肿瘤姑息治疗指南
肺癌姑息治疗的一线方案
一、引言肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤之首。
晚期肺癌患者由于病情严重，往往难以治愈，姑息治疗成为此类患者的主要治疗手段。
姑息治疗旨在缓解症状、改善生活质量，延长生存时间。
本文将介绍肺癌姑息治疗的一线方案。
二、姑息治疗原则1. 以患者为中心：关注患者的整体需求，尊重患者的意愿，充分沟通，共同制定治疗方案。
2. 全面治疗：姑息治疗应包括症状缓解、心理支持、营养支持、康复治疗等多方面。
3. 长期治疗：姑息治疗是一个长期过程，需要患者、家属和医疗团队共同努力。
4. 个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、身体状况、心理状态等因素制定个性化治疗方案。
三、姑息治疗一线方案1. 症状缓解治疗（1）疼痛治疗：晚期肺癌患者常伴有疼痛，可选用以下药物进行治疗：1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等，适用于轻度至中度疼痛。
2）弱阿片类药物：如可待因、二氢可待因等，适用于中度至重度疼痛。
3）强阿片类药物：如吗啡、芬太尼等，适用于重度疼痛。
（2）呼吸困难治疗：晚期肺癌患者常伴有呼吸困难，可采取以下措施：1）氧疗：根据血氧饱和度调整氧流量。
2）呼吸支持：如呼吸机、无创通气等。
3）心理支持：减轻患者的心理负担，提高生活质量。
（3）吞咽困难治疗：晚期肺癌患者常伴有吞咽困难，可采取以下措施：1）食物形态调整：如软食、糊状食物等。
2）营养支持：提供足够的营养，提高生活质量。
3）吞咽训练：通过吞咽训练改善吞咽功能。
2. 放疗治疗（1）局部放疗：针对局部肿瘤，缓解症状，改善生活质量。
（2）全身放疗：针对远处转移灶，缓解症状，改善生活质量。
3. 化学治疗（1）单药化疗：针对晚期肺癌患者，可选用以下药物：1）紫杉醇：适用于多种晚期肺癌。
2）多西他赛：适用于多种晚期肺癌。
3）培美曲塞：适用于多种晚期肺癌。
（2）联合化疗：根据患者具体情况，可选用以下联合方案：1）紫杉醇+卡铂：适用于多种晚期肺癌。
卵巢癌晚期姑息治疗方案
一、概述卵巢癌是一种高度恶性的肿瘤，晚期卵巢癌患者预后较差。
晚期卵巢癌的治疗目标是减轻患者痛苦、改善生活质量、延长生存时间。
姑息治疗作为一种重要的治疗方法，旨在改善患者的生活质量，减轻痛苦，提高生存质量。
本文将针对晚期卵巢癌姑息治疗方案进行探讨。
二、姑息治疗原则1.个体化治疗：根据患者的年龄、病情、身体状况等因素，制定个体化的姑息治疗方案。
2.综合治疗：姑息治疗应包括药物治疗、心理治疗、营养支持、症状控制等方面。
3.注重生活质量：姑息治疗应以改善患者生活质量为首要目标，减轻患者痛苦。
4.注重心理支持：给予患者心理支持和关爱，帮助患者建立积极的心态。
三、晚期卵巢癌姑息治疗方案1.药物治疗（1）化疗：化疗是晚期卵巢癌姑息治疗的主要手段，可缓解症状、延长生存时间。
常用的化疗药物有紫杉醇、顺铂、卡铂等。
化疗方案可根据患者的具体情况制定，如PAC方案（紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）等。
（2）内分泌治疗：卵巢癌是一种激素依赖性肿瘤，内分泌治疗可通过抑制激素合成或受体功能来达到治疗目的。
常用的内分泌治疗药物有他莫昔芬、氟他胺、来曲唑等。
（3）靶向治疗：靶向治疗是近年来发展迅速的一种治疗方法，针对肿瘤细胞特异性分子靶点进行干预。
如贝伐珠单抗、帕博利珠单抗等。
2.心理治疗（1）心理疏导：针对患者的心理状态，进行心理疏导，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心。
（2）心理支持：鼓励患者参加心理支持小组，与病友互相倾诉、交流，减轻心理负担。
3.营养支持（1）营养评估：对患者进行全面营养评估，了解患者的营养状况。
（2）营养支持：根据患者的营养需求，制定合理的膳食方案，必要时进行肠内或肠外营养支持。
4.症状控制（1）疼痛管理：晚期卵巢癌患者常伴有疼痛，可使用阿片类药物进行疼痛管理，如吗啡、芬太尼等。
（2）恶心、呕吐：针对恶心、呕吐症状，可使用止吐药物，如昂丹司琼、多潘立酮等。
（3）便秘：针对便秘症状，可使用通便药物，如乳果糖、麻仁丸等。
肿瘤姑息治疗指南
持续进行再评 价及及患者和 健康照护成员 之间的讨论
不满意
加强对姑息治疗的选择
请精神科专家会诊，评估和 处理合并的精神障碍，药物过 量以及不正常的调药反应
参见NCCN Distress处理指南
继续 再评估
PAL-7
生存预期 数年 数月至 1年
数周至 数月
数日至 数周 （临终 患者）
抗癌治疗的风险/效益
➢非药物治疗有通风，降温，放松， 体疗等。
➢培训，心理，情感支持
满意： 呼吸困难和症状控制 满意 患者/家属痛苦减少 可接受的控制感 照护人员负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
不满意
见干预措施（PAL-11)
继续治疗和评 估症状及生活 质量，根据实 际情况调整治 疗
对家属和 照护人员：
死后即时 照护
居丧支持
肿瘤风险 评估和修正
对治疗组 成员：
常规支持
死后支持
不满意 评估见PAL-3
加强姑息治疗
咨询专业姑息治疗机构或 临终关怀医院
PAL-2
筛选
难以控制的症状或 肿瘤诊断和/或治疗中出现的中重度不适或 合并严重的身心疾病或 生命预期小于12个月： ➢ 潜在提示有：
➢放疗/化疗
➢胸腔穿刺/引流/置管
➢支气管镜治疗
➢支气管扩张剂，利尿剂，激素， 抗生素，输血
缓解症状：
➢如果症状重但可逆，且有适应症 可给予临时通气支持治疗 （CPAP,BiPAP)
➢低氧者给予氧疗
➢焦虑时给予苯二氮卓药物治疗 （如初始应用，可予以劳拉西泮， 0.5-1mg po/4h必要时）
➢咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药 物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）
NCCN姑息治疗指南解读
● 周-日
Ø 评估患者/家人对死亡过程的 理解
Ø 死亡教育 Ø 为患者死亡做准备 Ø 做好预感性悲伤处理 Ø 提供连续照护，推荐恰当的照
护方式
Ø 不让患者孤独的离开 Ø 精神支持 Ø 鼓励患者根据自己信仰文化习
俗安排葬礼或追掉会
六、会诊与转介的标准评估
● 患者方面
➢ 有限的治疗选择
➢ 高风险的疼痛控制或对常 规措施无效：神经性、爆 发性疼痛、心理和家庭压 力、鸦片剂量快速增加、 药物或酒精滥用认知功能 损伤
➢ 精神疾病史
➢ 难控性非疼痛症状
➢ 副反应多
Ø 突发的危急状态：多种复杂 的合并症及需长期机械通气
Ø 悲伤评分＞4分 Ø 认知损伤 Ø 严重合并症 Ø 沟通障碍：语言、文字、肢
体语言 Ø 反复要求加快死亡
六、会诊与转介的标准评估
● 社会环境及预感性居丧事件
Ø 缺乏照护 Ø 社会支持不到位 Ø 过分依赖 Ø 经济差 Ø 照护可及性差
➢ 评估患者/家人的疾病预期 Ø 为家庭提供信息帮助决策
➢ 评估决策能力和对代理人的 需求
➢ 确认患者/家人拥有的信息和
需求程度：信息需求随着死亡
临近会发生变化；提供疾病进程 和照护需求信息、指导建立合理 的死亡过程预期
Ø 了解患者/家人的决策模式和
优先选择：促进患者与家人目标
一致；随着时间推移家人决策可变
对筛查后符合姑息治疗患者的管理
● 循证支持的观点：需要由医生、护士、社 会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师 组成的多学科合作团队制定照护计划
● 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合 治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的 患者应请姑息治疗专家或小组会诊
二、姑息治疗标准
肿瘤姑息治疗指南
Ø在恰当时机处理基本状况 l缓解症状
Ø用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，
5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn） Ø用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可予以劳拉
西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn） Ø非药物治疗：培训，心理，情感支持（见PAL-10)
肿瘤姑息治疗指南
第1页，共41页。
背景
• 我国肿瘤死亡率居第一位 • 肿瘤患者生活质量问题 • 我国姑息关怀医学的发展（1987,1990）
– 住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终关 怀病房，姑息关怀科
– 社区姑息关怀服务单位：宁养院 – 肿瘤科、老年科等 – 三阶梯止痛治疗的推广
• 西院的特殊性
继续
再评估
l加强姑息治疗力 度 l咨询或转诊给 姑息治疗/临终关
怀机构
数日至数 周（临终 患者）
见干预措施（PAL-11)
PAL-10 第15页，共41页。
生存预期
数年
数月至1
年
数周至数 月
干预措施（见
PAL-10)
数日至数 周（临终 患者）
干预措施
呼吸困难
l评估症状程度 Ø对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难
继续
再评估
PAL-7 第12页，共41页。
生存预期
数年
数月至1
年
抗癌治疗的风险/效益
干预措施
l根据NCCN疾病分类指南给与恰当的抗肿瘤 治疗
