腹膜透析和血液透析
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(五) 腹膜透析
腹膜透析原理 定义：PD 是指灌入腹腔内的透析液与腹膜毛细血管内的血液之间水和溶质的交换过 程
腹膜透析基本过程 腹膜透析适应证 腹膜透析禁忌症
腹部病变： • 严重感染性肠道疾患 • 腹壁皮肤广泛感染，无法置管 • 大手术三日内，腹部留置引流管 • 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小 • 晚期妊娠 • 多发腹膜粘连、纤维化 • 腹腔血管疾病 • 未修补疝
重贫血。
(三) 肾脏替代治疗概述
急慢性肾衰患者的肾脏功能下降严重，仅仅依靠药物治疗不足以缓解肾功能下降带来的 损伤，需要进行肾脏替代治疗。
常用的肾脏的替代治疗包括透析和肾移植，而透析分为血液透析和腹膜透析两大类型。
(四) 血液透析
一、血液透析原理： 透析是利用人工肾——透析膜和透析机，清除肾衰竭时体内过多的水、毒素，纠正
• 中心静脉插管 (Central vein catheters)（临时，永久性）
• 置入中心静脉导管后可以立即使用，可作为急诊血液透析时的临 时性血管 通路。有时流量达不到要求，使用时间短。
• 2. 透析时间：首次透析 2 小时
维持透析 3 次/周，4~5 小时/次 3. 血流量： 首次 100~150ml/min
3． 透析方式比较
腹膜透析和血液透析
(一) 肾脏的功能
一、 肾脏结构 肾脏位于人体中下腹部，左右各一，长约 11-12cm。
二、 肾脏功能 肾脏的主要功能可以概括为“排除毒素，调节体内电解质平衡”，具体分析：
1. 泌尿功能 a) 排除机体大部分代谢终产物及进入体内的异物 。 b) 重吸收电解质（Na+、K+、Clˉ、HCO3ˉ）及营养物 。
2. 维持酸碱平衡 a) 调节细胞外液的量和渗透压。 b) 维持机体的酸碱平衡 。
3. 内分泌功能 a) 肾素：调节血管舒缩，调节身体内的水盐平衡。 b) EPO：刺激骨髓生成红细胞。 c) 1-25-双羟 VD3 ：促进肠道对钙的吸收。
(二) 透析的时机
当肾脏的功能不足以排除毒素时，体内的毒素积累会随血液循环到身体重要脏器，比如 脑组织、肝脏等，带来不可恢复的损伤。因此肾功能不全的患者要密切监视肾功能，及时有 效的进行透析治疗，从而延缓疾病进展，改善生活质量。
电解质紊乱和酸碱失衡。透析膜是半透膜，允许水和小分子物质如肌酐、尿素等通过。 大分子物质如蛋白质则不能通过。利用透析膜将血液和透析液分开，通过扩散和对流从 血液中清除水和毒素，从透析液中补充缺乏的物质如碱性离子和钙离子。但是透析不能 代替肾脏的分泌功能和肾小管的功能。
二、 血液透析过程 1. 首先建立血液通路
5．无明显高分解代谢，但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上； 6．酸中毒:二氧化碳结合力 ≤13mmol/L，pH<7.25 7. 少尿 2 天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马 律、中心静脉压升高；尿毒症症状:持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血 K≥6.0mmol/L。 二、 慢性肾衰 1. 血肌酐清除率<10ml/min/1.73m2（糖尿病肾病<15ml/min/1.73m2） 2. SCr> 8mg/dl (707.2μmol/L )（糖尿病肾病>6mg/dl） 3. BUN> 80mg/dl (28.6mmol/L) 4. 严重高钾血症（钾>6.5mmol/L） 5. 出现尿毒症中枢神经系统症状者 6. 难以控制的充血性心衰、尿毒症性心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及严
动静脉内瘘 (Arteriovenous fistula) • 首选方法，使用寿命长，流量较满意，至少需 1 个月才能使用（病情危重时 可提前使用），最好在 4 个月后使用。
