脓毒症免疫功能障碍监测及评估的新进展

［ １ ２ ］
者的免疫状态就显得至关重要。
２ 脓毒症免疫状态的监测与评估
现在认为脓毒症后期免疫抑制产生的主要机制是单核 巨噬细胞的失活，树突状细胞、 Ｔ细胞及 Ｂ细胞的大量凋
８ ］ 亡及功能受损 ［ 。此外，免疫细胞表面共刺激分子表达的
异常也在脓毒症后期的免疫抑制中起到了非 常 重 要 的 作
２ ４ ］ Ｈ ｕ ｔ ｔ ｕ ｎ ｅ ｎ 等［ 发现死亡患者血浆中的 ｃ ｆ Ｄ Ｎ Ａ以 １ ５ ０～ ２ ０ ０
Ｐ Ｄ １是新近发现的抑制性共刺激因子，通过与其配体 Ｐ Ｄ Ｌ １及 Ｐ Ｄ Ｌ ２的结合抑制 Ｔ细胞的活化和增殖。研究发 现脓毒症休克患者 Ｔ细胞表面的 Ｐ Ｄ １以及单核细胞表面的 Ｐ Ｄ Ｌ １的表达与正常人相比明显升高，而且其表达的升高 与患者的淋巴细胞凋亡以及单核细胞的功能障碍密切相关， 体外阻断 Ｐ Ｄ Ｌ １能够恢复单核细胞的功能，抑制 Ｔ细胞的
５ ６ ］ 免疫功能，从而达到提高其生存率的目的 ［ 。
免疫功能抑制对患者的危害是致命的，但临床上缺乏 可靠的方法来评估患者的免疫功能，从而根据患者实际的 免疫状态选择相对应的免疫调理治疗，这也是以往大量免
７ ］ 疫干预措施失败的重要原因 ［ 。因此，如何客观地评估患
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ ０ ０ ３ １ 作者单位：２ ０ ０ ０ ２ ５上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院 重症医学科 （ 瞿洪平、尹建永） ，呼吸科 （ 刘嘉琳） 通信作者：瞿洪平，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｈ ｏ ｎ ｇ ｐ ｉ ｎ ｇ ｑ ｕ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ｃ ｏ ｍ ｃ ｎ
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ０月第 ２ ２卷第 １ ０期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ０
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·综述·
脓毒症患者免疫功能障碍监测与评估的新进展
尹建永 刘嘉琳 瞿洪平
１ 对脓毒症后期免疫抑制的再认识及免疫监测的 重要性
虽然早期复苏及器官支持治疗极大地改善了脓毒症的 早期预后，但是其总体病死率并没有明显下降。大量临床 研究证实，脓毒症后期机体常处于持续的免疫抑制状态， 主要表现血培养阳性率明显升高，特别是低毒力或者相对 无毒力的机会致病菌 （ 如白色念珠菌、巨细胞病毒等） 的 感染率明显上升
［ ３ ４ ］
其持续的低表达 （ 阳性率低于 ２ ０ ％～ ４ ０ ％） 也是脓毒性休
１ １ １ ２ ］ 克以及 Ｉ Ｃ Ｕ住院患者院内感染发生的独立危险因素 ［ 。 １ ２ ］ Ｌ ａ ｎ ｄ ｅ ｌ ｌ ｅ 等［ 发现采用脓毒性休克患者发病后第 ３～ ４天
，且这些病原菌往往高度耐药，使患者
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中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ０月第 ２ ２卷第 １ ０期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ０ 存在争议，但考虑到 Ｔ ｒ ｅ ｇ 在免疫负调节中的核心地位，且 患者 Ｔ ｒ ｅ ｇ 的升高常与体外淋巴细胞增殖能力的降低密切相 关，检测其比例仍有一定的意义。 ２ ２ ３ Ｉ ｍ ｍ ｕ Ｋ ｎ ｏ ｗ法 Ｉ ｍ ｍ ｕ Ｋ ｎ ｏ ｗ法是一种标准化的检测
１ ６ ］ １ ７ ］ 凋亡 ［ 。Ｇ ｕ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ 等［ 发现 Ｐ Ｄ １及其配体的表达水平与
