自愿放弃医疗保险声明

声 明

本人 ，郑重做出以下声明：

莱芜市居民基本医疗保险政策已由辅导员、班主任认真宣讲，我已收到学校发给的《莱芜市居民基本医疗保险宣传材料》并全文阅读。 经慎重考虑，本人与家长决定不参加莱芜职业技术学院统一组织的2015年度莱芜市居民基本医疗保险保费收缴活动，参保相关事宜由本人及家长自行处理。

如我在本统筹年度（2014年9月1日至2015年12月31日）期间发生门诊看病、住院、意外伤害等情况，我自己负担全部费用，与学校无关。

特此声明！

基本信息：

学号： 学制： 三年 / 五年

专业及班级： 系 专业 班 详细家庭住址： 省 市 县区 家庭电话： - 父母亲手机： 身份证号：（逐位填入下方方框内） 个人手机：

学生签字：

（在签名上摁手印）

签字日期： 年 月 日

见证人1.所在班级的班长签字： 见证人2.班主任签字：

系公章