委托人
姓名性别国籍出生日期护照号码
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现住址
受托人
委托事项:本人因故无法亲自申请办理《留学回国人员证明》,经与受托人协商一致,郑重授权全权代为办理留学回国人员证明事宜。
委托人签名:,日期:
受托人签名:,日期: