第六章 躯体疾病所致精神障碍2

2、脑缺氧 由于躯体疾病特别是心血管疾 病引起机体和脑部循环障碍，或贫血携氧 能力不足，或机体在有害因素影响下出现 微循环障碍等，均可导致脑供血、供氧不 足而发生脑功能受损，亦是发生精神障碍 的重要机制。 3、毒素作用 外源性物质如细菌、病毒、 寄生物、化学物质、有害气体等侵入机体， 其毒素或中间代谢产物直接作用于脑细胞 造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精 神障碍。特别是有些细菌病毒产生的毒素 对中枢神经系统有很强的亲和力更易发生 精神障碍。
4．由于感染引起机体高热、大量出汗，患 者不能正常进食而致体力消耗、营养缺乏， 衰竭，能量供应不足，以及酸碱失衡、电 解质紊乱，影响脑功能活动。 5．个体差异，如高龄者、儿童、既往体质 不强者在躯体感染时易发生精神障碍。在 上述诸因素综合作用中，感染的性质(如病 原体对大脑细胞的亲和力)、程度，速 度、病原体的数量、作用时间以及抗感染 措施是否得力对精神障碍的发生有着关键 性的作用。
4、水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分 泌激素与维生素不足等均是躯体在疾病或 受害情况下容易发生的问题，可引起脑功 能紊乱导致精神障碍。 5、应激反应 外源性有害因素作为应激源 作用于机体，产生一系列生化生理反应。
6．中枢神经递质的改变 有研究说明某些 有害物质或药品或机体必需物质不足时 可直接引起脑内单胺递质代谢异常，如锰 选择性地作用于苍白球及视丘抑制多巴脱 羧酶使多巴胺含量减少；利血平可使中枢 去甲肾上腺素、多巴胺及5—羟色胺含量下 降；烟酸缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。 不能单独地予以考虑，精神障碍的发病可 能是多种发病机制错综复杂交互作用的结 果。
2．急性精神病性状态 主要表现为不协调 的言语运动性兴奋或紧张综合征；或类躁 狂样兴奋；或短暂性幻觉妄想状态。一般 无明显意识障碍，可伴有轻度意识模糊或 意识范围狭窄。病愈后患者对病中细节可 能有部分遗忘。
(三)慢性脑病综合征 主要由慢性躯体疾病 引起或发生于严重躯体疾病之后。可由 急性脑病综合征迁延而来，亦可缓慢发病。 不伴有意识障碍。主要表现为： 1．类精神分裂症状态 患者多表现为持 续性的幻觉妄想状态，虽幻觉妄想内容比 较接近现实，但亦可出现某些精神分裂症 特征性症状，如评论性幻听，假性幻觉和 内心被揭露等。
5．智能障碍 严重躯体疾病引起脑部弥漫性 病理改变致使发生智能减退或患者经较长时 间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障碍。 此种智能障碍通常具有不可逆性、慢性或进 行性的性质。患者意识多是清楚的但可合并 谵妄。出现抽象概括能力明显减退，如不能 解释成语、谚语、掌握词汇量减少，难以概 括同类事物的共同特征。判断能力明显减退， 对于同类事物之间的差别不能作出正确判断。 轻度认知障碍，包括记忆损害、学习和集中 注意力困难，短程记忆缺损，对新近发生的 事件常有遗忘；远程记忆相对保存，这是智 能障碍的另一重要表现。
3. 精神症状多具有昼轻夜重的波动性及随 着躯体症状的轻重而多变。 4．病程和预后主要取决于原发躯体疾病的 状况及处理是否得当。一般精神障碍持续 的时间较短，预后较好，但如患者曾经长 期陷入昏迷，可遗留人格改变或智能减退。 5．躯体疾病所致精神障碍的患者除表现明 显的精神症状外，多伴有躯体和(或)神 经系统的病理体征及实验室的阳性发现。
临床表现：为意识障碍、遗忘综合征、智 能障碍、人格改变、精神病性症状、情感 障碍、神经症样症状(脑衰弱综合征)或行为 障碍。诊断时躯体疾病的诊断亦要列出。 病因：导致精神障碍的脑功能紊乱是继发 于全身性大脑外躯体疾病或障碍，脑是众 多受侵害的器官或系统之一。
发病机制 躯体疾病所致精神障碍的病因归 纳起来可从以下诸方面予以考虑： 1．能量供给不足 近年来Lipowski提出 躯体疾病所致精神障碍的共同病理生理改 变为弥漫性大脑能量改变。由于躯体疾病 引起机体代谢障碍，影响能量供应不足。 大脑对能量供应非常敏感，且当躯体因病 或受累时，大脑对能量的需求增长。此时 机体发生能量供求矛盾，大脑正常的生理 功能势必发生紊乱。可见机体在受累时发 生的能量供给不足是发生此类精神障碍的 主要机制．
