老年谵妄的基础与临床研究

老年性谵妄的基础与临床
解冰川
典型病历：现病史


患者为82岁男性，主因不能入睡11天，胡言乱 语、四肢僵硬8天入院。患者11天前着急生气 后出现思虑过度，每晚彻夜难眠，无肢体活动 障碍、头晕、头痛、发热。8天前，患者出现 胡言乱语，说话不着边际，总用手指指点点， 不认家人，诉“自己是玉皇大帝”，上述症状 每日成波动性，以夜间为重，白天时患者尚可 保 持数小时清楚状态（回答问题切题，精神正常 ），每夜患者书写东西，诉为“天书”。
引发老年谵妄的素质因素
5 ）老年人因衰老导致药物代谢机能下 降或损害，结果老年人对药源性谵妄有高度易 感性。
二）躯体疾患因素
心血管疾患；各种感染；代谢性疾病； 脑血管病；酒精或药物中毒（利尿剂；镇静-安眠药；止痛药；抗组胺药；抗震颤麻痹药；
抗抑郁药；抗精神病药及洋地黄类药）
三 ）心理因素
在躯体因素所致脑损害基础上，使老年 人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性， 尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生，家庭破裂 等生活事件，更具致病性。
辅助检查


头MRI示双侧基底节区、右侧丘脑、半卵圆中 心及左侧放射冠多发小软化灶，双侧额顶深脑 白质多发缺血灶；脑萎缩；颅脑磁共振动脉成 像示脑动脉硬化。 24小时动态脑电图示全导散在慢波。 心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻 滞，左前分支阻滞，左房增大可能性。 生化指标：血糖8.15mmol/L,余未见异常。
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三、病因学
确切病因不明，但与下列因素密切相关 一）素质因素 二）躯体因素 三）心理因素 四）其他；药物因素、睡眠剥夺、感觉剥 夺等
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一）素质因素
老年人脑及特殊感觉器官衰老，面对躯体 、心理、社会紧张性应激容易出现认知功能解 体，若加上脑器质性损害则更易发生谵妄。
引发老年谵妄的素质因素
1 ）丘脑下部神经核的衰老（如大脑皮 质细胞损害、树突减少、前脑皮质、海马和兰 斑损害等）使老年人内环境保持稳定性的调节 能力降低并发生生理节律性改变。
现病史

数天来症状逐渐加重，且患者“清楚状 态”时间逐渐缩短，每晚书写的“天书 ”内容中文字性东西越来越少，符号性 东西越来越多。被家人送至当地医院住 院，查“头CT示双侧基底节区腔隙性脑 梗死、脑萎缩”，给予“长春西汀、奋 乃静”等药物治疗，患者病情无好转， 每日仍出现波动性精神症状，严重时大 喊大叫、烦躁，且出现四肢僵硬、抖动 ，进食少，不能下地行走，骶尾部皮肤 破溃
诊断
1、谵妄状态 2、锥体外系反应 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、骶尾部压疮

治疗经过

患者每日仍间断谵妄，尤以夜间为重，偶诉“自己是 皇上，要见爱妃”，患者烦躁时，间断给予咪达唑仑 、氟哌啶醇对症治疗，但患者每次用药后均有锥体外 系反应如不语、不能进食、四肢僵硬，间断给予异丙 嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第 10天，停奥氮平，换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症 状，患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少， 未再出现椎体外系反应，加量喹硫平片至200mg 1/晚 ，数天后，患者精神症状完全消失，可下地行走，复 查脑电图正常，简易智能量表26分，无痴呆表现。遂 出院。
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二）应激假说
Kral （1975 ）提出的：老年谵妄是一种 急性应激反应，这种反应是由血循环中皮质类 固醇水平的异常上升和 / 或丘脑下部对皮质类 固醇作用的易损性增加所介导的。有以下两种 证据：
二）应激假说（证据一）
1 ）老年痴呆在应激反应时，血浆中可的 松水平较正常老年人明显增高，且持续时间更
Fra Baidu bibliotek
素质因素总括
老年谵妄病例中，80-95%可找到器质性病 因素，其余5-20%的病因仍是难解之谜。
临床上常需鉴别的谵妄诱因
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10. 11.
感染 I-Infection) 退行性病变 W - Withdrawal 急性代谢紊乱 A – Acute metabolic 创伤 T - Trauma 中枢神经系统病理学改变 C – CNS pathology 缺氧 H - Hypoxia 营养缺乏 D – Deficiencies 内分泌疾病 E - Endocrinopathies 急性血管性病变 A – Acute vascular 毒素和药物 T – Toxins and drugs 重金属 H – Heavy metals
①记忆过程的识记、保持、再现和认知均可发生 损害； ②注意力广泛降低使瞬时记忆受损；
③近记忆损害比远记忆损害更常见；
④可有不同程度的逆行性或顺行性遗忘； ⑤如不共患痴呆，远记忆可保持完整。
二）注意和觉醒障碍
过去习惯于将谵妄与意识障碍或意识模糊 的概念相联系，并认为意识模糊是谵妄的基本 症状； Lipowski （1983）认为意识模糊这一概念
长，更易发生谵妄。因为可的松对中枢脑系统
的毒害作用引起谵妄。
二）应激假说（证据二）
2 ）老年人在应激时，肾上腺素及去甲肾 上腺素水平升高，且持续时间较青年人更长， 这些递质导致脑血流加速和氧的消耗增加，进
一步降低氧的张力，促使谵妄的发生。
三）信息输入障碍假说
1 ）完整的认知活动，需要一定的感觉兴奋水平，随着衰老 ，这一水平逐渐下降，使老年人对超负荷的感觉过于敏感，致使 认知解体。反之，有人对老年人进行感觉剥夺也能引起谵妄。ˇ 2）Cameron发现，夜间容易发生谵妄者，白天让呆在黑暗中 ，也可引发谵妄。是由于记忆损害时，患者只依靠连续不断的视 觉信息输入，黑暗中此种视觉信息输入消失，故可引起空间定向 障碍、焦虑和谵妄。
四 、发病机理
四种假说
1. 2. 3.
神经生化假说 应激假说 信息输入障碍假说
4.
睡眠--觉醒周期障碍假说
一）神经生化假说
1 ）谵妄发生的基础是脑代谢的普遍降低（认知 功能广泛损害，EEG弥漫性慢波活动） 2 ）凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少 的各种因素均可引起谵妄。（Blass认为脑氧化代谢的 损害引起神经递质，特别是乙酰胆碱的合成减少，致 使脑内相对缺乏是谵妄发生的主要机制） 3 ）震颤性谵妄患者的中枢性 NE 能活动增加，使 患者脑内神经递质乙酰胆碱和 NE 的平衡失调导致谵妄 。
引发或恶化老年谵妄的药物

具有抗胆碱能特征的制剂：
cogentin（苯甲托品 ）、安坦、benedryl（苯海拉明） 、三环类抗抑郁药 镇静安眠剂： 苯二氮卓类药、巴比妥类药、ambien（思诺思） 、
抗心律失常剂： 地高辛、普鲁卡因酰胺、利多卡因 麻醉止痛剂：


Percocet扑热息痛 , Darvocet, Oxycodone（羟考酮 ） 可 待因 其它： 锂盐、丙戊酸钠、卡马西平、5－羟色胺再摄取抑制剂
一）认知功能障碍
1）广泛的认知功能损害是谵妄的核心症状 2）认知功能损害主要包括知觉、思维和记 忆，其次是轻度的时间定向障碍，严重时有地 点定向障碍。 3）认知功能障碍的特点：
① ② ③ ④ 同一天中严重程度具有波动性； 期间有明显的间歇期； 夜间症状常常最严重； 自身识别能力一直存在。

