医院获得性肺炎诊断和治疗指南
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(三)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
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03 Part Three CAP病原学诊断
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CAP的病原学诊断
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）
2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议
4/11/2024
病 死 率 德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的
病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） • 肺炎合并胸腔积液 • 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 • 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 • 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断
者
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CAP的病原学诊断
7 4/11/2024
HAP诊疗指南
HAP诊疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1、HAP的临床诊断依据：同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。
2、HAP的病原学诊断：与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点近日，中国成人医院发布了《性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》），该指南是根据我国临床实践经验和国际相关指南的基础上制定的，为临床医生在诊断和治疗性肺炎和呼吸机相关性肺炎提供参考依据。
下面将重点介绍该指南的一些要点。
1.定义与分类《指南》对性肺炎和呼吸机相关性肺炎做出了明确定义和分类。
性肺炎是指在接受机械通气的患者中，发生在48小时后的新发肺炎；呼吸机相关性肺炎是指机械通气患者在48小时后发生的肺炎，且排除了其他感染原因。
2.诊断标准《指南》提出了性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊断标准，并根据患者的临床表现、影像学和病原学等方面进行了详细说明。
同时，强调了诊断时要进行微生物学检测，包括呼吸道标本的采集和培养等。
3.预防与控制策略《指南》强调了预防与控制策略的重要性。
在机械通气中，严格的手卫生和患者定位、防尘措施、保持气道管清洁等措施都是必不可少的。
此外，应根据患者的情况合理选择抗生素进行预防和治疗。
4.抗生素治疗在抗生素的治疗上，《指南》建议应根据患者的临床表现和病原学结果合理选择。
对于危重病例，应及早给予靶向抗生素治疗，合理选择剂量和给药途径，并在病原学结果出来后调整治疗方案。
5.辅助治疗和支持性治疗对于性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者，正常的液体和能量摄入是非常重要的。
同时，还应注意呼吸机管理、气道管理和雾化吸入治疗等方面，以促进患者的康复和呼吸功能的恢复。
6.并发症防治性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者在治疗过程中容易发生一些并发症，如肺不张、气胸、气管插管相关性喉痉挛等。
《指南》对这些并发症的防治提出了相应的建议，以确保患者安全。
7.随访和康复患者的随访和康复是治疗的关键环节。
《指南》提醒医生应密切观察患者的临床症状、体征和影像学改变，并根据情况及时调整治疗方案。
同时，建议医生和患者充分沟通，对患者进行康复指导，促进患者早日康复。
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
002医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
２ Ｉ Ｐ的病原学诊断 Ｉ Ａ
与Ｃ Ｐ Ａ 的要求与步骤相同。必须特别强调： ①准 确的病原学诊断对 Ｈ Ｐ Ａ 处理的重要性甚过 Ｃ Ｐ Ａ ａ② ＨＰ Ａ 患者除呼吸道标本外常规做血培养 ２ ③呼吸 次； 道分泌物细菌培养尤需重视半定Ｉ培养。Ｈ Ｐ特别 ｔ Ａ 是机械通气患者的痰标本（ 包括下呼吸道标本） 病原学 检查存在的问题不是假阴性， 而是假阳性。培养结果 意义的判断需参考细菌浓度。此外， 呼吸道分泌物分 离到的表面葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革兰氏阳性 细菌、 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、 微球菌、 肠球菌、 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确， 一般可以 不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（ 真 菌、 卡氏肺抱子虫、 分支杆菌、 病毒） 的检查； ⑤为减少 上呼吸道菌群污染， 对有适应证病例才采用侵袭性下
钠
物不良 反应， 选用受限制。 ⑤系统性炎症反应被激发，
肺 伤 至 器 功 衰 损 甚 多 官 能 揭。
５２ 处理 ①确立可靠病原学诊断， ． 参考药敏或血
药浓度等相关测定， 慎重和周密地制定或调整治疗方 案。②消除污染源， 严格防止交叉感染。③防止其他 可能引发或加重肺损伤的因素。
４２７ 厌暇苗 ．．
首 青霉素联合甲 选： 硝９、 克林霉素币内酞胺类／ ｐ 酞胺酶抑制剂。替代 替硝哩． 内 氨节西林、 阿莫西
林、 头抱西丁。 ４２８ 真有 ．． 首选： 新型隐球菌）酵母样菌（ 酵母菌（ 、 念珠菌属） 和组织胞浆菌大多对氟康哇敏感， 可作为首选用药； 曲 霉菌可首选伊曲康哩。两性霉素 Ｂ 抗菌谱最广， 活性
３ Ａ 病悄严三程度的评价 Ｈ Ｐ
３１ 危险因素 ．
３１１ 宿主 ．．
等。
老年人、 慢性肺部疾病或其他基础疾
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南随着新冠病毒的全球传播，性肺炎已成为全球关注的焦点和挑战。
为了更好地应对和治疗性肺炎，各医院都应获得相应的诊断和治疗指南。
一、性肺炎的诊断性肺炎的诊断应综合临床表现、流行病学史、实验室检查和影像学检查等多个因素。
临床表现是性肺炎诊断的主要依据之一、常见的临床症状包括发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等，严重患者可能出现胸闷、气促、紫绀等症状。
流行病学史也是诊断性肺炎的重要因素。
患者是否有接触过确诊患者、疫情暴发地区的居住史等信息都有助于判断患者是否患有性肺炎。
实验室检查可以辅助性肺炎的诊断，包括血常规、C-反应蛋白、肺炎支原体和冠状病毒的核酸检测等。
影像学检查如胸部X线和CT扫描可以帮助评估肺部炎症的程度和分布情况，有助于诊断性肺炎。
二、性肺炎的治疗性肺炎的治疗主要包括对症治疗、抗病毒治疗和支持治疗。
对症治疗是缓解患者症状和改善临床状况的重要措施。
对症治疗包括退热、止咳、清痰、补液等措施。
抗病毒治疗是性肺炎的关键治疗手段之一、目前，抗病毒治疗中常用药物包括瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等。
这些药物可以干扰病毒的复制和传播，减轻患者的症状和疾病的进展。
支持治疗是性肺炎治疗的基础。
支持治疗包括氧疗、卧床休息、营养支持等，以帮助患者恢复体力，增强免疫力。
除了药物治疗外，患者还需要密切观察和监测。
