心力衰竭的抗凝治疗培训课件
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临床研究显示抗凝 治疗并未使心衰患者 获益
心力衰竭的抗凝治疗
4
心衰患者缺血性卒中发生率增高
SCD-HeFT 研究显示，在 80 岁以上的普通人群缺 血性脑卒中的年发生率为 0.1%～ 0.5%，而CHF 患 者为1.5%～ 3.5%，认为 可能与左心室射血分数( left ventricular ejection fraction，LVEF) 下降有关
Freudenberger RS， et al． ［J］． Circulation，2007，心1力15衰( 2竭0)的: 2抗63凝7-治26疗41．
5
SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高 EF每下降5％ ，脑卒中风险就增高18％
Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257
2.Sbarouni ，et al． Am Heart J，1994，127( 3) : 607-612．
3. 4.
Chong AY，et Fischer D， et
al． al．
ECuirrcuHleaatiortnJ，，22000045，，12160((11)3:)6:51-7699心4．-1力79衰8竭． 的抗凝治疗
心力衰竭的抗凝治疗
CHF是日益严重的临床问题
慢性心力衰竭( chronic heart failure，CHF) 是一个常见并且日益严重的临床问题，普通 人群患病率为2%～ 3%，65 岁以上患病率 为6%～ 10%.1 多数CHF 的并发症与血栓相关，心衰患者 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般 人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率为 1.5%，重度心衰每年则为4%.2
3
3.血栓家族史
4.肝素诱导的血小板减少症(HIT)
5.未列出的先天或后天血栓形成
1. 抗心磷脂抗体阳性 2. 凝血酶原20210A阳性（国
• 心衰时外周静脉血液 回流缓慢，因而容易 引起VTE、继而引起 肺栓塞
• 心衰时具有高凝状态
心力衰竭的抗凝治疗
14
心衰血栓形成的病理生理 血流异常、血管壁异常和血液成分异常
➢ 心衰患者心腔扩大、收缩力降低、局部室壁运动异常和合并AF都会使心 腔内血流缓慢淤滞造成血栓形成;
➢ 严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、血 纤维蛋白肽A 和D-二聚体水平升高1;心衰患者神经内分泌系统也被激活， 血浆中血管紧张素Ⅱ和内皮素水平升高2;
心力衰竭的抗凝治疗
3
慢性心衰患者需要抗凝吗？
• 慢性心衰合并房颤 ：毋庸置疑
• 2006年ACC／AHA／ESC 心房颤动处理指南：IA 类指证
• 2008年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证
• 2016年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证
• 慢性心衰合并窦性 心律：难以决策
10
新型抗凝药物的出现
心力衰竭的抗凝治疗
11
心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点 和安全性终点发生率与华法林组相当
主要疗效终点：卒中或全身性栓塞
主要安全性终点：大出血或临床相关非大出血
HR 0.91(0.74-1.13)
HR 1.05(0.95-1.15)
累积的事件发生率(/100患者-年) 累积的事件发生率(/100患者-年)
意向性治疗人群
Circ Heart Fail published online May 30, 2013.
心力衰竭的抗凝治疗
12
• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗 • 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
心力衰竭的抗凝治疗
13
心衰合并血栓栓塞的发生机理
• 心衰时心腔内血流缓 慢、湍流以及心腔扩 大、室壁运动减弱
1.Dickstein K， et al．Eur Heart J，2008，29 ( 19 ) :2388-244． 2. Nguyen KN， et al．Am J Cardiol， 1997，15: 115-119．
心力衰竭的抗凝治疗
2
• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗 • 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
➢ 心衰内皮功能不全表现为一氧化氮生物活性降低，一氧化氮减少促进单 核细胞和血小板黏附在内皮组织上，诱发血栓形成3;
➢ 心衰血小板异常主要表现为血小板平均数量增加和寿命缩短，血小板活 性异常和血小板聚集能力增加。循环的血小板聚集增加与血管阻力增加
有关4
1.Gibbs ，et al． Circulation，2001，103: 1746-1751．
心力衰竭的抗凝治疗
6
NOMAS研究证实，LVEF 下降是缺 血性脑卒中的危险因素
Hays， et al．［J］． Stroke，2006， 37( 7) : 1715心-17力1衰9．竭的抗凝治疗
7
2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病
▪ 共列出15项致房颤的危险因素，并根据HR值进 行了危险分层
▪ 包括基因，年龄，高血压，心衰，瓣膜病，心 肌梗死，甲状腺功能，肥胖，糖尿病，COPD, OSA, CKD,抽烟，饮酒，剧烈运动
心力衰竭的抗凝治疗
8
心力衰竭的抗凝治疗
9
2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险 （CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED scores）
心力衰竭的抗凝治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Howell ［J］． J Clin Epidemiol，2001， 54( 8) : 8心10力-8衰16竭．的抗凝治疗
16
推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估
风险 评分
病史
实验室检查
手术
5
1.脑卒中(1月内) 2.急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)
1.年龄≥75岁
2.深静脉血栓/肺栓塞史
15
CHF 是静脉血栓的独立危险因素， LVEF 越低，静脉血栓风险越高
Adjusting for other risk factors, patients with CHF were more likely to develop VTE than patients without CHF, with an adjusted odds ratio (OR) of 2.6 [95% confidence interval (CI), 1.4 to 4.7].