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一）认知功能障碍（ 知觉障碍 ）
Andrew F. Angelino
老年性谵妄的易感因素
1. 2. 3.
4.
血管损伤(<20/70) 严重疾病(APACHE>16) 认知损害(MMSE>24) 日光(SUN)/铬(Cr)>18 低危 ：0因素 中危 ：1-2个因素 高危 ：3-4个因素
Inouye SK,etal JAMA 1996
不确切，应以注意和觉醒障碍取代之。
二）注意和觉醒障碍（注意障碍）
主要是对刺激的警觉（警戒）、准备、注 意的选择和指导均有障碍。表现为： ①对刺激选择性反应的能力降低； ②保持注意的能力降低； ③随意改变注意和指导精神活动过程的能 力降低; ④警觉（警戒）可异常提高或降低，选择 性、有目的性运用注意力的能力持续降低； ⑤以上异常，成为认知功能解体的基础。
二）注意和觉醒障碍（觉醒与睡眠-觉醒周期障碍）
觉醒周期障碍是谵妄的主要特征，表现为：
一 、老年性谵妄的概念
老年性谵妄是指由各种致病因素引起的 老年人器质性脑综合征。（Hood 1876）
二、发生率
一）急性内、外科住院普通患者的谵妄 发生率为10%--15%；
二）老年人谵妄的发生率比40岁人群高4
倍；
二、发生率
三） Chisholm 报导：老年住院患者某一时期内 30%--50%发生谵妄； 四） Bedford 报导： 5000 例 65 岁以上老人的发生 率为80%，65岁以上接受普外科手术后的发生率为 10%-15%； 五）北京安定医院任艳萍报导为：60岁以上老年 住院病人谵妄的发生率为3.45%；
一）是老年人相当常见的病理综合征和最常见的就诊原因之一。 二）几乎每种躯体疾患均可引起老年谵妄。
三）起病突然，病程较短（通常少于一个月）
四）主要临床表现：广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒 周期障碍、和精神运动行为障碍；附加症状。
五）病程短暂且呈波动性；
六）结局：诊疗及时多可恢复，否则死亡率高。
老年性谵妄的促发因素
1. 2. 3.
躯体约束
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营养不良（体重下降>5公斤） 医疗急救3次以上
4.
5.
膀胱导管使用
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任何医源性事件
低危：0因素 中危：1－2个因素 高危：3－4个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996
老年谵妄的促发类型



低风险类型： 所有促发因素危险组的发生率为0％者 中度风险类型： 1、低促发因素组的发生率为0％者 2、中等促发因素的发生率为3.2％者 3、高等促发因素的发生率为13.6％者 高风险类型： 1、低促发因素的发生率为1.4％者 2、中等促发因素的发生率为4.9％者 3、高等促发因素的发生率为26.3％者
引发老年谵妄的素质因素
2 ）衰老，特别是脑变性疾病使中枢乙酰 胆碱的合成减少，使正常记忆、学习、注意、 警觉状态和睡眠--觉醒周期受影响，致使谵妄 发生。
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引发老年谵妄的素质因素
3 ）老年人、特别是老年痴呆患者， 脑血流量和葡萄糖代谢均降低。
引发老年谵妄的素质因素
4 ）老年人衰老的脑组织对任何原因的低 氧血症都有高度易损性，导致谵妄发生。 北京安定医院任艳萍报导，老年谵妄患者 的血氧饱和度及氧分压明显低于正常，认为血 氧饱和度可作为老年谵妄患者的诊断及评估指 标。
特点：知觉的鉴别力和整合力均降低，不能清楚区别知觉和 意象、梦与幻觉； 常见症状：视物显大、显小症，变形症；各种形式的错觉和 幻觉，幻觉常以视、听幻觉混合存在；老年谵妄只有40%的患者出 现幻觉，且一半在夜间出现；可体验到立体的、运动的、鲜明逼 真的、自然大小的人或物体的意象；多数患者对幻觉有恐惧、愤 怒的表情，并企图或作出逃避行为反应。
既往史

“高血压”10年，“2型糖尿病”7年，“ 脑梗死”1年，未遗留后遗症。
体格检查

T36.4℃，P98次/分，R20次/分， BP160/120mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，骶尾部可见6×6cmII度压疮 。谵妄，回答问题不切题，喃喃自语，类似念 佛经，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反 射灵敏，鼻唇沟等深，伸舌居中，颈稍抵抗。 右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，双下肢肌力 检查不合作，四肢肌张力齿轮样高，可见双手 轻微震颤，四肢腱反射减弱，双侧Babinski征 阴性。

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四）睡眠-觉醒周期障碍假说
1）夜间发生的谵妄是因患者突然从梦期睡眠转到 觉醒状态，梦与觉醒交融在一起而引起谵妄。老年痴 呆者夜间的谵妄是由 1--REM （无肌肉松弛的眼快动睡 眠）引起的。
2）老年人特别是有脑器质性疾病时，常有睡眠-觉醒周期的破坏，这在谵妄的病因学中起重要作用。

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五、老年性谵妄的临床特征

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一）认知功能障碍（思维障碍）
思维结构解体、言语支离破碎，常见有：
①梦样意象体验；
②思维贫乏与不连贯；
③推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题 的能力，有计划的活动能力均困难或完全不能；
④常见有明显类偏执症状，40--50%的老年谵
妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺 激相关联的被害妄想。ˇ
一）认知功能障碍（记忆障碍）