医院可以通过定期进行临床观察和实验室检查，评估患者的病情和病情的进展，及时调整治疗措施。
在治疗性肺炎的过程中，医院应设立专门的隔离病房，提供严密的防护措施，确保病毒不会传播给医护人员和其他患者。
总结而言，医院获得性肺炎诊断和治疗指南非常重要。
准确的诊断和合理的治疗可以帮助患者恢复健康，减少病情的进展和并发症的发生，同时也有助于控制疾病的传播和流行。
因此，每个医院都应根据国家相关指南和规定，制定适合本地区的性肺炎诊断和治疗指南，提高对性肺炎的防控水平。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
医院获得性肺炎IDSA指南-(1)
医院获得性肺炎IDSA指南-(1)医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎是指在住院期间发生的肺炎。
这是一种严重疾病，有很高的死亡率，特别是对于有基础疾病的患者。
因此，怎样诊断和治疗医院获得性肺炎就成为了临床医生关注的热点。
IDSA提出了以下指南，以指导临床医生诊治医院获得性肺炎。
1.医院获得性肺炎的定义医院获得性肺炎是指在住院48小时后出现的肺炎，并且发病地点可以是医院、长期护理机构、老年人护理中心等。
此外，还需要排除社区获得性肺炎和其他非感染性肺炎。
2.筛查病原体在诊断医院获得性肺炎时，需要了解患者的病史、症状、体征、实验室检查等信息，能够快速筛查出可能的病原体。
同时，IDSA指南还建议利用支气管肺泡灌洗、纤维支气管镜检查等技术来获取呼吸道样本。
3.治疗方案治疗医院获得性肺炎需要个体化方案，应根据患者的病情、年龄、病原体等综合因素确定。
一般情况下，要考虑早期积极治疗，并在治疗过程中根据患者的实验室检查结果和临床症状动态调整治疗方案。
4.抗生素治疗IDSA指南中提到，根据病情严重程度和感染风险等综合因素，可以选择静脉或口服抗生素治疗。
此外，应根据药敏试验结果和临床经验选择或调整抗生素的种类和用药方案。
同时，治疗期间还需要密切关注患者的变化情况，特别是呼吸系统的状况。
5.生物标记物及其他检查对于患有医院获得性肺炎的患者，监测生物标记物可以准确评估患者的炎症程度和肺炎的病情。
此外，还可以通过心电图、胸部X线等检查进一步确定病情和指导临床治疗。
综上所述，治疗医院获得性肺炎需要综合考虑患者的病情、病原体情况、内外环境等综合因素，制定个性化治疗方案。
IDSA提供了一些指南来帮助医生准确诊断和治疗医院获得性肺炎，可以有效降低病死率，提高治疗效果。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
一
步 检 查 和 确 ， 行 相 应 的 处 理 。 进
（９ ８年 ５月 ， 海 ） １９ 上
学 诊 断 并 调 整 治 疗 方 案 。 ③ 出 现 并 发 ＠非感 染 疾 病误诊 为肺 炎。应 认真
医院获 得 性肺炎 诊 断和治 疗 指 南 （ 草案 ）
2024医院获得性肺炎指南解读
2024医院获得性肺炎指南解读2024年医院获得性肺炎指南是指由国际医学会议联合会（ICM）和美国胸科学会（ATS）发布的一份指南，旨在针对医院内获得的肺炎进行诊断和治疗的指导。
该指南将医院获得性肺炎定义为患者住院48小时后发生的感染，且患者在入院时未患此肺炎。
医院获得性肺炎是指患者在住院期间因医院环境或医疗操作等原因导致的肺炎。
这类肺炎通常由多种细菌引起，因此指南中强调了对于不同患者群体的针对性治疗。
指南首先强调了对于患者的早期诊断和评估的重要性。
对于急性肺炎的早期识别应该包括对患者症状的了解以及相关的医学检查，如X-ray扫描，血液培养和痰涂片检查等。
早期诊断不仅可以帮助医生判断患者是否需要住院治疗，还可以指导合理的治疗方案选择。
指南中还提供了针对不同患者群体的治疗建议。
对于在社区中治疗的一般患者，指南建议使用通常的抗生素治疗方案，如青霉素类或阿奇霉素。
对于患者的住院时间较长或伴有其他疾病的情况，指南建议根据病原菌的情况进行针对性治疗，并使用广谱抗生素。
此外，对于危重患者或已经接受过抗生素治疗的患者，指南还提供了特殊的治疗建议，包括对于耐药菌株的治疗。
对于已经确诊患有医院获得性肺炎的患者，指南还提供了一些建议来监测和评估治疗的效果。
这些建议包括对患者生命体征的监测以及痰液和血液培养的进行。
此外，还需密切关注患者的病情，如发热，呼吸困难等，及时调整治疗方案。
指南中还详细介绍了可能的并发症和感染预防的建议。
对于患者和医护人员来说，手卫生和个人防护措施是最基本的感染预防措施。
此外，指南还建议在必要时对患者进行疫苗接种，以预防其他疾病的发生，如流感。
总之，2024年医院获得性肺炎指南为医生提供了针对医院内获得的肺炎的明确诊断和治疗的建议，并提供了对患者进行监测和评估的方法。
这将有助于提高患者的治疗效果，并减少并发症的发生。
然而，临床实践也应考虑到患者的具体情况和医疗资源等因素，综合判断和灵活调整治疗方案。
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
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临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
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病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。
【临床表现】1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。
重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
医院获得性肺炎诊疗指南
医院获得性肺炎诊疗指南【临床表现】（一）急性起病为主，久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。
（二）肺炎的表现不典型，咳嗽咳痰为基本症状。
（三）全身症状及肺外症状：发热最常见。
重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。
【辅助检查】（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。
（二）痰、胸水、血液检查①痰涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例＜1：2．5为合格痰标本，②痰定量培养：病原菌浓度≥10C／ml（特殊菌除外）。
③胸水、血液，肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。
（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。
【诊断要点】（一）新出现或进展性肺部浸润性病变。
（二）发热大于等于38℃。
（三）近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛。
（四）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。
（五）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。
诊断标准：1+2-5中任何1条。
【治疗原则】（一）及时开始经验性抗菌治疗。
（二）区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。
（三）尽早将经验性治疗转为针对性治疗。
（四）结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。
（五）必须考虑患者免疫状态。
（六）按照抗菌药物的药动学/药效学原则选择药物及给药方案。
（七）按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt
经验性抗菌治疗推荐
HAP
VAP
P( 非
VA
P) 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗
VA