人造血管 (Polytetrafluoroethylene vein graft) • 无法建立动静脉内瘘时，人造血管是永久性血管通路的最佳选择。人造血 管至少需 2 周才能使用（病情危重时可提前使用） ，最好在 6 周后使用。
临床上，针对急性肾衰和慢性肾衰的病人，通过不同的指标判断透析的时机。 一、急性肾衰：凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗
1．急性肺水肿； 2．高钾血症（K≥6.5mmol/L）； 3．BUN ≥21.4mmol/L 或 SCr≥442μmol/L;
4．高分解代谢状态:SCr 每日上升≥176.8μmol/L 或 BUN 升高≥8.9mmol/L，血 K 上升≥1mmol/L；
维持 200~300ml/min 4. 透析液流量：500ml/min 5. 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量
低分子肝素 无肝素透析 三、 常规血液透析评价 急性并发症： 低血压、高血压 痉挛 心律失常 出血 低氧血症 失衡综合征 远期并发症：
动脉粥样硬化、蛋白分解代谢增加、营养不良（MIA 综合征） β2 微球蛋白相关性淀粉样变 心血管病变
腹腔和胸腔有交通 严重高分解代谢 严重营养不良 严重高脂血症 高度腹水 精神病患者及不合作者`
腹膜透析评价 优势
• 设备简单，短期可训练患者自行透析 • 不需用抗凝剂、无需血管通路及穿刺 • 体液变动小、内环境稳定、透析失衡罕见、心血管负荷小 • 中分子物质清除好，血压控制稳定
不足
• 对小分子物质清除较差 • 长期透析，腹膜清除率渐降低 • 含糖透析液的并发症（高胰岛素血症、高脂血症、肥胖〕 • 腹膜炎严重影响 PD 效果
百度文库(六) 不同透析方式比较
1. 首选血透人群 常规治疗 体表面积过大
2． 首选腹膜透析人群 合并心血管疾病者 合并 DM 血管条件不好，无法建立血管通路 老年患者 儿科患者 无法耐受或无条件进行 HD 的 ARF、CRF 者
腹膜透析原理 定义：PD 是指灌入腹腔内的透析液与腹膜毛细血管内的血液之间水和溶质的交换过 程
腹膜透析基本过程 腹膜透析适应证 腹膜透析禁忌症
腹部病变： • 严重感染性肠道疾患 • 腹壁皮肤广泛感染，无法置管 • 大手术三日内，腹部留置引流管 • 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小 • 晚期妊娠 • 多发腹膜粘连、纤维化 • 腹腔血管疾病 • 未修补疝
重贫血。
(三) 肾脏替代治疗概述
急慢性肾衰患者的肾脏功能下降严重，仅仅依靠药物治疗不足以缓解肾功能下降带来的 损伤，需要进行肾脏替代治疗。
常用的肾脏的替代治疗包括透析和肾移植，而透析分为血液透析和腹膜透析两大类型。
(四) 血液透析
一、血液透析原理： 透析是利用人工肾——透析膜和透析机，清除肾衰竭时体内过多的水、毒素，纠正
• 中心静脉插管 (Central vein catheters)（临时，永久性）
• 置入中心静脉导管后可以立即使用，可作为急诊血液透析时的临 时性血管 通路。有时流量达不到要求，使用时间短。
• 2. 透析时间：首次透析 2 小时
维持透析 3 次/周，4~5 小时/次 3. 血流量： 首次 100~150ml/min
3． 透析方式比较
腹膜透析和血液透析
(一) 肾脏的功能
一、 肾脏结构 肾脏位于人体中下腹部，左右各一，长约 11-12cm。
二、 肾脏功能 肾脏的主要功能可以概括为“排除毒素，调节体内电解质平衡”，具体分析：
1. 泌尿功能 a) 排除机体大部分代谢终产物及进入体内的异物 。 b) 重吸收电解质（Na+、K+、Clˉ、HCO3ˉ）及营养物 。
2. 维持酸碱平衡 a) 调节细胞外液的量和渗透压。 b) 维持机体的酸碱平衡 。
3. 内分泌功能 a) 肾素：调节血管舒缩，调节身体内的水盐平衡。 b) EPO：刺激骨髓生成红细胞。 c) 1-25-双羟 VD3 ：促进肠道对钙的吸收。