l讨论抗肿瘤的目标、受益、风险、以及对生活质量的 影响
l说明抗肿瘤治疗的目的 l给与有循证基础的常规抗肿瘤治疗 l提供临床试验机会 l对抗肿瘤治疗产生的症状给与恰当的预防和治疗 l提供恰当的姑息治疗继续 再评估不来自意l继续按照NCCN成人
NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南
居丧照护 对家属和 照护人员： 死后即时 照护 居丧支持 肿瘤风险 评估和修正 对治疗组 成员： 常规支持 死后支持
肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗
再评估 满意： 呼吸困难控制 满意 患者/家属痛 苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
数年 数月至 1年 数周至 数月
患者特点
干预措施 （见PAL-7)
社会环境 或居丧期 间面对的 问题
家属/照护人员短缺 社会支持不足 依赖性强 经济状况差 治疗条件不足 家庭不和睦 患者担心从属人员的照顾 精神或存在的危象 尚未解决的创伤
注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障 碍。
PAL-6
及早咨询姑息治疗专科医生的标准 Nhomakorabea不满意
回想患者关于抗 肿瘤的意义和期 望
加强姑息治疗力 度
向姑息治疗或临 终关怀机构咨询 或转诊患者
PAL-8
疼痛 生存预期 干预措施 再评估
数年 数月至 1年 数周至 数月
根据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗 根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗 此外： 不要仅因为血压、呼吸、镇静等原 因而减少阿片的用量 保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度 充分认识阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏 如果阿片剂量需要减少，24小时内 减少不能超过50%，以避免阿片撤离 危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗 剂 根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水 平 根据等量换算调整阿片药物的使用 方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、 经粘膜）等 咨询疼痛/姑息治疗专家 对顽固性疼痛可以考虑镇静 治疗（见PAL-30)
乳腺癌姑息治疗方案
摘要乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，晚期乳腺癌患者的生存质量受到严重影响。
姑息治疗作为一种综合性的治疗方法，旨在缓解症状、改善生活质量，延长患者的生存时间。
本文将详细介绍乳腺癌姑息治疗方案，包括药物治疗、放射治疗、手术治疗、心理支持和姑息护理等方面。
一、药物治疗1. 针对乳腺癌姑息治疗的药物主要包括以下几类：（1）内分泌治疗：适用于雌激素受体（ER）阳性和/或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌患者。
常用的药物有他莫昔芬、氟维司群、芳香化酶抑制剂等。
（2）化疗药物：适用于ER和PR阴性或内分泌治疗无效的患者。
常用的化疗药物有紫杉醇、多西他赛、卡培他滨等。
（3）靶向治疗：针对HER2阳性的乳腺癌患者，常用的靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等。
（4）激素治疗：适用于绝经后或激素受体阳性的乳腺癌患者，常用的激素有雌二醇、睾酮等。
2. 药物治疗的注意事项：（1）个体化治疗：根据患者的病情、体质和耐受性选择合适的药物。
（2）联合用药：根据病情和药物特点，选择合适的联合用药方案。
（3）监测药物副作用：密切关注患者用药后的反应，及时调整治疗方案。
二、放射治疗1. 放射治疗是乳腺癌姑息治疗的重要手段，主要用于缓解局部症状，如疼痛、出血等。
2. 放射治疗的方法包括：（1）外照射：适用于局部晚期乳腺癌患者，如乳腺癌骨转移、脑转移等。
（2）近距离放射治疗：适用于局部肿瘤，如乳腺肿瘤、皮肤癌等。
3. 放射治疗的注意事项：（1）剂量控制：根据患者病情和照射部位调整剂量。
（2）照射时间：根据患者病情和照射部位调整照射时间。
（3）照射部位：根据患者病情和照射部位选择合适的照射部位。
三、手术治疗1. 手术治疗是乳腺癌姑息治疗的重要手段，主要用于缓解局部症状，如疼痛、出血等。
2. 手术治疗的方法包括：（1）乳腺切除术：适用于局部晚期乳腺癌患者。
