脊髓损伤后神经源性膀胱处理流程
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脊髓损伤后神经源性 膀胱处理流程
郑州大学第一附属医院
何予工
神经源性膀胱临床基础
脊髓损伤后神经源性膀胱处理流 程
2
一、神经源性膀胱临床基础
3
由于神经因素导致的膀胱功能障碍
◦ 中枢和外周神经损伤
上运动神经元综合症 下运动神经损伤
表现
◦ 尿失禁 ◦ 尿潴留 ◦ 尿失禁+潴留
脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁 、、、、、
边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控
制全部自主神经系统。
维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力； 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律
和强度； 配合脑桥抑制逼尿肌收缩； 协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。
存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排 尿、储尿两相转换的开关机制。
传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。
控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过 程的不同作用，将其分为三个中枢：
− 骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼 尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。
− 骶髓阴部神经中枢：S2-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级 控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆 底肌等骨骼肌的收缩和舒张。
T11 - : L1,2 交感神经纤维：贮尿
S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
排尿中枢 释放抑制信号 在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮
层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用
额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该 中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢 进，常表现为尿失禁。
受体分布和密度变化
− β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
交感神经纤维
抑制副交感的效应
逼尿
M
肌 副交感神经
纤维
内括约肌
躯体神经 (阴部神经)
外括约肌
受脑桥排尿中枢的影响。 排尿周期可被理解为包含两个明显的时相：储
尿期、充盈期
骶髓排 尿中枢
位于S2～S4侧面的膀胱运动神 经元 位于前角Onuf 核的横纹肌运 动神经元
− 胸腰段交感神经中枢：T11-L1，2为脊髓的交感中枢，兴奋 时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。
储尿-交感兴奋，副交感抑制
交感神经来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹 下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布 到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平 滑肌与尿道内括约肌收缩，使以 β受体为主的逼尿肌松弛而抑制 排尿。
主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张
性。
T11-L2交感
S2-4副交感
阴部神经
受体分布
− α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑 肌收缩，膀胱出口压力增加
− β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 − 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超 敏），对神经递质的敏感性增高
自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟 排尿的能力减弱；
排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用， 逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿 肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经 的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；
储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为 逼尿肌亢进；
正常储尿时,此反射 通路张力性活化,突 然腹压增加时动态 活化,从而避免膀胱 在受到突然意想不 到压力时尿液流出
脑桥排尿中心
(-)
SYM T10-L2
骨盆神经 −收缩逼尿肌 −阻止排尿
+M3
-NO
(+)
PSYM
S2-S4 Onuf ’s
运动核 (-)
旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控 制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。
丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。 内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维
均经过此部。
传递通路
基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患
者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。
− M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。 − L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。
易受情绪影响
脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿
反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作 用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括 约肌松弛，使膀胱完全排空。
1. 以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液 2. 规律地排出尿液
◦ 储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经） 的控制下协调完成。
◦ 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排 空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
βM α
排尿-副交感兴奋，交感抑制
βM α
副交感节前纤维自脊髓S2~4节 段发出随盆神经至膀胱丛，与膀 胱壁的器官旁神经节或壁内神经 节交换神经元，发出节后纤维支 配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感 神经分泌乙酰胆碱与其结合，使 膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌 舒张而排尿。
Click Slide To End
Barringt来自百度文库n核位于脑桥背外侧（M区域）
− 发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元 − 也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿
时抑制Onuf 核的运动神经元
脑桥另一位点更靠近腹侧外侧（L 区）
− 直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆 底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导 排尿时盆底的随意收缩
连接这些核团的中间神经元
逼尿肌压力感受器 Aδ传入纤维
L1-L2脊髓 交感传出纤维
逼尿肌β3 受体
尿道平滑肌α1 受体
快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射
− 突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启 动，它激活横纹尿道括约肌