心力衰竭的抗凝治疗
4
心衰患者缺血性卒中发生率增高
SCD-HeFT 研究显示，在 80 岁以上的普通人群缺 血性脑卒中的年发生率为 0.1%～ 0.5%，而CHF 患 者为1.5%～ 3.5%，认为 可能与左心室射血分数( left ventricular ejection fraction，LVEF) 下降有关
Freudenberger RS， et al． ［J］． Circulation，2007，心1力15衰( 2竭0)的: 2抗63凝7-治26疗41．
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SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高 EF每下降5％ ，脑卒中风险就增高18％
Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257
2.Sbarouni ，et al． Am Heart J，1994，127( 3) : 607-612．
3. 4.
Chong AY，et Fischer D， et
al． al．
ECuirrcuHleaatiortnJ，，22000045，，12160((11)3:)6:51-7699心4．-1力79衰8竭． 的抗凝治疗
心力衰竭的抗凝治疗
CHF是日益严重的临床问题
慢性心力衰竭( chronic heart failure，CHF) 是一个常见并且日益严重的临床问题，普通 人群患病率为2%～ 3%，65 岁以上患病率 为6%～ 10%.1 多数CHF 的并发症与血栓相关，心衰患者 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般 人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率为 1.5%，重度心衰每年则为4%.2
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3.血栓家族史
4.肝素诱导的血小板减少症(HIT)
5.未列出的先天或后天血栓形成
1. 抗心磷脂抗体阳性 2. 凝血酶原20210A阳性（国
• 心衰时外周静脉血液 回流缓慢，因而容易 引起VTE、继而引起 肺栓塞
• 心衰时具有高凝状态
心力衰竭的抗凝治疗
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心衰血栓形成的病理生理 血流异常、血管壁异常和血液成分异常
➢ 心衰患者心腔扩大、收缩力降低、局部室壁运动异常和合并AF都会使心 腔内血流缓慢淤滞造成血栓形成;
➢ 严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、血 纤维蛋白肽A 和D-二聚体水平升高1;心衰患者神经内分泌系统也被激活， 血浆中血管紧张素Ⅱ和内皮素水平升高2;
心力衰竭的抗凝治疗
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慢性心衰患者需要抗凝吗？
• 慢性心衰合并房颤 ：毋庸置疑
• 2006年ACC／AHA／ESC 心房颤动处理指南：IA 类指证
• 2008年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证
• 2016年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证
• 慢性心衰合并窦性 心律：难以决策
10
新型抗凝药物的出现
心力衰竭的抗凝治疗
11
心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点 和安全性终点发生率与华法林组相当
主要疗效终点：卒中或全身性栓塞
主要安全性终点：大出血或临床相关非大出血
HR 0.91(0.74-1.13)
HR 1.05(0.95-1.15)
累积的事件发生率(/100患者-年) 累积的事件发生率(/100患者-年)
意向性治疗人群
Circ Heart Fail published online May 30, 2013.
心力衰竭的抗凝治疗
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• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗 • 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
心力衰竭的抗凝治疗
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心衰合并血栓栓塞的发生机理
• 心衰时心腔内血流缓 慢、湍流以及心腔扩 大、室壁运动减弱
1.Dickstein K， et al．Eur Heart J，2008，29 ( 19 ) :2388-244． 2. Nguyen KN， et al．Am J Cardiol， 1997，15: 115-119．
心力衰竭的抗凝治疗
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• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗 • 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
➢ 心衰内皮功能不全表现为一氧化氮生物活性降低，一氧化氮减少促进单 核细胞和血小板黏附在内皮组织上，诱发血栓形成3;
➢ 心衰血小板异常主要表现为血小板平均数量增加和寿命缩短，血小板活 性异常和血小板聚集能力增加。循环的血小板聚集增加与血管阻力增加
有关4
1.Gibbs ，et al． Circulation，2001，103: 1746-1751．
心力衰竭的抗凝治疗
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NOMAS研究证实，LVEF 下降是缺 血性脑卒中的危险因素
Hays， et al．［J］． Stroke，2006， 37( 7) : 1715心-17力1衰9．竭的抗凝治疗
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2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病
▪ 共列出15项致房颤的危险因素，并根据HR值进 行了危险分层
▪ 包括基因，年龄，高血压，心衰，瓣膜病，心 肌梗死，甲状腺功能，肥胖，糖尿病，COPD, OSA, CKD,抽烟，饮酒，剧烈运动
心力衰竭的抗凝治疗
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心力衰竭的抗凝治疗
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2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险 （CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED scores）
心力衰竭的抗凝治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Howell ［J］． J Clin Epidemiol，2001， 54( 8) : 8心10力-8衰16竭．的抗凝治疗
16
推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估
风险 评分
病史
实验室检查
手术
5
1.脑卒中(1月内) 2.急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)
1.年龄≥75岁
2.深静脉血栓/肺栓塞史
15
CHF 是静脉血栓的独立危险因素， LVEF 越低，静脉血栓风险越高
Adjusting for other risk factors, patients with CHF were more likely to develop VTE than patients without CHF, with an adjusted odds ratio (OR) of 2.6 [95% confidence interval (CI), 1.4 to 4.7].