（2）乳腺成形术：适用于局部晚期乳腺癌患者，用于改善乳房外观。
3. 手术治疗的注意事项：（1）个体化治疗：根据患者病情和体质选择合适的手术方式。
肿瘤姑息治疗指南培训课件
疼痛 呼吸困难 厌食/恶液质 恶心/呕吐 便秘 恶性肠梗阻 乏力/虚弱/衰竭 失眠/镇静 谵妄
心理/精神 抑郁/焦虑
精神或现实的危机
疼痛处理措施（见PAL-9) 呼吸困难的处理（见PAL-10) 厌食/恶液质的处理（见PAL-12) 恶心/呕吐的处理（见PAL-14) 便秘的处理措施（见PAL-16) 恶性肠梗阻的处理（见PAL-17) 见NCCN肿瘤相关乏力指南 失眠/镇静处理措施（见PAL-19) 谵妄的处理（见PAL-20)
PAL-3
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抗肿瘤治疗效 益/风险
进一步治疗的可能反应 抗肿瘤治疗对患者及家属的意义 对重要脏器的损伤
抗肿瘤治疗（见PAL-8)
患者的行为评分
有无严重的共患病
常见症状的处理
抗肿瘤治疗的目的和意义 生活质量 对临终关怀的接受程度
干预措施（见PAL24)
培训和知情的需要 影响治疗的文化背景
患者家庭观和对知情和交流 的接受程度
患者/家属对病情的了解程度
干预措施（见PAL24)
及早咨询姑息治疗专 科医生的标准
（见PAL-6)
Байду номын сангаас
PAL-5
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濒死照护
姑息镇静
继续评估
满意：
患者满意抗肿瘤 效果
疼痛及其他症状
控制满意
患者/家属痛苦 减少
死 亡
控制感可接受
减轻照护人员负 担
情感关系强化
生命质量提高
肿瘤姑息治疗
早期 使用
前瞻性 预防性
时机
首
肠内营
选
养支持
肠外营 养支持
营养 支持
肠内营养（EN）
适应症：
• 胃肠道有功能且可以安全使用时
优点：
• 肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃 肠道屏障功能、价廉、使用方便
• 由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉 导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安 全
肠外营养（PN）
van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449
癌痛对患者的影响
癌痛对癌症患者及 其家属是一种折磨
慢性剧烈疼痛得不 到缓解，会发展成 为顽固性癌痛，成 为一种疾病
癌痛对癌症 患者的影响
加速肿瘤的发展（ 影响睡眠、食欲下 降、免疫力下降）
爆发痛处理
医生确定解救药物剂量并教育患者使用
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的盐酸羟考酮
疼痛患病率 33%
95%CI：21%~46%
包含了正处于癌症治疗中 的患者的研究
疼痛患病率
59%
95%CI：44%~73%
包含了以进展性/转移性/末 期疾病为特征的患者的研究
疼痛患病率
64%
95%CI：58%~69%
包含了处于所有疾病阶段 的患者的研究
疼痛患病率
NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南
生存预期 干预措施
苦痛 再评估
数年 数月至 1年 数周至 数月
数日至 数周 〔临终 患者〕
依据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗
依据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗
此外：
不要仅由于血压、呼吸、冷静等缘 由而削减阿片的用量
保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度
充分生疏阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏
间隔。
应当告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一局部。
要为全部医疗工作人员供给培训，让他们获得有用的姑息治疗学问，技巧和态度。
当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们供给娴熟的姑息治疗专业人员，多学
科姑息治疗团队的询问或治疗。
姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。
提升单位质量准备应对姑息治疗质量进展监测。
放疗/化疗
胸腔穿刺/引流/置管
支气管镜治疗
支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗 生素，输血
缓解病症：
假设病症重但可逆，且有适应症可 赐予临时通气支持治疗 〔CPAP,BiPAP)
低氧者赐予氧疗
焦虑时赐予苯二氮卓药物治疗〔如 初始应用，可予以劳拉西泮，0.51mg po/4h必要时〕
咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物 〔如初始应用，可予以吗啡 2.510mg po/4h必要时〕
连续治 疗和评 估病症 及生活 质量， 依据实 际状况 调整治 疗
连续 再评估
不满足
加强姑息治 疗力度并询问 姑息治疗专家
对顽固的呼 吸困难可予以 冷静治疗〔见 PAL-30)
PAL-11
生存预期
数年 数月至 1年
数周至 数月 数日至 数周 〔临终 患者〕
干预措施
厌食/恶液质 再评估
肿瘤姑息治疗指南
见PAL-4
有
行为评分ECOG≧3或
KPS≦50
高钙血症 脑或脑脊液转移 谵妄 上腔静脉阻塞综合症 脊髓压迫 恶液质 恶性胸腹水 胆红素≧2.5mg/L
见PAL-5
无 早期咨询姑息治疗专 科人员的标准
见PAL-6
告知患者和家属姑息治疗的地位 和益处
讨论预防和控制症状 复诊时再筛选 筛选阳性的患者需要组成姑 息治疗团队并制定姑息治疗 计划
肌酐≧3mg/L或
患者/家属关心疾病病程及决定 患者/家属要求姑息治疗 复诊时再筛选
PAL-3
姑息治疗评估 肿瘤的自然病程 进一步治疗的可能反应 抗肿瘤治疗对患者及家属的意义 对重要脏器的损伤 患者的行为评分 有无严重的共患病
继续 再评估 改变或终止抗肿 瘤治疗
数日至 数周 （临终 患者）
停止抗肿瘤治疗 等待死亡来临的过程中加强姑息治疗 根据预期的死亡过程提供指导 注重症状控制和舒适感 Foster patient participation in preparing loved ones 转诊患者给姑息治疗或临终关怀团队
抗肿瘤治疗 处理躯体和心理情况 保证治疗协调一致 对症治疗 提前制定治疗计划 心理和精神支持 文化支持 资源利用/社会支持 咨询姑息治疗专业人 员 临终关怀 对要求撤除或维持生 命支持系统的对策 对要求速死（医生辅 助自杀或安乐死）的 处理 濒死照护 姑息镇静
不满意
评估见PAL-3
居丧照护 对家属和 照护人员： 死后即时 照护 居丧支持 肿瘤风险 评估和修正 对治疗组 成员： 常规支持 死后支持
肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗
肿瘤姑息治疗指南(1)
对症治疗 提前制定治疗计划 心理和精神支持 文化支持 资源利用/社会支持 咨询姑息治疗专业人 员 临终关怀
（临终）
对要求撤除或维持生 命支持系统的对策
对要求速死（医生辅 助自杀或安乐死）的 处理
濒死照护
姑息镇静
继续评估
满意：
患者满意抗肿瘤 效果
疼痛及其他症状
控制满意
持续进行再评 价及与患者和 健康照护成员 之间的讨论
不满意
加强对姑息治疗的选择
请精神科专家会诊，评估和 处理合并的精神障碍，药物过 量以及不正常的调药反应
参见NCCN Distress处理指南
继续 再评估
PAL-7
生存预期 数年 数月至 1年
数周至 数月
数日至 数周 （临终 患者）
抗癌治疗的风险/效益
根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗
此外：
不要仅因为血压、呼吸、镇静等原 因而减少阿片的用量
保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度
充分认识阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏
如果阿片剂量需要减少，24小时内 减少不能超过50%，以避免阿片撤离 危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗 剂
根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水 平
神经病理性疼痛 暴发痛 合并存在心理或家庭问题 阿片剂量增加太快 有药物滥用或酒精成瘾史 认知功能受损 既往精神障碍史 有传统治疗无效的非疼痛的躯体症状（见PLA-4） 对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应 曾因突发意外收住ICU 抑郁评分＞4（见NCCN Distress处理指南） 认知功能受损 严重的共患病 交流障碍 反复要求加速死亡
数日至 数周 （临终 患者）
用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初 始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）
肿瘤姑息治疗指南(1)