逼尿肌压力感受器
Aδ传入纤维 S2-S4脊髓Onuf核
阴部神经
尿道外括约肌上N2 受体
郑州大学第一附属医院
何予工
神经源性膀胱临床基础
脊髓损伤后神经源性膀胱处理流 程
2
一、神经源性膀胱临床基础
3
由于神经因素导致的膀胱功能障碍
◦ 中枢和外周神经损伤
上运动神经元综合症 下运动神经损伤
表现
◦ 尿失禁 ◦ 尿潴留 ◦ 尿失禁+潴留
脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁 、、、、、
边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控
制全部自主神经系统。
维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力； 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律
和强度； 配合脑桥抑制逼尿肌收缩； 协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。
存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排 尿、储尿两相转换的开关机制。
传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。
控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过 程的不同作用，将其分为三个中枢：
− 骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼 尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。
− 骶髓阴部神经中枢：S2-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级 控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆 底肌等骨骼肌的收缩和舒张。
T11 - : L1,2 交感神经纤维：贮尿
S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
排尿中枢 释放抑制信号 在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮
层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用
额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该 中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢 进，常表现为尿失禁。
受体分布和密度变化
− β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
交感神经纤维
抑制副交感的效应
逼尿
M
肌 副交感神经
纤维
内括约肌
躯体神经 (阴部神经)
外括约肌
受脑桥排尿中枢的影响。 排尿周期可被理解为包含两个明显的时相：储
尿期、充盈期
骶髓排 尿中枢
位于S2～S4侧面的膀胱运动神 经元 位于前角Onuf 核的横纹肌运 动神经元
− 胸腰段交感神经中枢：T11-L1，2为脊髓的交感中枢，兴奋 时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。
储尿-交感兴奋，副交感抑制
交感神经来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹 下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布 到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平 滑肌与尿道内括约肌收缩，使以 β受体为主的逼尿肌松弛而抑制 排尿。
主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张
性。
T11-L2交感
S2-4副交感
阴部神经
受体分布
− α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑 肌收缩，膀胱出口压力增加
− β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 − 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超 敏），对神经递质的敏感性增高
自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟 排尿的能力减弱；
排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用， 逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿 肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经 的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；
储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为 逼尿肌亢进；
正常储尿时,此反射 通路张力性活化,突 然腹压增加时动态 活化,从而避免膀胱 在受到突然意想不 到压力时尿液流出
脑桥排尿中心
(-)
SYM T10-L2
骨盆神经 −收缩逼尿肌 −阻止排尿
+M3
-NO
(+)
PSYM
S2-S4 Onuf ’s
运动核 (-)
旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控 制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。
丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。 内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维
均经过此部。
传递通路
基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患
者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。
− M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。 − L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。
易受情绪影响
脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿
反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作 用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括 约肌松弛，使膀胱完全排空。
1. 以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液 2. 规律地排出尿液
◦ 储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经） 的控制下协调完成。
◦ 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排 空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
βM α
排尿-副交感兴奋，交感抑制
βM α
副交感节前纤维自脊髓S2~4节 段发出随盆神经至膀胱丛，与膀 胱壁的器官旁神经节或壁内神经 节交换神经元，发出节后纤维支 配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感 神经分泌乙酰胆碱与其结合，使 膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌 舒张而排尿。
Click Slide To End
Barringt来自百度文库n核位于脑桥背外侧（M区域）
− 发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元 − 也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿
时抑制Onuf 核的运动神经元
脑桥另一位点更靠近腹侧外侧（L 区）
− 直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆 底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导 排尿时盆底的随意收缩
连接这些核团的中间神经元
逼尿肌压力感受器 Aδ传入纤维
L1-L2脊髓 交感传出纤维
逼尿肌β3 受体
尿道平滑肌α1 受体
快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射
− 突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启 动，它激活横纹尿道括约肌
逼尿肌压力感受器
Aδ传入纤维 S2-S4脊髓Onuf核
阴部神经
尿道外括约肌上N2 受体