P 患 者 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 建
八 预
和原则，加强员工感染控制的意识教
防
育，提高手卫生的依从性，保障医疗
器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实
目标性监测，合理应用抗菌药物等
1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定 植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己
定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益 生菌等。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
定义
HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期，而于人院48 h后新发生的肺炎
一
VAP
定
指气管插管或气 管切开患者接受
义
机械通气48 h后
发生的肺炎。
包括 ：机械通气撤 机、拔管后48 h内
1宿主
继续监测
感染标志 物水平
评估第三 步处理结 果，确定 后续方案
HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官
功染能是支最持主治要疗的、治非疗抗方菌式药，物包治括疗经等验综性合抗治感疗染措治施疗，和其病中原抗(目七感标)
治疗。
治
疗
1
经
(1)抗感染治疗时机的选择：在确立
验
HAP／VAP临床诊断并安排病原学检 查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎指南(2018)
否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而
调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与
体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）；（4）临床病情无改
善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和
非感染性病因的检查。
<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床 表现相符。 2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关 证据。 3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清 特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病 学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
常见病原菌的耐药性
诊断与鉴别诊断
HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进 展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的 “金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性 越高。
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上 下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:（1）发热，体温> 38°C；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 >10x10^9/L 或 <4x10^9/L。
病原学诊断
1.其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流 感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺: 如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染 病灶及针对性进行病原学检查。
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前言
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP有显著不同。 本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
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HAP的抗菌治疗
④铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β 内酰 胺类(如哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美 洛西林、头孢他啶、头孢派酮/ 舒巴坦纳等) 及氟喹诺 酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。 ⑤不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星 或头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠。 ⑥军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左 氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素 联合利福平、氧氟沙星。 ⑦厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素,β 内酰胺 类/β 内酰胺酶抑制剂。替代：甲硝唑、氨苄西林、阿莫 西林、头孢西丁。
① 患者取半坐位以减少吸入危险性。 ② 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭 菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减 少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。 ③ 尽可能缩短入工气道留置和机械通气时间。 减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少 使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代 之。 ④ 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有待进一步研究，目前不提倡使用。避免 呼吸道局部应用抗生素。
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HAP的抗菌治疗
⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑( 芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠 菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
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HAP 的临床诊断依据
（1-4）+5可确诊，但应注意排除肺不张、心 力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损 伤、肺栓塞和ARDS 等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查 可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20 % 患者X线检查完全正常。 正确取样的痰培养、血培养结果对HAP的诊断、 治疗有重要意义。