(二) 透析的时机
当肾脏的功能不足以排除毒素时，体内的毒素积累会随血液循环到身体重要脏器，比如 脑组织、肝脏等，带来不可恢复的损伤。因此肾功能不全的患者要密切监视肾功能，及时有 效的进行透析治疗，从而延缓疾病进展，改善生活质量。
电解质紊乱和酸碱失衡。透析膜是半透膜，允许水和小分子物质如肌酐、尿素等通过。 大分子物质如蛋白质则不能通过。利用透析膜将血液和透析液分开，通过扩散和对流从 血液中清除水和毒素，从透析液中补充缺乏的物质如碱性离子和钙离子。但是透析不能 代替肾脏的分泌功能和肾小管的功能。
二、 血液透析过程 1. 首先建立血液通路
5．无明显高分解代谢，但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上； 6．酸中毒:二氧化碳结合力 ≤13mmol/L，pH<7.25 7. 少尿 2 天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马 律、中心静脉压升高；尿毒症症状:持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血 K≥6.0mmol/L。 二、 慢性肾衰 1. 血肌酐清除率<10ml/min/1.73m2（糖尿病肾病<15ml/min/1.73m2） 2. SCr> 8mg/dl (707.2μmol/L )（糖尿病肾病>6mg/dl） 3. BUN> 80mg/dl (28.6mmol/L) 4. 严重高钾血症（钾>6.5mmol/L） 5. 出现尿毒症中枢神经系统症状者 6. 难以控制的充血性心衰、尿毒症性心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及严
动静脉内瘘 (Arteriovenous fistula) • 首选方法，使用寿命长，流量较满意，至少需 1 个月才能使用（病情危重时 可提前使用），最好在 4 个月后使用。
人造血管 (Polytetrafluoroethylene vein graft) • 无法建立动静脉内瘘时，人造血管是永久性血管通路的最佳选择。人造血 管至少需 2 周才能使用（病情危重时可提前使用） ，最好在 6 周后使用。
临床上，针对急性肾衰和慢性肾衰的病人，通过不同的指标判断透析的时机。 一、急性肾衰：凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗
1．急性肺水肿； 2．高钾血症（K≥6.5mmol/L）； 3．BUN ≥21.4mmol/L 或 SCr≥442μmol/L;
4．高分解代谢状态:SCr 每日上升≥176.8μmol/L 或 BUN 升高≥8.9mmol/L，血 K 上升≥1mmol/L；
维持 200~300ml/min 4. 透析液流量：500ml/min 5. 抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量
低分子肝素 无肝素透析 三、 常规血液透析评价 急性并发症： 低血压、高血压 痉挛 心律失常 出血 低氧血症 失衡综合征 远期并发症：
动脉粥样硬化、蛋白分解代谢增加、营养不良（MIA 综合征） β2 微球蛋白相关性淀粉样变 心血管病变
腹腔和胸腔有交通 严重高分解代谢 严重营养不良 严重高脂血症 高度腹水 精神病患者及不合作者`
腹膜透析评价 优势
• 设备简单，短期可训练患者自行透析 • 不需用抗凝剂、无需血管通路及穿刺 • 体液变动小、内环境稳定、透析失衡罕见、心血管负荷小 • 中分子物质清除好，血压控制稳定
不足
• 对小分子物质清除较差 • 长期透析，腹膜清除率渐降低 • 含糖透析液的并发症（高胰岛素血症、高脂血症、肥胖〕 • 腹膜炎严重影响 PD 效果
百度文库(六) 不同透析方式比较
1. 首选血透人群 常规治疗 体表面积过大
2． 首选腹膜透析人群 合并心血管疾病者 合并 DM 血管条件不好，无法建立血管通路 老年患者 儿科患者 无法耐受或无条件进行 HD 的 ARF、CRF 者