血浆 Ｉ Ｌ １ ０的水平及患者的病死率、院内感染的发生率呈 正相关，这一切都提示 Ｐ Ｄ １ ／ Ｐ Ｄ Ｌ １的表达水平能够较好的 反映患者的免疫状态。 ２ ２ ２ Ｔ细胞 各 亚 型 比 例 长 久 以 来，辅 助 性 Ｔ细 胞 １ （ Ｔ ｈ １ ）向 Ｔ ｈ ２的偏移被认为是导致脓毒症患者后期免疫抑 制的重要原因。通过检测两者的比例能够在一定程度上反 映患者的免疫状态，但许多研究并没有得出相一致的结论。 近年来，研究发现调节性 Ｔ细胞 （ Ｔ ｒ ｅ ｇ ） 在脓毒症免疫负 调节中发挥着重要的作用。许多研究发现 Ｔ ｒ ｅ ｇ 在脓毒症患
１ ５ ］ 降［ 。 ［ １ ４ ］
Ａ Ｔ Ｐ含量来反映其活化程度。该方法检测快速准确而且结 果能够量化，已经被 Ｆ Ｄ Ａ批准并广泛用于器官移植受者免
［ ２ １ ］ 疫状态的监测。 Ｌ ａ ｗ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ 等首次采用 Ｉ ｍ ｍ ｕ Ｋ ｎ ｏ ｗ法监测
脓毒症患者的免疫功能，该 研 究 发 现 患 者 发 病 第 一 天 的
［ ２ ３ ］ （ Ｏ Ｒ ２ ２ ） 。测定患者第 ７天与第 １天 ｍ Ｄ Ｃ数目的比值能
较好的预测二次感染的发生 （ Ａ Ｕ Ｃ＝ ０ ７ ６ ２ ） 。此外， Ｎ Ｋ 细胞以及 γ Ｔ细胞数量的变化在评估患者免疫功能中也有 δ 报道，但是这些细胞在外周血中比例较低，检测较为困难。 ２ ４ 细胞凋亡的检测 通过检测促凋亡基因 Ｆ Ａ Ｓ 、Ｂ Ａ Ｘ等及 Ｂ ｃ ｌ ２等抗凋亡 基因的表达，能够反映淋巴细胞的凋亡程度及判断患者的 预后。最近的研究发现循环游离 Ｄ Ｎ Ａ（ ｃ ｆ Ｄ Ｎ Ａ ） 以及色氨 酸代谢相关产物能够客观反映淋巴细胞凋亡的程度，且检 测较为方便。 ２ ４ １ ｃ ｆ Ｄ Ｎ Ａ 近年来，许多研究发现 ｃ ｆ Ｄ Ｎ Ａ在严重感 染特别是脓毒症患者中也明显升高，且与预后高度相关。
ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ平均荧光强度 （ Ｍ Ｆ Ｉ ）为 ５ ４作为临界值，能够 较好地 评 估 患 者 ２ ８ｄ内 二 次 感 染 的 风 险 （ 曲线下面积 （ Ａ Ｕ Ｃ ） 值为 ０ ６ ５ ，敏感度为 ６ ８ ％，特异度为 ６ ２ ％） 。Ｍ Ｆ Ｉ 大于 ５ ４的患者与 Ｍ Ｆ Ｉ 低于 ５ ４的相比，感染的风险分别是 １ ４ ３ ％和 ３ ６ ２ ％，校正后的 Ｈ Ｒ值 （ ａ Ｈ Ｒ ）为 ２ ５ ２ 。采用 ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ阳性率 ３ ０ ％ 作为临界值也能够较好地预测感染 的风险 （ ａ Ｈ Ｒ＝ １ ８ ０ ） 。但关于 ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ的检测也存在着 许多问题。不同实验室使用的指标有所不同，包括单核细 胞Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ阳性率、平均荧光强度以及 ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ分子数 目，因此现在亟需对其测量进行标准化的规范。目前认为 ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ分子数目定量分析是一个比较好的监测手段。但 是由于脓毒症患者的免疫状态是动态变化的，而且患者间 的异质性极大，这提示我们要找出一个特定的临界值来评 估患者的免疫状态可能并不现实，动态监测其变化来评估 患者的免疫状态可能是比较好的选择。
＋ 细胞 免 疫 的 方 法，通 过 测 定 Ｐ Ｈ Ａ刺 激 后 的 Ｃ Ｄ ４ Ｔ细 胞
Ｃ Ｄ ８ ６属于 Ｂ ７家族，能够与 Ｔ细胞表面的 Ｃ Ｄ ２ ８结合， 提供 Ｔ细胞激活所需的第二信号，其表达的降低能在一定 程度反映单核细胞功能障碍。最初， Ｗｏ ｌ ｋ等
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发现，免