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HAP 病情严重程度的评价
1、危险因素
①宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受 损、昏迷、近期呼吸道感染等患者。 ②医源性:长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经 鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 ③危险因素与病原学分布的相关性: 金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾 衰竭。 铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、 支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。 军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、 可见的吸入。
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HAP的抗菌治疗
1、经验性治疗 ①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
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HAP抗菌治疗评价和处理
HAP 抗菌治疗无效常见原因:
①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明 或评估错误。 ②病原体清除困难:耐药、呼吸道药物浓度不足( 药物或解剖因素) 、感染的肺外扩散、呼吸机有 关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。③ 二重感染或肺外扩散。 ④因药物不良反应, 用药受限。 ⑤系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功 能衰竭。
LOGOBiblioteka HAP 病情严重程度的评价
2、病情严重性评价
轻、中症:一般状态较好，早发性发病(入院≤5 天、机械通气≤4天) ，无高危因素，生命体征 稳定，器官功能无明显异常。 重症:晚发性发病(入院>5天、机械通气> 4天) 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规 定标准，亦视为重症。
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HAP 的临床诊断依据
同CAP：
1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和(或) 湿性啰音。 4、WBC >10×109/L 或<4×109/L，伴 或不伴核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
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HAP的抗菌治疗
3、疗程
应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程 度、基础疾病及临床治疗反应等。 以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌10～14 天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假 单胞菌21～28 天，金黄色葡萄球菌21～28天， 其中MRSA可适当延长疗程。军团菌、支原体及衣 原体14～21天。
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HAP的抗菌治疗
2、抗病原微生物治疗
①金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选：苯唑西林或氯唑西林单 用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋 辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。MRSA 首选：(去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星； 替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。 ②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌 属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药 敏试验可以单用) 。替代:氟咦诺酮类、氨曲南、亚胺培 南、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂。 ③流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯 类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代:β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
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医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
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前言
医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia
HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。 国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家 居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中 接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。 我国HAP发病率1.3%～3.4%,是第一位的医院内感染( 占29.5%)。
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HAP抗菌治疗评价和处理
处理:
①确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等 相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。 ②消除污染源，防止交叉感染。 ③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
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HAP 的预防
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HAP的抗菌治疗
②重症HAP :常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、 肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列 药物之一: 抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、 头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦) ； 碳青霉烯类(如亚胺培南) ；必要时联合万古霉 素(针对MRSA) ；当估计真菌感染可能性大时 应选用有效抗真菌药物。