2014年5月份护理查房(心源性肝硬化)

05月份护理查房

时间：2014年05月14日主持人：李春尧护士长

地点：消化内科病房记录人：雷琼

主题：心源性肝硬化失代偿的护理

参加人员：护士长：李春尧、罗海燕。主管护师：吴桂荣、张小君、刘玉琼。护士：刘思豆、王珊、刘敏、李瑾、张美莲、龙婉婉、雷琼、张妍、陈权良、李元莉，李伶俐。

护理查房□查房形式：个案□疑难□教学□

护理病案讨论□病案类型：死亡□出院□在院□

一、查房目的：

李护士长：

各位同事，上午好！现在我们进行护理个案查房，此次查房的目的：

A 了解肝硬化的基本知识

B 熟悉肝硬化病人的护理

C掌握肝硬化病人的健康教育

D了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要帮助解决的护理问题。

二．责任护士雷琼介绍病案：

首次病程介绍：

王艳花，女，74岁，于2014-04-26 11:36入院

临床表现：发现肝硬化10余年，加重伴腹水4年余。

既往史：既往于1994年因“风湿性心脏病”于湘雅附二医院行“二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后一直服用“华法林”抗凝，既往有“丙型病毒性肝炎”病史10余年，3年前因“痔静脉出血”行“痔静脉套扎术”，有输血史（具体情况不详）。

体查：体温：37.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：100/60mmHg。神清，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。可见颈静脉充盈。未触及震颤，心界扩张，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，双下肢中度非凹陷性浮肿。

入院诊断： 1、肝硬化失代偿期（心源性）脾亢

2、风湿性心脏病二尖瓣人工瓣膜置换术后房颤心脏扩大心功能

III级

3、右输尿管开口狭窄

4、病毒性肝炎（慢性丙型）

5、胆囊结石并慢性胆囊炎

6、右下肢静脉曲张

7、双肾囊肿

诊疗计划：1、入院后监测R、P、BP，并予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗。2、完善常规检查，请上级医生指导诊治。

病情与主要治疗及护理过程：

2014-04-27 检查结果回报：血常规:白细胞2.22×10^9/L、红细胞1.85×

10^12/L、血红蛋白60.00g/L、血小板81.00×10^9/L，提示血象低，重度贫血，血小板明显降低。凝血功能示正常；电解质、血脂、心肌酶正常，肾功能：尿酸632.00μmo1/L，尿酸升高。C-反应蛋白59.00mg/L，升高。肝功能：谷氨酰转肽酶58.00U/L，升高，余大致正常。血沉120mm/h，明显升高。治疗上暂予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗

2014-04-28 患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约1000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

2014-04-29 胸腹水常规生化示外观黄色浑浊，有凝块、总蛋白38.20g/L↓、白蛋白19.90g/L↓、葡萄糖5.74mmo1/L↑。患者长期口服华法林抗凝治疗，予以请心内科及心胸外科会诊，协助诊疗。治疗继续予以“前列地尔注射液”改善微循环、“注射用还原型谷胱甘肽”护肝、“呋塞米”利尿、“间苯三酚注射液”解痉等对症支持处理。

2014-04-30 心血管内科会诊意见回报：可适当扩管、利尿处理，监测血压、电解质，并请心胸外科会诊。会诊意见已告知患者家属，家属表示理解，会诊意见已执行。

2014-05-01 患者诉腹胀，小便量少。继续予以利尿消肿等对症处理，检查肾功能。患者上腹部压痛不适，今加用“泮托拉唑”制酸护胃，停用“前列地尔”，密切观察患者病情变化。

2014-05-02 为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

2014-05-03 患者诉腹胀大致同前，小便量少。腹膨隆，可见脐疝膨出，患者腹水未见明显减少，予以输白蛋白提升胶体渗透压，改善肾灌注，促进排尿；患者三系减少，予以“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生并同时护肝治疗，患者目前无上腹部不适，停用泮托拉唑钠，其余对症支持治疗同前。

2014-05-05 患者诉腹胀、下肢水肿较前明显好转，尿量较前多。查体：腹部膨隆较前好转，仍可见脐疝，双下肢无浮肿。心胸外科会诊记录：1.监测凝血功能；

2.调整INR2.0-2.5，华法令按1/4片加减，至多不超过2片（5mg）；2.定期复查心脏彩超；

3.注意患者心功能。已告知患者加1/4片华法令。继续予以“白蛋白”提高胶体渗透压、“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生、护肝等对症治疗，根据心胸外科会诊意见，嘱患者加1/4片华法令抗凝治疗，但患者诉身上已有一小出血点，遂不增加其华法令用量。

2014-05-06 患者诉尿频，尿少。彭安邦主任医师查看患者后分析病情并指示：患者有尿频，无尿急、尿痛、发热、肾区叩痛等尿路感染症状，但患者为肝硬化失代偿期，抵抗力差，予以加用“阿莫西林0.5g 口服 Tid”预防性抗感染治疗，其它治疗如前。

2014-05-07 患者诉四肢乏力，考虑系低钾所致乏力。解尿情况稍好转，无尿痛、发热。予以复查血常规、电解质、肝肾功能等，予以调整用药；加用“前列地尔10ug 静滴 Qd”保护肾功能。血红蛋白血红蛋白60.00g/L，提示中度贫血，有输血指征，今患者要求输血治疗，予以输去白细胞悬浮红细胞1.5U，于17：15顺利输完，无不良反应。

2014-05-08 患者诉头晕、口渴、睡眠状况较前好转，尿胀情况有所改善，尿量较前增多，次数减少，胃部不适。检查结果回报：肝功能、肾功能：尿酸606.00μmo1/L，偏高。电解质正常。患者输血后头晕、口渴等症状有所缓解，解尿情况亦有好转，提示输血、抗感染治疗有效，继续阿莫西林口服抗感染治疗。.白球比低于1，系肝硬化失代偿期改变，嘱其加强营养增强抵抗力；患者胃部不适，予以加用“埃索美拉唑肠溶片 20mg 口服 Qd”护胃。

2014-05-11 患者诉腹胀较前稍好转，尿量可，无尿频、尿痛。查体：颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前。彭安邦主任医师查看患者后分析：治疗上继续阿莫西林预防尿路感染，埃索美拉唑护胃等对症支持治疗，可择期行放腹水减压。今随彭安邦主任医师查房，患者诉腹胀加重，小便中可见肉眼血尿，无尿频、尿痛。查体：心肺未见明显异常，颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。彭安邦主任医师查看病人后指示：患者尿中可见血尿，嘱其减少华法令剂量，并停用前列地尔，避免大出血，患者腹胀明显，择日放腹水减轻症状，继续密切观察患者病情变化。

2014-05-13 为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。