疫功能受损的非感染性 Ｓ Ｉ Ｒ Ｓ患者的单核细胞 Ｃ Ｄ ８ ６的表达 与Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ相平行，两者联合能够更好地预测院内感染的 发生率。最近一项研究发现手术后患者的单核细胞 Ｃ Ｄ ８ ６ 和Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ的表达水平都会降低，但发生脓毒症与未发生 脓毒症患者相比， Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ的表达水平并没有明 显 差 异， 而Ｃ Ｄ ８ ６在脓毒症患者中表达持续降低，研究者认为 Ｃ Ｄ ８ ６ 与Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ联合检测能够更好地反映机体的免疫状态 ２ ２ Ｔ细胞功能监测 以往，评估 Ｔ细胞的功能常用非特异性刺激物如植物 血凝素 （ Ｐ Ｈ Ａ ） 等体外激活淋巴细胞后，Ｈ ３ 胸腺嘧啶核苷 掺入法测定其增殖率，但这些方法耗时较长，不适合临床 应用。随着分子生物学技术的进步，已经有新的更简便的 手段反映 Ｔ细胞的功能。 ２ ２ １ Ｔ细胞表面分子 许多研究发现，脓毒症患者 Ｔ细 胞表面的细胞毒 Ｔ淋巴细胞相关抗原 ４ （ Ｃ Ｔ Ｌ Ａ ４ ） 及程序 死亡受体 １ （ Ｐ Ｄ １ ） 等抑制性共刺激因子表达明显升高， 这些因子的表达上升参与了免疫的负调节，而且其水平与 患者院内感染发生率及预后密切相关。 Ｃ Ｔ Ｌ Ａ ４表达于激活的 Ｔ细胞表面，参与诱导 Ｔ细胞无 能及凋亡。多项研究发现脓毒症患者， Ｔ细胞表面 Ｃ Ｔ Ｌ Ａ ４ 表达升高，特别是在调节性 Ｔ细胞 （ Ｔ ｒ ｅ ｇ ） 中的表达明显 升高，而且其表达升高常同时伴有 Ｃ Ｄ ３及 Ｃ Ｄ ２ ８表达的下
２ ２ ］ 症免疫抑制重要原因。 Ｒ ｉ ｃ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ 等［ 发现与正常人相比，
脓毒症患者髓样树突状细胞 （ ｍ Ｄ Ｃ ） 比例明显降低，而浆 样树突状细胞 （ ｐ Ｄ Ｃ ） 数量升高，且 ｍ Ｄ Ｃ ／ ｐ Ｄ Ｃ值与患者的 Ｓ Ｏ Ｆ Ａ评分呈较强的负相关。动态观察发现 存 活 者 ｍ Ｄ Ｃ ／ ｐ Ｄ Ｃ值随病情进展逐渐升高，而死亡患者无明显升高，提 示Ｄ Ｃ各亚型的比例可作为评价患者预后的指标。最近一 项研究也证实脓毒性休克患者外周血 Ｄ Ｃ数量明显降低， 而且 ｍ Ｄ Ｃ持续降低者 Ｉ Ｃ Ｕ获得性感染的发生率明显升高
遭受了 “ 二次打击” ，成为威胁患者复苏后生存的重要因 素。许多研究发现复苏成功后免疫功能同时恢复的脓毒症 患者预后较好，而免疫功能持续受损的患者往往预后不良。 最近的研究发现，对持续处于 “ 免疫麻痹” 的患者及早使 用免疫刺激剂如 Ｇ Ｍ Ｃ Ｓ Ｆ 、Ｉ Ｆ Ｎ γ等进行干预，可以恢复其
９ ］ 用［ 。目前，临床针对脓毒症免疫功能抑制发生、发展过
。因此，如何及时、准确地评价患者的免疫
程中所涉及到的细胞及分子，提出了一些监测方法和指标， 它们从不同的侧面反映了机体的免疫抑制状态，现将这些 监测方法逐一介绍如下。 ２ １ 单核细胞功能监测 用Ｌ Ｐ Ｓ 等细菌产物体外刺激单核细胞，通过测定 Ｔ Ｎ Ｆ Ｌ １ α和 Ｉ β等炎症因子的水平能够反映其功能状态。近年 的研究发现，通过测定单核细胞表面相关分子如 Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ 和Ｃ Ｄ ８ ６等能够比较准确地反映其功能，且操作更为简便。 Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ是经典的 Ｍ Ｈ Ｃ Ⅱ类分子，在单核细胞抗原提 呈过程中起着重要作用。单核细胞 Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ（ ｍ Ｈ Ｌ Ａ Ｄ Ｒ ） 的表达水平是评估脓毒症免疫状态最常用的生物标记物， 其持续 的 低 表 达 是 脓 毒 症 患 者 免 疫 抑 制 阶 段 的 主 要 特