对症治疗 提前制定治疗计划 心理和精神支持 文化支持 资源利用/社会支持 咨询姑息治疗专业人 员 临终关怀
（临终）
对要求撤除或维持生 命支持系统的对策
对要求速死（医生辅 助自杀或安乐死）的 处理
濒死照护
姑息镇静
继续评估
满意：
患者满意抗肿瘤 效果
疼痛及其他症状
控制满意
DEFINITION OF PALLIATIVE CARE
姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。 它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值 观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑 息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生 命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。
继续 再评估
加强姑息治 疗力度 咨询或转诊 给姑息治疗/ 临终关怀机构
PAL-10
生存预期
干预措施
呼吸困难
数年
数月至 1年
数周至 数月
评估症状程度
对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸 困难
干预措施 注重保证舒适度 （见PAL-10) 在恰当时机处理基本状况
缓解症状
用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始 应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn；14mg IV 4hr prn）
心理/精神 抑郁/焦虑
精神或现实的危机
社会支持问题 家庭 社区
资源利用问题 经济状况
抗肿瘤治疗（见PAL-8)
疼痛处理措施（见PAL-9) 呼吸困难的处理（见PAL-10) 厌食/恶液质的处理（见PAL-12) 恶心/呕吐的处理（见PAL-14) 便秘的处理措施（见PAL-16) 恶性肠梗阻的处理（见PAL-17) 见NCCN肿瘤相关乏力指南 失眠/镇静处理措施（见PAL-19) 谵妄的处理（见PAL-20)
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PalliativeCare
背景
• 我国肿瘤死亡率居第一位 • 肿瘤患者生活质量问题 • 我国姑息关怀医学的发展（1987,1990）
– 住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终 关怀病房，姑息关怀科
– 社区姑息关怀服务单位：宁养院 – 肿瘤科、老年科等 – 三阶梯止痛治疗的推广
（临终）
对要求撤除或维持生 命支持系统的对策
对要求速死（医生辅 助自杀或安乐死）的 处理
濒死照护
姑息镇静
继续评估
满意：
患者满意抗肿瘤 效果
疼痛及其他症状
控制满意
患者/家属痛苦 减少
死 亡
控制感可接受
减轻照护人员负 担
情感关系强化
生命质量提高
Personal growth and enhanced meaning
是 否 存 在 培 训 和知情需要
有 无 影 响 治 疗 的文化背景
是 否 需 要 早 期 咨询姑息专科 医生
告知患者和家属姑息治 疗的地位和意义：
➢讨论预防和控制症状 ➢复诊时再筛选
继续评估
抗肿瘤治疗
处理躯体和心理情况
保证治疗协调一致
数年
1年至 数月
数月至 数周
数周至 数天
对症治疗 提前制定治疗计划 心理和精神支持 文化支持 资源利用/社会支持 咨询姑息治疗专业人 员 临终关怀
PAL-1
筛选
评估
预期生存时间 姑息治疗措施
再评估
居丧照护
肿瘤诊断或治 疗过程中：
难以控制的症 状或中-重度 有 不适
合并的躯体和 心理状况
生命预期小于 12个月
患者/家人担 心疾病病程及
无
难以做出决定
患者/家人要 求姑息治疗
抗 肿 瘤 治 疗 的 风险效益比
躯体症状
心 理 和 精 神 痛 苦
个 人 的 目 标 和 期望
见NCCN Distress处理指南
支持/资源利用处理措施 （见PLA-22)
PAL-4
个人目标/期望
培训和知情的需要 影响治疗的文化背景
及早咨询姑息治疗专 科医生的标准
姑息治疗评估
患者目标和期望 家属目标和期望 姑息治疗的优先选择
➢抗肿瘤治疗的目的和意义 ➢生活质量 对临终关怀的接受程度
患者家庭观和对知情和交流 的接受程度 患者/家பைடு நூலகம்对病情的了解程度
无 早期咨询姑息治疗专 科人员的标准
见PAL-4 见PAL-5 见PAL-6
告知患者和家属姑息治疗的地位 和益处
➢讨论预防和控制症状
➢复诊时再筛选 复诊时再筛选
筛选阳性的患者需要组成姑 息治疗团队并制定姑息治疗 计划
PAL-3
抗肿瘤治疗效 益/风险
常见症状的处理
心理问题
姑息治疗评估 肿瘤的自然病程 进一步治疗的可能反应 抗肿瘤治疗对患者及家属的意义 对重要脏器的损伤 患者的行为评分 有无严重的共患病
DEFINITION OF PALLIATIVE CARE
姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。 它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值 观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑 息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生 命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。
对家属和 照护人员：
死后即时 照护
居丧支持
肿瘤风险 评估和修正
对治疗组 成员：
常规支持
死后支持
不满意 评估见PAL-3
加强姑息治疗
咨询专业姑息治疗机构或 临终关怀医院
PAL-2
筛选
难以控制的症状或 肿瘤诊断和/或治疗中出现的中重度不适或 合并严重的身心疾病或 生命预期小于12个月： ➢ 潜在提示有：
STANDARDS OF PALLIATIVE CARE
单位应制定程序，确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会。 所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要，并且为他们确定合适的回访间隔。 应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。 要为所有医疗工作人员提供培训，让他们获得有用的姑息治疗知识，技巧和态度。 当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗 团队的咨询或治疗。 姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。 提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。
• 西院的特殊性
姑息治疗
• 我们的实践：
– 姑息抗肿瘤治疗 – 止痛及多种对症治疗 – 临终关怀：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。 – 死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等
• 国外的状况和理念？
2005版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华 中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心
2011年第2版，2011,4月，未见国内翻译版本。
疼痛 呼吸困难 厌食/恶液质 恶心/呕吐 便秘 恶性肠梗阻 乏力/虚弱/衰竭 失眠/镇静 谵妄
心理/精神 ➢抑郁/焦虑
精神或现实的危机
社会支持问题 ➢家庭 ➢社区
资源利用问题 ➢经济状况
抗肿瘤治疗（见PAL-8)
疼痛处理措施（见PAL-9) 呼吸困难的处理（见PAL-10) 厌食/恶液质的处理（见PAL-12) 恶心/呕吐的处理（见PAL-14) 便秘的处理措施（见PAL-16) 恶性肠梗阻的处理（见PAL-17) 见NCCN肿瘤相关乏力指南 失眠/镇静处理措施（见PAL-19) 谵妄的处理（见PAL-20)
行为评分ECOG≧3或 KPS≦50 高钙血症 脑或脑脊液转移 谵妄 上腔静脉阻塞综合症 脊髓压迫 恶液质 恶性胸腹水 胆红素≧2.5mg/L 肌酐≧3mg/L或 患者/家属关心疾病病程及决定 患者/家属要求姑息治疗
评估
抗肿瘤治疗利益/风险
症状
有
心理问题
个人目标/期望 培训和知情需要 影响治疗的文化背景
（见PAL-6)
干预措施（见PAL-24) 干预措施（见PAL-24)
PAL-5
患者特点
社会环境 或居丧期 间面对的 问题
及早咨询姑息治疗专科医生的标准
治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗） 疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：
➢神经病理性疼痛 ➢暴发痛 ➢合并存在心理或家庭问题 ➢阿片剂量增加太快 ➢有药物滥用或酒精成瘾史 ➢认知功能受损 既往精神障碍史 有传统治疗无效的非疼痛的躯体症状（见PLA-4） 对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应 曾因突发意外收住ICU 抑郁评分＞4（见NCCN Distress处理指南） 认知功能受损 严重的共患病 交流障碍 反复要求加速死亡