[治疗原则] 1．积极治疗原发躯体疾病。 2．支持疗法，包括：①保证营养、水分， 维持电解质及酸碱平衡；②改善脑循环； ③促进脑细胞功能的恢复，如给予能量合剂 等。 3．精神症状的控制 根据具体临床表现可 给予小剂量副作用轻的抗精神病药、抗抑 郁药及抗焦虑药。如为意识障碍则以支持疗 法为主，如表现明显的躁动不安可适当给予 非那根注射或口服治疗。
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(二)鉴别诊断 1．与脑器质疾病所致精神障碍鉴别 原 发病在脑部，可查知明显的脑部病理改变， 颅脑CT、脑脊液检查等阳性所见及突出的 定位性神经体征。 2．与伴发的功能性精神病鉴别 躯体疾 病所致的慢性精神障碍的类精神分裂症样 状态、抑郁状态、类躁狂状态有时难以从 临床症状与功能性精神病鉴别，但掌握疾 病过程及阳性躯体体征及实验室所见，可 予鉴别。
[临床特点] 各种躯体疾病引起的精神障碍 正如1909年K．Bonhoeffer所指出“脑 组织对各种外源性有害因素都反映出类似 的精神病理致的精神症状现象”，多无特 征性症状，即不同的躯体疾病所大致相同， 一般具有以下共同特点： 1．精神症状一般多发于躯体疾病高峰期， 亦偶有以精神症状为首发者，如系统性红 斑狼疮，有的患者精神症状的出现先于其 他系统症状。 2．精神症状多与躯体疾病的严重度相平 行，即躯体疾病严重时精神症状明显， 体疾病好转后精神症状亦减轻。
2．抑郁状态 是多种慢性躯体疾病如慢性 肝炎、肺结核、系统性红斑狼疮、高血压 等常见的精神障碍。患者表现情感低落， 失去生活乐趣和信心，对前途悲观绝望， 躯体疲倦，饮食、睡眠障碍，可有自杀观 念和企图。 3．类躁狂状态 多见于某些药物如皮质激 素、阿的平急慢性中毒和甲状腺功能亢 进，患者可表现为协调性言语运动性兴奋， 如话多、活动多、情绪易激动、好打抱不 平，但情感高涨、思想奔逸及对外界的感 染力则多不明显或不典型。
二 躯体感染所致精神障碍 躯体感染所致精神障碍是指由病毒、 细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、 寄生虫等所致的脑外全身性感染，如败血 症、梅毒、伤寒、斑疹伤寒、恶性疟疾、 血吸虫病、人类免疫缺陷性病毒(HIV)感染 等所致的精神障碍。颅内未发现直接感染 的证据。
[病因及发病机制] (一)病因 为外界病毒、细菌、螺旋体、 真菌、原生虫及寄生虫等侵入机体引发疾 病。 (二)发病机制 精神障碍的发生与上述病原 体进入机体发生作用有关，但尚有其他 因素参与。以下诸点具有重要意义： 1．病毒、细菌的毒素对脑细胞造成直接的 损害。 2．由于疾病而使代谢亢进，造成中间代谢 产物在脑内蓄积。 3．急性感染时造成暂时性脑水肿和脑缺氧。
【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 按照我国制定的精神障碍分类 及诊断标准，诊断躯体疾病所致精神障碍 须符合以下诸条标准： 1.从病史、体检(包括神经系统检查)、实 验室和其他辅助检查可以找到躯体疾病 的证据；并能确定精神障碍的发生和病程 与躯体疾病相关。
2．精神障碍表现为下列综合征之一 (1)智能障碍 (2)遗忘综合征 (3)意识障碍 (4)人格改变 (5)精神病性症状(包括幻觉、妄想、紧张综 合征、思维障碍和行为紊乱) (6)情感障碍(包括抑郁和躁狂状态) (7)脑衰弱综合征 (8)以上症状的混合状态或不典型表现 3．严重程度符合下述标准之一 (1)现实检验能力减退 (2)社会功能减退
躯体疾病所致精神障碍
广东省粤北第三人民医院 梁军林 主任医师
躯体疾病所致精神障碍 （一） 概 述 临床实践中经常遇到精神障碍与躯体疾 病共存的情况，二者的相互关系目前正引 起医学界的关注。这讨论的躯体疾病所致 精神障碍是指由于各种原因引起的躯体疾 病或障碍影响脑功能变化所致的精神障碍， 又称体因性精神病或症状性精神病 (symtomatic psychosis)，包括在器质性精神 病(organic psychosis)中。
