处理压力：在24题“您会采取何种方式应对压力”，66%的人选择“转移(娱乐、读书)”或“发泄(哭、倾诉、日记)”，这表明大学生在处理压力上还是有一定好的方式的。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

公司员工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。

请如实填写。

个人基本情况调查1性别：⑴男口⑵女□2. 属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□3. 年龄：（1）21-30 岁口（2）31-40 岁口（3）41-50 岁口（4）51-60 岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病口⑶骨质疏松口⑷慢性胃炎口⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎口⑺白内障口⑻青光眼口⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（11）慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘□圍痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述） ___ □ （17）其它（请写出）___ 18）无口7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹ 食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述） __________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时□⑻ 无口F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有□9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无口⑵阴道炎口⑶宫颈炎口⑷宫外孕口⑸附件炎口⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） _______________________ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶ 乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生口⑷其它医生口⑸宣传材料口⑹电视、电台口⑺其它（请详述） ___________ □（三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包口⑵每天一包口⑶每天两包以上口⑷不一定口C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然口⑶吸烟有益健康口D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B 您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次□⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的饮酒原因？【多选】（1）工作应酬多，不得不喝口⑵朋友聚会多，联络感情口⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康口D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少饮酒量口⑸打算戒酒口E您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒口⑶啤酒口12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前口⑵10点左右□⑶11点左右口⑷12点后口B睡眠状况：⑴良好口⑵一般口⑶差口⑷很差口C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班口⑵习惯晚上处理工作或学习口⑶上网聊天或打游戏口⑷家庭生活习惯口⑸天生“夜猫子”，晚上有精神口⑹从不熬夜口D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物口⑶累计服用过3次以上, 每月服用少于等于3次口⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用口⑸每日服用口E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时口⑵6-8小时口⑶8-10小时口⑷超过10小时口13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃口⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□ ⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡口⑵口味适中口⑶口味偏重口⑷口味很重口C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物口⑵食油量适中口⑶喜油量偏大的食物口⑷食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴ 油炸口⑵红烧口⑶腌制口⑷甜食口⑸动物内脏口⑹ 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（A.重要B.无所谓C.没有用4•你是否参加体育锻炼吗？（若选择否，直接跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?（）A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:0~1小时B:1~2小时C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M. 其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13•你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（）A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他_________________14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.—般C. 不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C. 很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. —定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？0.您对开展体育锻炼有什么建议?2。

健康调查表格

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。

家庭成员体质健康状况调查表

家庭成员体质健康状况调查表
体质指数（BMI）计算公式：
BMI = 体重（kg）/ (身高（m）^2)
健康状况评定标准：
调查结果：
根据上述家庭成员的身高和体重数据，计算各人的体质指数（BMI）如下：
1. 父亲：
- 身高：175cm
- 体重：75kg
- BMI = 75 / (1.75^2) = 24.49
- 健康状况：体重正常
2. 母亲：
- 身高：165cm
- 体重：60kg
- BMI = 60 / (1.65^2) = 22.04
- 健康状况：体重正常
3. 儿子：
- 身高：180cm
- 体重：70kg
- BMI = 70 / (1.80^2) = 21.60
- 健康状况：体重正常
4. 女儿：
- 身高：160cm
- 体重：55kg
- BMI = 55 / (1.60^2) = 21.48
- 健康状况：体重正常
根据以上调查结果，家庭成员的体质指数都在正常范围内，说明整个家庭的体质健康状况良好。

然而，体质指数只是一个粗略的指标，不能全面反映健康状况。

家庭成员应该定期进行身体检查和健康指导，保持良好的生活惯和饮食惯，以确保身体健康。

以上为家庭拟调查表中的结果，仅供参考，如有不妥之处，请指正。

健康状况调查表

过去四周里，有多少时间：
总是
如此
大部分时间是
有时
如此
偶尔
如此
一点
没有
1.您觉得充满活力？
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2.您觉得精神紧张？
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3.您觉得情绪低落以致没有任何事能使您高兴起来？
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4.您感到心绪平静？
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5.您感到精力充沛？
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6.您感到伤心难过？
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7.您感到精疲力尽？
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肯定不对
1．我好象比别人更容易生病
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2．我和所有我认识的人一样健康
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3．我觉得我的身体状况会变坏
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4．我非常健康
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感谢您完成这些问题！
所有的
时间
大部分
时间
部分
时间
很少
时间
无
1．减少了工作或其它活动的时间
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2．实际做的要少于想做的
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3．做某些工作或活动的种类受到限制
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4．完成工作或其它活动有困难（如更费劲）
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5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？