[临床表现] 临床表现的主要特征为：认知 功能障碍，表现为记忆、智能及学习功 能减退；感觉中枢障碍，表现为意识和注 意障碍；知觉、思维内容障碍如错觉、幻 觉和妄想；心境和情绪障碍，如情感低落 或高涨、焦虑；以及人格和行为障碍。根 据躯体疾病的轻重缓急，精神症状可表现 为脑衰弱综合征、急性脑病综合征和慢性 脑病综合征，三者之间可有移行或转变， 视躯体疾病病情变化而定。此外精神病性 症状群及情感障碍亦常见到。
4．人格改变 在慢性长期躯体疼病的影响 下，患者原来的人格特点逐渐发生变化。 主要表现为行为模式和人际关系出现显著 而持久的改变：如情绪不稳，心境可由正 常突然变得忧郁、焦虑或易激惹；或反复 的暴怒发作或攻击行为，与所遇到的诱发 因素明显不相称；或明显的情感淡漠，对 周围事物不关心；或社会性判断明显受损， 如性行为轻率，行为不顾后果；或偏执、 多疑。
(一)脑衰弱综合征 多见于躯体疾病的初期、 恢复期或慢性躯体疾病的过程中。患 者感到疲倦、虚弱无力、思维迟钝、注意 力不集中、情绪不稳或脆弱，常伴头部不 适如头痛、头晕、感觉过敏及躯体不适如 虚汗、心悸、食欲不振等。此种衰弱状态 往往需要较长时间恢复。
(二)急性脑病综合征 多继发于急性躯体疾 病或机体处于急性应激状态时。精神障 碍多起病急骤，症状鲜明，一般病期短。 精神症状多随机体状况的好转而恢复；或 随躯体疾病的迁延而转为慢性障碍。主要 表现为：
1．意识障碍 该类障碍的患者中约2/3表现有 轻重不等的意识障碍；轻者意识模糊， 重至昏迷，谵妄常见。确定意识障碍需依据： (1）感觉迟钝，对外界刺激的反应减弱，知 觉清晰度降低，对周围环境认知模糊。(2)注 意转移、集中和持久的能力减退。(3)定向障 碍，可为时间、地点、人物或自我定向障碍。 (4)伴有下述症状：①错觉、幻觉；②言语不 连贯、思维结构解体、回答不切题；③精神 运动性兴奋或迟滞或出现紧张综合征；④睡 眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；⑤理解困难 或错误；⑥瞬间记忆障碍，回忆困难。病情 缓解后患者对病中经历部分遗忘或全部遗忘。
智能障碍常常影响患者的社会适应能 力和日常生活。轻者仅表现工作、学习和 社交活动能力下降，尚能保持独立生活能 力。中度障碍者进食、穿衣、大小便尚可 自理，其余活动则需他人帮助。重者 生活完全不能自理。
6．遗忘综合征 是一种以短程记忆和远程 记忆缺损为突出表现的综合征，其瞬间记 忆保持。虚构是本综合征另一特点，但并 不一定存在。无意识和智能障碍，其病程 和预后取决原发病的病程，但上述症状至 少持续一个月方可诊断。
4．护理 躯体疾病的护理至关重要。环境 和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑 情绪，对有意识障碍的患者要特别注意安 全护理，以防其自伤、摔倒、冲动的意外 发生。对有抑郁心境的患者应警惕其自杀 企图，给予预防。
[病程和预后] 躯体疾病所致精神障碍的病 程和预后取决于原发疾病的性质，病程 和治疗以及对精神症状的处理是否恰当。 一般来讲急性精神障碍如意识障碍，急性 精神病性症状病程较短，预后良好。但若 躯体疚病恶化，上述障碍则转入昏迷。慢 性精神障碍如智能障碍、人格改变则迁延 时间至少达2－4个月以上。
[临床表现] 感染所致精神障碍的临床表现 根据是急性感染还是慢性感染而定。急 性感染多导致急性精神障碍，以意识障碍 为主，慢性感染则多见慢性精神障碍，如 类精神分裂症状态、抑郁状态、类躁狂状 态、人格改变以及智能障碍。
几种常见的感染疾病所见的精神障碍： (一)流行性感冒所致精神障碍 为流感病毒 引起的急性传染性呼吸道疾病。由于流感病 毒对中枢神经系统具有很强的亲和力，多导 致精神障碍。有报道，其发病率为25%-35%。 其主要临床表现为：前驱症状为头痛、衰弱 无力、疲乏、睡眠—醒觉节律紊乱。继之表 现有嗜睡、感知障碍、非真实感。高热时或 重症病例可出现意识障碍，如意识朦胧甚或 谵妄。随着病情好转而进入恢复期，此时主 要表现可见抑郁状态和脑衰弱综合征。 少数病例可发生脑炎症状。病期较短，一般 预后良好。